Khái niệm và định nghĩa về ghép gan
Ghép gan (tiếng Anh: Liver Transplantation) là kỹ thuật phẫu thuật ngoại khoa phức tạp nhằm thay thế toàn bộ hoặc một phần lá gan bị suy giảm chức năng giai đoạn cuối, hoại tử cấp hoặc có khối u ác tính bằng một mảnh ghép gan lành mạnh từ người hiến tạng (người hiến chết não hoặc người hiến sống). Đây là phương pháp điều trị triệt để duy nhất giúp cứu sống những bệnh nhân mắc bệnh gan giai đoạn cuối không còn khả năng hồi phục bằng điều trị nội khoa.
Kể từ ca ghép gan thành công đầu tiên trên thế giới do Thomas Starzl thực hiện vào năm 1967, kỹ thuật ghép gan đã có những bước tiến vượt bậc về ngoại khoa mạch máu, bảo quản tạng, gây mê hồi sức và phác đồ thuốc ức chế miễn dịch, đưa tỷ lệ sống sót sau 1 năm và 5 năm của bệnh nhân lên trên 85 % và 70 % tại các trung tâm ghép tạng hàng đầu.
Chỉ định lâm sàng và các hệ thống phân loại ưu tiên
Ghép gan được chỉ định cho các nhóm bệnh lý gan tiến triển chính sau:
- Xơ gan giai đoạn cuối mất bù: Do viêm gan virus B, C, bệnh gan do rượu, viêm gan tự miễn, hoặc xơ gan ứ mật nguyên phát (PBC/PSC) với các biến chứng đe dọa tính mạng như xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, cổ trướng kháng trị, bệnh não gan tái phát và hội chứng gan thận.
- Suy gan cấp tính (Acute Liver Failure): Tổn thương hoại tử tế bào gan ồ ạt xảy ra trong vài ngày đến vài tuần do ngộ độc paracetamol, viêm gan virus cấp hoặc viêm gan nhiễm độc, đáp ứng tiêu chuẩn King's College Criteria.
- Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC): Khối u gan nguyên phát trên nền xơ gan đáp ứng Tiêu chuẩn Milan (Milan Criteria theo Mazzaferro và cộng sự, 1996): 1 khối u đơn độc có đường kính không quá 5 cm, hoặc tối đa 3 khối u với đường kính mỗi khối không quá 3 cm, không có xâm lấn mạch máu lớn và chưa di căn ngoài gan.
- Bệnh chuyển hóa bẩm sinh: Bệnh Wilson (rối loạn chuyển hóa đồng), bệnh ứ đọng sắt (hemochromatosis), thiếu hụt alpha-1 antitrypsin và bệnh tăng oxalat niệu nguyên phát.
Hệ thống điểm số MELD và MELD-Na
Để đảm bảo tính công bằng và khách quan trong việc phân bổ tạng ghép từ người chết não, hệ thống tính điểm MELD (Model for End-Stage Liver Disease theo Kamath và cộng sự, 2007) được áp dụng toàn cầu dựa trên ba chỉ số cận lâm sàng khách quan: Bilirubin huyết thanh, Creatinine huyết thanh và Tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (INR). Điểm MELD càng cao thì nguy cơ tử vong trong 3 tháng càng lớn và bệnh nhân càng được ưu tiên nhận tạng sớm.
Các phương pháp ghép gan
Hiện nay có hai hình thức ghép gan chính:
1. Ghép gan từ người hiến chết não (Deceased Donor Liver Transplantation - DDLT)
Phẫu thuật lấy toàn bộ lá gan từ người chết não đã được gia đình đồng ý hiến tạng. Mảnh ghép gan toàn phần sau đó được ghép vào ổ bụng người nhận sau khi đã cắt bỏ lá gan bệnh lý (Orthotopic Liver Transplantation - OLT).
2. Ghép gan từ người hiến sống (Living Donor Liver Transplantation - LDLT)
Phẫu thuật cắt một phần gan (thường là thùy gan phải chiếm khoảng 60 % thể tích gan cho người lớn, hoặc thùy gan trái/phân thùy bên trái chiếm khoảng 20-30 % cho trẻ em) từ người hiến khỏe mạnh còn sống. Nhờ khả năng tái sinh kỳ diệu của nhu mô gan, phần gan còn lại ở người hiến và mảnh gan ghép ở người nhận đều có thể tăng sinh đạt tới 80-90 % thể tích gan ban đầu trong vòng vài tuần đến vài tháng.
Bảng so sánh ghép gan từ người chết não (DDLT) và người hiến sống (LDLT)
| Đặc điểm | Ghép gan từ người chết não (DDLT) | Ghép gan từ người hiến sống (LDLT) |
|---|---|---|
| Nguồn tạng | Người chết não hiến tạng qua điều phối quốc gia. | Người thân trong gia đình hoặc người hiến tự nguyện khỏe mạnh. |
| Kích thước mảnh ghép | Toàn bộ lá gan người lớn (kích thước đầy đủ). | Một phần thùy gan (thùy phải hoặc thùy trái). |
| Thời gian phẫu thuật | Phụ thuộc vào thời điểm có người chết não hiến tạng (cấp cứu). | Chủ động lên kế hoạch phẫu thuật chương trình khi người nhận ổn định. |
| Rủi ro phẫu thuật | Không có rủi ro cho người hiến. | Có nguy cơ biến chứng phẫu thuật cho người hiến sống (dưới 0.5 % tử vong). |
Quy trình phẫu thuật và kỹ thuật tái tưới máu
Phẫu thuật ghép gan là một trong những đại phẫu thuật phức tạp nhất của y học, thường kéo dài từ 6 đến 12 giờ qua 3 thì chính:
- Thì cắt gan bệnh lý (Hepatectomy): Phẫu tích giải phóng cuống gan, tĩnh mạch chủ dưới đoạn sau gan và các dây chằng để lấy bỏ hoàn toàn lá gan xơ của bệnh nhân.
- Thì vô gan (Anhepatic Phase): Kiểm soát huyết động, sử dụng cầu nối tĩnh mạch ngoài cơ thể (veno-venous bypass) hoặc kỹ thuật kẹp bảo tồn tĩnh mạch chủ (piggyback technique).
- Thì ghép tạng và tái lập tuần hoàn (Implantation & Revascularization): Tiến hành các miệng nối mạch máu vi phẫu cực kỳ tinh vi: nối tĩnh mạch trên gan / tĩnh mạch chủ dưới, nối tĩnh mạch cửa (portal vein), nối động mạch gan (hepatic artery), và cuối cùng là tái tạo đường dẫn mật (nối ống mật chủ - ống mật chủ hoặc nối mật - ruột qua quai Roux-en-Y).
Chăm sóc hậu phẫu và phác đồ ức chế miễn dịch
Sau phẫu thuật, bệnh nhân được theo dõi tích cực tại phòng hồi sức ghép tạng nhằm kiểm soát các biến chứng sớm:
- Thải ghép cấp tính (Acute Cellular Rejection): Xảy ra phổ biến trong 3 tháng đầu, được điều trị bằng corticoid liều cao hoặc điều chỉnh thuốc ức chế miễn dịch.
- Biến chứng mạch máu và đường mật: Huyết khối động mạch gan (HAT), hẹp miệng nối tĩnh mạch cửa, rò mật hoặc hẹp đường mật.
- Phác đồ thuốc chống thải ghép suốt đời: Kết hợp thuốc ức chế Calcineurin (Tacrolimus hoặc Cyclosporine) với thuốc chống tăng sinh (Mycophenolate Mofetil) và Corticosteroid để bảo vệ mảnh ghép gan lâu dài mà vẫn hạn chế nguy cơ nhiễm trùng cơ hội.