Xuất huyết tiêu hóa (Gastrointestinal bleeding / Gastrointestinal hemorrhage) là tình trạng máu thoát ra khỏi lòng mạch của hệ thống tuần hoàn tiêu hóa vào trong lòng ống tiêu hóa, trải dài từ thực quản đến hậu môn, phân loại dựa trên giải phẫu dây chằng Treitz thành xuất huyết tiêu hóa trên và xuất huyết tiêu hóa dưới, biểu hiện lâm sàng đa dạng từ nôn ra máu, đi ngoài phân đen, đi ngoài phân máu tươi đến sốc mất máu cấp tính đe dọa tính mạng.
Phân loại giải phẫu và cơ chế sinh lý bệnh
Hệ thống tuần hoàn đường tiêu hóa tiếp nhận một lưu lượng máu vô cùng lớn để phục vụ cho các hoạt động hấp thu dinh dưỡng và bài tiết enzyme. Về mặt giải phẫu lâm sàng, góc Treitz (dây chằng tá tràng - hỗng tràng) được coi là mốc phân giới chuẩn hóa để định khu vị trí xuất huyết:
- Xuất huyết tiêu hóa trên: Xuất phát từ các tổn thương nằm phía trên góc Treitz, bao gồm thực quản, dạ dày và tá tràng. Máu chảy ra tiếp xúc với acid dịch vị dạ dày sẽ biến đổi hemoglobin thành hematin có màu nâu sẫm hoặc đen, khi di chuyển dọc qua chiều dài ruột non và ruột già chịu tác động của vi khuẩn tạo thành phân đen đặc trưng có mùi khẳm nồng.
- Xuất huyết tiêu hóa dưới: Xuất phát từ các tổn thương nằm phía dưới góc Treitz, chiếm ưu thế bởi bệnh lý đại tràng, trực tràng và hậu môn. Do thời gian lưu chuyển trong lòng ruột ngắn hơn, máu thường đào thải ra ngoài dưới dạng máu đỏ tươi hoặc đỏ bầm bám theo phân hoặc chảy nhỏ giọt sau khi đại tiện.
- Xuất huyết tiêu hóa từ ruột non: Nằm ở khoảng giữa góc Treitz và van hồi manh tràng, trước đây thường được xếp vào nhóm xuất huyết tiêu hóa không rõ nguồn gốc, đòi hỏi các kỹ thuật nội soi viên nang hoặc nội soi ruột non bóng đôi chuyên biệt để chẩn đoán.
Căn nguyên bệnh sinh của xuất huyết tiêu hóa
Nguyên nhân gây chảy máu ống tiêu hóa rất phong phú, liên quan mật thiết đến cơ chế bệnh sinh tại chỗ hoặc các bệnh lý hệ thống toàn thân:
Xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Bệnh lý loét dạ dày tá tràng là nguyên nhân phổ biến hàng đầu, hình thành do sự mất cân bằng giữa các yếu tố tấn công (acid chlohydric, pepsin) và các yếu tố bảo vệ niêm mạc (chất nhầy, bicarbonate, lưu lượng máu nuôi dưỡng). Vi khuẩn Helicobacter pylori phá hủy lớp chất nhầy bề mặt và việc lạm dụng các thuốc chống viêm không steroid (NSAID) ức chế tổng hợp prostaglandin bảo vệ niêm mạc là hai thủ phạm chính gây loét trợt sâu vào các nhánh động mạch lớn.
Hội chứng Mallory-Weiss xuất hiện do rách niêm mạc vùng nối thực quản - dạ dày thứ phát sau những cơn nôn ói dữ dội kéo dài. Dị dạng mạch máu Dieulafoy là một bất thường bẩm sinh của tiểu động mạch dưới niêm mạc phình to và lộ nông, có thể vỡ đột ngột gây xuất huyết ồ ạt nguy hiểm dù niêm mạc xung quanh hoàn toàn lành lặn. Các khối u biểu mô tuyến ác tính của dạ dày và thực quản cũng có thể gây chảy máu rỉ rả kéo dài dẫn đến thiếu máu mạn tính.
Xuất huyết tiêu hóa do biến chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Ở những bệnh nhân xơ gan tiến triển, sự gia tăng sức cản trong xoang gan dẫn đến hiện tượng tăng áp lực tĩnh mạch cửa mạn tính, thúc đẩy dòng máu bàng hệ chảy ngược về tĩnh mạch thực quản và phình vị dạ dày. Dưới áp lực thủy tĩnh tăng cao liên tục, các búi tĩnh mạch này giãn nở mỏng manh và có thể vỡ toang khi áp lực vượt quá sức căng đàn hồi của thành mạch, dẫn đến nôn ra lượng lớn máu tươi ồ ạt kèm theo các cục máu đông lớn, đe dọa trụy tim mạch chỉ trong vài phút.
Căn nguyên gây xuất huyết tiêu hóa dưới
Chảy máu tiêu hóa dưới thường gặp nhất ở người cao tuổi do bệnh lý túi thừa đại tràng, nơi thành mạch máu nuôi dưỡng ở cổ túi thừa bị thoái hóa xơ vữa và vỡ vào lòng ruột. Các nguyên nhân khác bao gồm loạn sản mạch máu ruột già, polyp đại tràng chảy máu, viêm loét đại trực tràng chảy máu và bệnh Crohn, thiếu máu cục bộ mạc treo cấp tính do thuyên tắc mạch, cùng các bệnh lý lành tính vùng hậu môn trực tràng như trĩ nội xuất huyết hoặc nứt kẽ hậu môn.
Đánh giá lâm sàng và phân độ mất máu cấp tính
Khi tiếp cận bệnh nhân nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa, việc đánh giá ngay lập tức mức độ mất máu và tình trạng huyết động là ưu tiên hàng đầu trước khi chỉ định bất kỳ thăm dò hình ảnh nào:
- Các dấu hiệu mất máu nhẹ: Bệnh nhân tỉnh táo hoàn toàn, mạch và huyết áp tư thế nằm bình thường, da niêm mạc hồng hào nhẹ hoặc hơi nhợt, có thể chỉ ghi nhận đi ngoài phân sẫm màu rải rác.
- Các dấu hiệu mất máu trung bình: Nhịp tim nhanh nhẹ khi nghỉ ngơi, xuất hiện hiện tượng tụt huyết áp tư thế (huyết áp tâm thu giảm rõ rệt và mạch tăng nhanh khi chuyển từ tư thế nằm sang tư thế ngồi hoặc đứng), cảm giác hoa mắt chóng mặt và vã mồ hôi.
- Các dấu hiệu mất máu nặng và sốc mất máu: Bệnh nhân rơi vào trạng thái li bì, vật vã kích thích hoặc hôn mê do giảm tưới máu não; da tái lạnh, nổi vân tím đầu chi; mạch quay nhanh nhỏ khó bắt hoặc biến mất; huyết áp tụt sâu kéo dài; thiểu niệu hoặc vô niệu do suy thận cấp chức năng trước thận.
Quy trình hồi sức cấp cứu và nguyên tắc kiểm soát huyết động
Quản lý xuất huyết tiêu hóa cấp tính đòi hỏi sự phối hợp đa chuyên khoa giữa hồi sức cấp cứu, nội soi tiêu hóa, can thiệp mạch và ngoại khoa:
Bước đầu tiên mang tính sống còn là bảo đảm đường thở thông thoáng và ổn định huyết động bằng việc thiết lập ngay các đường truyền tĩnh mạch ngoại biên đường kính lớn để bù dịch tinh thể đẳng trương. Đặt nội khí quản cấp cứu cần được xem xét sớm nếu bệnh nhân nôn máu dữ dội hoặc tri giác suy giảm để ngăn ngừa nguy cơ sặc phổi máu vào phế quản.
Về chiến lược truyền máu, các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên mang tính bước ngoặt đã chứng minh rằng chiến lược truyền máu hạn chế (chỉ truyền khối hồng cầu khi nồng độ hemoglobin tụt xuống dưới ngưỡng sinh lý thấp an toàn, duy trì mức vừa phải) đem lại tỷ lệ sống sót cao hơn rõ rệt và giảm thiểu tỷ lệ tái xuất huyết so với chiến lược truyền máu tự do truyền bù ồ ạt, đặc biệt là ở nhóm bệnh nhân có tăng áp lực tĩnh mạch cửa do tránh làm gia tăng áp lực buồng tĩnh mạch nội tạng.
Các phương pháp cầm máu can thiệp chuyên sâu
Nội soi tiêu hóa can thiệp là tiêu chuẩn vàng giúp xác định chính xác vị trí rỉ máu và thực hiện các thủ thuật cầm máu tại chỗ:
- Can thiệp qua nội soi đường tiêu hóa: Đối với loét dạ dày tá tràng có dấu hiệu nguy cơ cao (đang phun máu thành tia, rỉ máu liên tục hoặc thấy mạch máu trơ đáy loét), bác sĩ nội soi sẽ phối hợp các phương pháp như kẹp clip kim loại cơ học, tiêm xơ cầm máu quanh ổ loét hoặc đốt nhiệt đông lưỡng cực. Đối với giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, thủ thuật thắt búi giãn bằng vòng cao su chuyên dụng là lựa chọn điều trị hàng đầu để khống chế dòng chảy.
- Điều trị nội khoa bổ trợ: Sử dụng thuốc ức chế bơm proton (PPI) liều cao truyền tĩnh mạch liên tục nhằm nâng và duy trì độ pH trong lòng dạ dày ở mức trung tính, tạo điều kiện thuận lợi cho sự ngưng tập tiểu cầu và hình thành cục máu đông fibrin bền vững. Đối với xuất huyết do tăng áp tĩnh mạch cửa, việc sử dụng sớm các thuốc làm co mạch tạng (như somatostatin, octreotide hoặc terlipressin) giúp giảm lưu lượng tuần hoàn tạng và giảm áp lực tĩnh mạch cửa nhanh chóng.
- Can thiệp mạch và phẫu thuật: Trong trường hợp nội soi thất bại hoặc bệnh nhân tái xuất huyết ồ ạt khó kiểm soát, chụp mạch máu số hóa xóa nền (DSA) kết hợp nút mạch chọn lọc bằng vật liệu thuyên tắc (keo sinh học, cuộn xoắn kim loại) là cứu cánh hiệu quả. Phẫu thuật mở cấp cứu được chỉ định khi các biện pháp can thiệp xâm lấn tối thiểu không thể cầm được máu hoặc có biến chứng thủng tạng rỗng phối hợp.