Giãn tĩnh mạch thực quản (Esophageal Varices) là tình trạng giãn nở ngoằn ngoèo bất thường của các nhánh tĩnh mạch ở lớp dưới niêm mạc đoạn dưới thực quản, hình thành do biến chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (chủ yếu do xơ gan) tạo ra luồng thông tuần hoàn bàng hệ cửa-chủ.
Giải phẫu tuần hoàn cửa - chủ và sinh bệnh học tăng áp cửa
Hệ thống tĩnh mạch cửa thu nhận toàn bộ máu tĩnh mạch từ ống tiêu hóa trong ổ bụng (dạ dày, ruột non, đại tràng, tụy và lách) để dẫn về gan qua tĩnh mạch cửa. Ở người khỏe mạnh bình thường, chênh lệch áp lực giữa tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ dưới (đo qua chênh áp tĩnh mạch gan - HVPG) duy trì trong giới hạn sinh lý từ 1 đến 5 mmHg.
Khi gan bị xơ hóa tiến triển, cấu trúc tiểu thùy gan bị biến dạng hoàn toàn bởi các dải xơ collagen và nốt tân sinh, làm tăng sức cản mạch máu trong gan đối với dòng máu cửa. Khi HVPG vượt quá ngưỡng 10 mmHg (tăng áp lực tĩnh mạch cửa có ý nghĩa lâm sàng - CSPH), tuần hoàn cửa bị tắc nghẽn sẽ kích hoạt sự mở rộng và phát triển của các vòng nối bàng hệ cửa - chủ tự nhiên.
Tại đoạn 1/3 dưới thực quản, các nhánh của tĩnh mạch vị trái (thuộc hệ cửa) nối thông với các nhánh tĩnh mạch bán đơn và tĩnh mạch đơn (thuộc hệ chủ đổ về tĩnh mạch chủ trên). Lưu lượng máu áp lực cao đổ dồn vào các tĩnh mạch dưới niêm mạc mỏng manh của thực quản khiến chúng bị giãn nở, phồng to, ngoằn ngoèo và nhô cao vào lòng ống thực quản, tạo thành các búi giãn tĩnh mạch thực quản.
Phân loại mức độ giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi
Nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng (EGD) là tiêu chuẩn vàng để phát hiện, định lượng kích thước và đánh giá nguy cơ vỡ của búi giãn. Theo phân loại đồng thuận Baveno và Hội Nội soi Tiêu hóa Nhật Bản, giãn tĩnh mạch thực quản được chia làm 3 mức độ:
Độ I (Nhỏ): Các búi tĩnh mạch giãn nhỏ, chạy thẳng, đường kính dưới 5 mm, chỉ hơi nhô lên khỏi bề mặt niêm mạc thực quản và xẹp đi hoàn toàn khi bơm hơi căng lòng thực quản.
Độ II (Trung bình): Các búi tĩnh mạch giãn phồng to, ngoằn ngoèo, chiếm dưới 1/3 khẩu kính lòng thực quản và không bị xẹp đi khi bơm căng hơi qua máy nội soi.
Độ III (Lớn): Các búi tĩnh mạch giãn cuộn thành từng khối lớn dạng chùm nho, chiếm trên 1/3 đường kính lòng thực quản, che khuất một phần tầm nhìn nội soi.
Các dấu hiệu báo động nguy cơ vỡ sắp xảy ra (Red color signs - RCS) bao gồm: các vệt lằn đỏ dọc thân búi giãn (red wale markings), dấu chấm đỏ son (cherry-red spots), và vết tụ máu màu xanh tím (hematocystic spots) phản ánh sự mỏng manh cực độ của lớp thành mạch và niêm mạc bao phủ.
Biến chứng xuất huyết do vỡ tĩnh mạch thực quản
Khi áp lực dòng máu cửa tiếp tục tăng cao và vượt quá giới hạn chịu đựng của thành mạch (khi HVPG >= 12 mmHg), búi giãn sẽ vỡ tung gây xuất huyết tiêu hóa ồ ạt. Đây là một trong những biến chứng cấp cứu nội ngoại khoa tối khẩn cấp với tỷ lệ tử vong trong vòng 6 tuần lên đến 15-20%.
Biểu hiện lâm sàng điển hình là bệnh nhân nôn ra máu đỏ tươi ồ ạt, số lượng lớn từ vài trăm mililít đến hàng lít máu trong thời gian ngắn, kèm theo đi ngoài phân đen hôi thối hoặc đi ngoài ra máu tươi. Tình trạng mất máu cấp nhanh chóng dẫn đến tụt huyết áp, mạch nhanh nhỏ, sốc mất máu, suy gan mất bù cấp (hôn mê gan do hấp thu protein máu từ ruột) và suy thận chức năng (hội chứng gan - thận).
Phác đồ cấp cứu cầm máu khẩn cấp
Khi bệnh nhân nhập viện vì nghi ngờ vỡ tĩnh mạch thực quản, quy trình hồi sức cấp cứu đa mô thức được triển khai ngay lập tức:
Hồi sức huyết động: Thiết lập hai đường truyền tĩnh mạch lớn hoặc catheter tĩnh mạch trung tâm, bù dịch tinh thể cẩn trọng và truyền khối hồng cầu duy trì nồng độ hemoglobin mục tiêu từ 7-8 g/dL (chiến lược truyền máu hạn chế giúp tránh làm tăng vọt áp lực tĩnh mạch cửa gây tái xuất huyết).
Sử dụng thuốc co mạch tạng: Truyền tĩnh mạch liên tục các thuốc co mạch chọn lọc như somatostatin, octreotide hoặc terlipressin ngay khi nghi ngờ xuất huyết tạng do tăng áp cửa, kéo dài từ 3 đến 5 ngày nhằm giảm áp lực dòng máu cửa.
Kháng sinh dự phòng sớm: Tiêm tĩnh mạch ceftriaxone (1 g/ngày) trong 7 ngày để ngăn ngừa nhiễm trùng dịch báng và nhiễm trùng huyết, đã được chứng minh giảm rõ rệt tỷ lệ tái xuất huyết và tử vong.
Nội soi can thiệp khẩn cấp: Tiến hành nội soi dạ dày trong vòng 12 giờ đầu sau khi huyết động tạm ổn định. Phương pháp can thiệp đầu tay chuẩn là Thắt tĩnh mạch thực quản bằng vòng cao su (Endoscopic Variceal Ligation - EVL). Thủ thuật viên sử dụng súng bắn vòng cao su hút búi giãn đang chảy máu vào ống chụp và bắn vòng cao su thắt chặt đáy búi giãn, tạo huyết khối tắc mạch cầm máu tức thì.
Chiến lược dự phòng tiên phát và thứ phát
Dự phòng tiên phát (ngăn ngừa biến chứng vỡ lần đầu) được chỉ định cho bệnh nhân xơ gan có búi giãn kích thước trung bình - lớn hoặc búi giãn nhỏ có dấu hiệu đỏ. Hai biện pháp chuẩn có hiệu quả tương đương là sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm không chọn lọc (NSBB như carvedilol, propranolol) hoặc thực hiện thủ thuật EVL định kỳ mỗi 2-4 tuần cho đến khi triệt tiêu hoàn toàn búi giãn.
Dự phòng thứ phát (ngăn ngừa tái phát sau khi đã cầm máu cấp): Kết hợp chặt chẽ giữa dùng thuốc NSBB đạt đích nhịp tim và nội soi EVL định kỳ. Đối với các trường hợp thất bại với nội soi hoặc tái xuất huyết kháng trị, chỉ định can thiệp tạo luồng thông cửa - chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS) là giải pháp bắc cầu hiệu quả để giảm áp lực dòng máu cửa và cứu sống người bệnh.
Theo dõi huyết động học qua nội soi và đánh giá chênh áp tĩnh mạch gan
Đo độ chênh áp tĩnh mạch gan (HVPG - Hepatic Venous Pressure Gradient) qua ống thông tĩnh mạch cảnh là tiêu chuẩn vàng định lượng chính xác mức độ tăng áp lực tĩnh mạch cửa. HVPG bình thường từ 1-5 mmHg; khi HVPG >= 10 mmHg được coi là tăng áp cửa có ý nghĩa lâm sàng (CSPH) làm xuất hiện búi giãn tĩnh mạch; và khi HVPG >= 12 mmHg là ngưỡng nguy cơ cao vỡ búi giãn. Mục tiêu điều trị thuốc chẹn beta không chọn lọc là hạ HVPG xuống dưới 12 mmHg hoặc giảm tối thiểu 20% so với mức nền ban đầu, giúp loại trừ gần như hoàn toàn nguy cơ xuất huyết tiêu hóa do giãn tĩnh mạch thực quản.
Kỹ thuật tạo luồng thông cửa - chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS)
TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) là kỹ thuật can thiệp điện quang can thiệp xâm lấn tối thiểu tạo đường thông nhân tạo giữa nhánh tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trong nhu mô gan bằng một giá đỡ kim loại phủ màng (covered stent). TIPS được chỉ định cấp cứu cứu vãn khi nội soi và thuốc thất bại, hoặc chỉ định sớm (early TIPS trong vòng 72 giờ) ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa có nguy cơ thất bại cao (Child-Pugh C dưới 14 điểm hoặc Child-Pugh B có máu đang chảy qua nội soi), giúp giảm tỷ lệ tử vong và tái xuất huyết vượt trội.
Chế độ dinh dưỡng và dự phòng biến chứng bệnh não gan
Sau khi can thiệp cầm máu vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, quản lý dinh dưỡng là then chốt để phục hồi chức năng gan mà không làm bùng phát bệnh não gan. Bệnh nhân cần được cung cấp đủ 30-35 kcal/kg cân nặng và 1,2-1,5 g protein/kg cân nặng mỗi ngày, ưu tiên đạm thực vật và sữa giàu acid amin phân nhánh (BCAA). Sử dụng disaccharide không hấp thu (lactulose) để điều hòa nhuận tràng, làm giảm sản sinh và hấp thu amoniac từ đường ruột vào tuần hoàn chung.