sản giật (Eclampsia) là tình trạng khởi phát cơn co giật toàn thể hoặc hôn mê ở phụ nữ mang thai có hội chứng tiền sản giật, không do các nguyên nhân thần kinh sẵn có khác.
Định nghĩa sản giật
Sản giật (eclampsia) là tình trạng xuất hiện các cơn co giật toàn thể hoặc cục bộ không do bất kỳ nguyên nhân thần kinh nào khác trong bối cảnh tiền sản giật (preeclampsia). Đặc điểm lâm sàng gồm co giật kèm tăng huyết áp ≥140/90 mmHg sau 20 tuần thai kỳ và có đạm niệu ≥300 mg/24 giờ hoặc rối loạn chức năng cơ quan đích (gan, thận, huyết khối).
Sản giật có thể xảy ra trước, trong và sau khi sinh, đôi khi là dạng tiên phát, gọi là eclampsia “siêu cấp” (superimposed eclampsia). Nếu không xử trí kịp thời, co giật có thể dẫn đến ngưng thở, phù phổi cấp, xuất huyết não hoặc tử vong mẹ – con WHO.
Dịch tễ học
Tỷ lệ sản giật toàn cầu ước tính 1–2 trên 1 000 ca sinh ở các nước phát triển, nhưng lên tới 5–10 trên 1 000 ca ở vùng thu nhập thấp và trung bình do hạn chế tiếp cận chăm sóc tiền sản Mayrink et al., 2018. Tại Việt Nam, tần suất tiền sản giật – sản giật dao động 5–8 % trong các cơ sở y tế tuyến tỉnh.
Ở các nước Âu–Mỹ, nhờ chương trình khám thai định kỳ và theo dõi huyết áp, tỷ lệ sản giật giảm rõ so với thập kỷ trước. Tuy nhiên, sự gia tăng tuổi mẹ, béo phì và đái tháo đường thai kỳ đang làm tăng nguy cơ tiền sản giật, tiềm ẩn nguy cơ sản giật ACOG Practice Bulletin No. 222.
Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Cơ chế chính của sản giật khởi nguồn từ tổn thương nội mô mạch máu trong nhau thai, gây giảm tưới máu nhau, hypoxia và giải phóng các yếu tố chống nội mô (sFlt-1, endoglin). Những yếu tố này ức chế VEGF/PlGF, làm tổn thương nội mô toàn thân, tăng tính thấm mạch, co mạch và hình thành huyết khối vi mạch.
Hậu quả là tăng huyết áp hệ thống, giảm tưới máu não, dẫn đến thiếu máu cục bộ và phù não, làm rối loạn điều hòa điện giải và kích thích ngoại biên dẫn truyền thần kinh, gây co giật. Đường huyết não thay đổi, tăng glutamate và nitric oxide góp phần hạ ngưỡng kích thích thần kinh Roberts & Cooper, 2001.
Yếu tố nguy cơ
- Tiền sử sản giật hoặc tiền sản giật: nguy cơ tái phát 15–20 %.
- Đa thai: nhau thai mở rộng, tăng tải tuần hoàn, tăng nguy cơ sản giật.
- Đái tháo đường thai kỳ, hội chứng chuyển hóa: viêm nội mạc mạch, tăng insulin và oxidative stress.
- Bệnh lý thận mạn, lupus hệ thống: tổn thương nội mô sẵn có, giảm bù trừ chức năng thận.
- Tuổi mẹ <18 hoặc >35: hệ mạch và nhau thai chưa hoàn thiện hoặc lão hóa mạch máu.
- Béo phì (BMI ≥30): viêm mạn tính, tăng đề kháng insulin và rối loạn chức năng nội mô.
- Tiền sử dị ứng aspirin hoặc không dùng aspirin dự phòng: aspirin 81 mg/ngày từ tuần 12–16 có hiệu quả giảm 62 % tiền sản giật nặng NICE NG133.
| Yếu tố nguy cơ | OR (95 % CI) |
|---|---|
| Tiền sử tiền sản giật | 3,5 (2,8–4,3) |
| Đa thai | 2,1 (1,6–2,8) |
| Béo phì | 1,9 (1,5–2,4) |
| Đái tháo đường thai kỳ | 1,8 (1,4–2,3) |
Biểu hiện lâm sàng
Sản giật khởi phát đột ngột với các cơn co giật toàn thể, mất ý thức 1–2 phút, kèm tăng trương lực cơ và giật nhãn cầu. Thường xuất hiện triệu chứng báo trước như đau đầu dữ dội, rối loạn thị giác (mờ, nhòe, chớp sáng), ồn ù tai, buồn nôn và nôn ói.
Sau cơn giật, sản phụ có thể lơ mơ, lú lẫn, tăng huyết áp trên 160/110 mmHg, phù phổi cấp và protein niệu gia tăng. Nhịp thở chậm và ngưng thở ngắn (<30 giây) thường thấy, nguy cơ thiếu oxy não. Trên lâm sàng còn gặp co cứng hàm, tăng trương lực chi, đôi khi đi kèm rối loạn nhịp tim hoặc phù não.
Tiêu chuẩn chẩn đoán
Chẩn đoán sản giật dựa vào tiền sản giật kèm ít nhất một cơn co giật không do nguyên nhân khác (động kinh, ngộ độc, viêm não). ACOG yêu cầu tăng huyết áp ≥140/90 mmHg và protein niệu ≥300 mg/24 giờ hoặc ≥1+ que thử ACOG PB 222.
Các tiêu chí bổ sung gồm tăng men gan (AST/ALT >2× ULN), giảm tiểu cầu (<100 000 /mm³), tăng creatinine (>1,1 mg/dL) hoặc dấu hiệu rối loạn chức năng nội tạng. Chẩn đoán phân biệt với tiền sản giật nặng, tiền sản giật lấy bớt thuốc, giả co giật do rối loạn chuyển hóa.
Quản lý và điều trị cấp cứu
Đặt đường truyền, hỗ trợ hô hấp, đo SpO₂, đo huyết áp liên tục và theo dõi tim thai. Ưu tiên dùng magnesium sulfate (MgSO₄) để dự phòng tái phát co giật: liều bolus 4–6 g truyền tĩnh mạch trong 15–20 phút, sau đó truyền duy trì 1–2 g/giờ per protocol < a href="https://www.who.int/publications/i/item/9789241548335" target="_blank">WHO.
Hạ huyết áp nhanh bằng thuốc tác dụng nhanh như labetalol (20–40 mg IV/5 phút), hydralazine (5–10 mg IV) hoặc nicardipine truyền liên tục. Nếu huyết áp >180/110 mmHg, giảm ngay để tránh tổn thương não và nhau thai. Nếu cơn co giật kéo dài >5 phút (status epilepticus), dùng diazepam 5–10 mg IV hoặc lorazepam 2 mg IV.
Biến chứng mẹ và thai nhi
Mẹ có nguy cơ suy đa cơ quan: phù phổi cấp, xuất huyết não, nhồi máu cơ tim, suy thận cấp, hội chứng HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets). Tỷ lệ tử vong mẹ dao động 0,5–2 % tại nước thu nhập thấp, cao gấp 10 lần so với nước phát triển < a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5911776/" target="_blank">Mayrink et al., 2018.
Thai nhi dễ bị suy thai cấp, suy hô hấp, sinh non, nhẹ cân do nhau bong non và giảm tưới máu. Tỷ lệ tử vong chu sinh lên tới 10–15 % nếu không can thiệp kịp thời. Theo dõi tim thai chặt chẽ và quyết định mổ lấy thai khi có dấu hiệu suy thai hoặc mẹ không ổn định.
| Biến chứng | Mẹ | Con |
|---|---|---|
| Phù phổi cấp | 5–10 % | - |
| HELLP | 1–2 % | Suy thai |
| Sinh non | - | 20–30 % |
| Tử vong chu sinh | - | 10–15 % |
Phòng ngừa và dự phòng tiên phát
Dự phòng tiền sản giật – sản giật bằng aspirin liều thấp (75–150 mg/ngày) bắt đầu từ tuần 12–16 đến tuần 36, giảm 10–62 % nguy cơ sản giật ở sản phụ có yếu tố nguy cơ cao < a href="https://www.nice.org.uk/guidance/ng133" target="_blank">NICE NG133.
Kiểm soát yếu tố nguy cơ: quản lý béo phì, điều trị đái tháo đường, tăng cường khám thai định kỳ, khai thác tiền sử sản khoa. Theo dõi huyết áp, chức năng thận, men gan và protein niệu mỗi 2–4 tuần ở thai phụ nguy cơ trung bình – cao.
Tiên lượng và theo dõi sau sinh
Phần lớn sản phụ hồi phục huyết áp và chức năng thận trong 6–12 tuần sau sinh. Theo dõi lại huyết áp, chức năng thận và men gan mỗi 2–4 tuần, đánh giá thần kinh nếu có tiền sử co giật.
Sản phụ tiền sản giật – sản giật có nguy cơ cao tăng huyết áp mạn tính, bệnh tim mạch và bệnh thận lâu dài. Cần tư vấn thay đổi lối sống, kiểm soát cân nặng và huyết áp, khám sức khỏe tim mạch – thận định kỳ sau 6 tháng và 1 năm.