Rối loạn chức năng đường tiết niệu dưới là thuật ngữ y khoa chỉ tập hợp các biến đổi bệnh lý làm suy giảm khả năng chứa đựng hoặc tống xuất nước tiểu của phức hợp bàng quang và niệu đạo. Trong thực hành lâm sàng, biểu hiện của rối loạn chức năng này được người bệnh cảm nhận và khai báo qua các triệu chứng đường tiết niệu dưới. Khái niệm này bao gồm nhiều thực thể bệnh lý từ các tổn thương tắc nghẽn cơ học, suy giảm co bóp cơ chóp bàng quang đến các bệnh lý thần kinh - niệu học phức tạp. Bài viết trình bày giải phẫu sinh lý điều hòa hai pha, phân loại triệu chứng theo chuẩn quốc tế, cơ chế bệnh sinh phân hóa theo giới tính và nguyên nhân thần kinh, cùng quy trình chẩn đoán lượng giá và các can thiệp điều trị.
Giải phẫu và sinh lý học điều hòa hoạt động đường tiểu dưới
Đường tiết niệu dưới bao gồm bàng quang và niệu đạo, hoạt động như một đơn vị chức năng thống nhất nhằm thực hiện hai nhiệm vụ cơ bản đối nghịch nhau nhưng diễn ra tuần hoàn: chứa đựng nước tiểu ở áp lực thấp và tống xuất nước tiểu hoàn toàn theo ý muốn.
Trong pha chứa đựng, bàng quang phải duy trì tính giãn nở sinh lý cao. Khi nước tiểu từ hai niệu quản đổ về làm thể tích bàng quang tăng dần, các sợi cơ trơn của cơ chóp bàng quang tự động giãn ra để duy trì áp lực nội bàng quang ở mức rất thấp, bảo vệ thận khỏi hiện tượng trào ngược nước tiểu từ dưới lên. Đồng thời, cơ trơn cổ bàng quang và cơ thắt vân niệu đạo phải duy trì trạng thái co thắt liên tục để giữ cho áp lực đóng niệu đạo luôn cao hơn áp lực bên trong lòng bàng quang, ngăn ngừa hiện tượng rò rỉ nước tiểu.
Trong pha tống xuất, một phản xạ phối hợp thần kinh diễn ra ngược lại: cơ thắt niệu đạo và sàn chậu giãn nở hoàn toàn để giảm tối đa sức cản đường ra, tiếp theo đó cơ chóp bàng quang co bóp đồng bộ tạo ra một áp lực tống xuất đủ mạnh để đẩy toàn bộ nước tiểu ra ngoài qua niệu đạo trong một khoảng thời gian ngắn mà không để lại lượng nước tiểu tồn dư đáng kể.
Sự phối hợp nhịp nhàng giữa bàng quang và niệu đạo được điều khiển bởi mạng lưới thần kinh phức tạp gồm ba tầng:
- Hệ thần kinh giao cảm (Sympathetic nervous system): Xuất phát từ tủy ngực - thắt lưng, đi qua dây thần kinh hạ vị đến bàng quang và niệu đạo. Tín hiệu giao cảm kích thích các thụ thể beta-adrenergic trên thân bàng quang làm giãn cơ chóp, đồng thời kích thích các thụ thể alpha-adrenergic tại cổ bàng quang và niệu đạo sau làm tăng trương lực co thắt, đóng vai trò chủ đạo trong việc duy trì pha chứa đựng nước tiểu.
- Hệ thần kinh phó giao cảm (Parasympathetic nervous system): Xuất phát từ các đốt tủy cùng qua dây thần kinh chậu. Khi phản xạ tiểu tiện được kích hoạt, các sợi phó giao cảm giải phóng chất dẫn truyền thần kinh acetylcholine tác động lên các thụ thể muscarinic loại M2 và M3 trên cơ chóp bàng quang, gây co bóp mạnh mẽ cơ chóp để thực hiện pha tống xuất.
- Hệ thần kinh vận động bản thể (Somatic nervous system): Xuất phát từ nhân Onuf tại sừng trước tủy cùng, truyền qua dây thần kinh thẹn đến chi phối trực tiếp cơ thắt vân niệu đạo ngoài, cho phép con người kiểm soát phản xạ ngưng tiểu tiện theo ý muốn vỏ não.
Phân loại các triệu chứng đường tiết niệu dưới
Theo công trình chuẩn hóa thuật ngữ nền tảng của Abrams và cộng sự năm 2002 của Hội Tiểu không kiểm soát Quốc tế, các triệu chứng đường tiết niệu dưới được chuẩn hóa thành ba nhóm cơ năng chính:
1. Triệu chứng trong pha chứa đựng
Triệu chứng chứa đựng xuất hiện trong giai đoạn bàng quang đang tích lũy nước tiểu giữa các lần đi tiểu, bao gồm:
- Tiểu nhiều lần ban ngày (Increased daytime frequency): Tình trạng người bệnh cảm thấy phải đi tiểu quá thường xuyên trong thời gian thức giấc so với thói quen sinh hoạt bình thường.
- Tiểu đêm (Nocturia): Nhu cầu phải thức dậy một hoặc nhiều lần trong đêm để đi tiểu, mỗi lần đi tiểu đều có giai đoạn ngủ xen kẽ trước và sau đó.
- Tiểu gấp (Urgency): Cảm giác buồn tiểu đột ngột, mãnh liệt và không thể trì hoãn được, là triệu chứng chỉ điểm điển hình của hội chứng bàng quang tăng hoạt.
- Tiểu không kiểm soát (Urinary incontinence): Bất kỳ tình trạng rò rỉ nước tiểu ngoài ý muốn nào, được chia thành tiểu không kiểm soát khi gấp, tiểu không kiểm soát khi gắng sức hoặc tiểu không kiểm soát hỗn hợp.
2. Triệu chứng trong pha tống xuất
Triệu chứng tống xuất phản ánh tình trạng tắc nghẽn cơ học đường ra hoặc suy giảm lực bóp của cơ chóp bàng quang trong lúc người bệnh thực hiện hành vi đi tiểu:
- Tia nước tiểu yếu (Slow stream): Người bệnh nhận thấy dòng nước tiểu chảy chậm hơn, lực đẩy yếu hơn so với bình thường.
- Tia nước tiểu ngắt quãng (Intermittency): Dòng nước tiểu tự động dừng lại rồi tiếp tục chảy một hoặc nhiều lần trong cùng một lần đi tiểu.
- Tia nước tiểu chẻ đôi hoặc toé (Splitting or spraying): Dòng nước tiểu bị phân nhánh thành hai hoặc toé ra khi thoát khỏi lỗ niệu đạo ngoài.
- Tiểu ngập ngừng (Hesitancy): Khó khăn trong việc bắt đầu dòng nước tiểu, người bệnh phải chờ đợi một khoảng thời gian sau khi đã sẵn sàng đi tiểu thì dòng nước tiểu mới bắt đầu xuất hiện.
- Tiểu phải rặn (Straining): Người bệnh phải gồng cơ bụng hoặc dùng sức rặn để bắt đầu, duy trì hoặc kết thúc dòng nước tiểu.
3. Triệu chứng sau khi đi tiểu
Triệu chứng sau khi đi tiểu xuất hiện ngay sau khi người bệnh vừa hoàn thành việc đi tiểu:
- Cảm giác tiểu không hết (Feeling of incomplete emptying): Cảm giác chủ quan của người bệnh cho rằng bàng quang vẫn chưa được làm trống hoàn toàn sau khi vừa đi tiểu xong.
- Rỉ nước tiểu sau tiểu (Post-micturition dribble): Hiện tượng nước tiểu tiếp tục nhỏ giọt ngoài ý muốn ngay sau khi người bệnh đã đi tiểu xong và bước ra khỏi nhà vệ sinh.
Cơ chế bệnh sinh phân hóa theo giới tính và nguyên nhân thần kinh
Mặc dù triệu chứng lâm sàng có thể biểu hiện tương tự nhau, căn nguyên sinh bệnh học của rối loạn chức năng đường tiết niệu dưới có sự khác biệt rõ rệt giữa các nhóm đối tượng:
Ở nam giới
Nguyên nhân phổ biến nhất gây rối loạn chức năng tống xuất ở nam giới lớn tuổi là tình trạng phì đại tuyến tiền liệt lành tính. Tuyến tiền liệt phì đại chèn ép trực tiếp vào đoạn niệu đạo tiền liệt tuyến, tạo ra tắc nghẽn cơ học đường ra bàng quang. Đồng thời, sự tăng trương lực giao cảm làm co thắt cơ trơn tuyến tiền liệt và cổ bàng quang tạo thành thành phần tắc nghẽn động lực học.
Để thắng được sức cản gia tăng này, cơ chóp bàng quang phải phì đại bù trừ, dẫn đến tình trạng xơ hóa thành bàng quang, hình thành các bè cơ và túi thừa bàng quang. Hậu quả lâu dài là cơ chóp bàng quang suy yếu dần, mất khả năng co bóp hiệu quả, dẫn đến ứ đọng nước tiểu tồn dư tăng cao và bí tiểu mạn tính.
Ở nữ giới
Theo báo cáo đồng thuận của Hiệp hội Niệu Phụ khoa Quốc tế và Hội Tiểu không kiểm soát Quốc tế do Haylen và cộng sự năm 2009 công bố, hệ thống danh pháp và thuật ngữ định nghĩa các rối loạn chức năng sàn chậu nữ đã được chuẩn hóa toàn diện. Nghiên cứu tổng quan của Cornu năm 2022 về hướng dẫn lâm sàng của Hội đồng Tiết niệu Châu Âu nhấn mạnh tầm quan trọng của việc lượng giá chuyên sâu các triệu chứng đường tiết niệu dưới không do nguyên nhân thần kinh ở nữ giới. Các rối loạn thường gặp bao gồm sa tạng chậu gây tắc nghẽn cơ học đường ra và suy yếu cơ nâng sàn chậu dẫn đến tiểu không kiểm soát khi gắng sức.
Nguyên nhân thần kinh (Bàng quang thần kinh)
Hệ thống thần kinh điều khiển bàng quang có thể bị tổn thương ở nhiều vị trí giải phẫu khác nhau:
- Tổn thương thần kinh trên cầu não: Xuất hiện do tai biến mạch máu não, bệnh Parkinson hoặc u não. Tổn thương ở tầng này làm mất đi sự ức chế tự chủ của vỏ não đối với trung tâm tiểu tiện tại cầu não, dẫn đến hiện tượng bàng quang tăng hoạt thần kinh với các cơn co bóp không tự chủ của cơ chóp bàng quang trong pha chứa đựng. Tuy nhiên, do trung tâm phản xạ tiểu tiện ở cầu não vẫn còn nguyên vẹn, phản xạ phối hợp giãn cơ thắt niệu đạo khi cơ chóp co bóp vẫn được bảo tồn, do đó không gây ra tình trạng mất đồng vận cơ thắt.
- Tổn thương tủy sống trên đoạn cùng: Gặp trong chấn thương tủy sống, xơ cứng rải rác hoặc viêm tủy cắt ngang. Sự đứt đoạn đường dẫn truyền giữa cầu não và các đốt tủy cùng dẫn đến hội chứng mất đồng vận cơ chóp - cơ thắt niệu đạo (detrusor-sphincter dyssynergia). Khi đó, cơ chóp bàng quang co bóp tống xuất đồng thời với sự co thắt bất thường của cơ thắt niệu đạo vân, làm cản trở dòng chảy và tạo ra áp lực nội bàng quang tăng vọt nguy hiểm, dẫn đến trào ngược bàng quang - niệu quản và phá hủy chức năng thận.
- Tổn thương tủy cùng và rễ thần kinh ngoại vi: Do thoát vị đĩa đệm chèn ép chùm đuôi ngựa, phẫu thuật vùng chậu triệt căn hoặc bệnh lý thần kinh tự chủ do đái tháo đường, làm mất trương lực cơ chóp bàng quang khiến bàng quang giãn to mất khả năng co bóp và gây bí tiểu mạn tính hoặc tiểu không kiểm soát do ứ tràn.
Quy trình chẩn đoán và lượng giá lâm sàng
Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng về triệu chứng đường tiết niệu dưới ở nam giới của Hội đồng Tiết niệu Châu Âu do Oelke và cộng sự năm 2013 ban hành, việc thăm dò ban đầu đối với các trường hợp không do nguyên nhân thần kinh đòi hỏi một quy trình lượng giá tuần tự:
- Khai thác bệnh sử và nhật ký đi tiểu: Ghi chép chi tiết thời gian đi tiểu, thể tích mỗi lần tiểu và lượng dịch uống vào để xác định thể tích bàng quang chức năng và phát hiện chứng đa niệu về đêm.
- Lượng giá mức độ triệu chứng bằng thang điểm chuẩn hóa: Áp dụng thang điểm quốc tế đánh giá triệu chứng tuyến tiền liệt IPSS. Tại Việt Nam, tài liệu chuyên môn Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt do Bộ Y tế ban hành kèm theo Quyết định số 1531/QĐ-BYT năm 2023 khuyến cáo áp dụng thang điểm IPSS để lượng giá mức độ rối loạn tiểu tiện và định hướng phác đồ điều trị cho bệnh nhân nam.
- Khám thực thể chuyên khoa: Thăm trực tràng bằng ngón tay ở nam giới để đánh giá kích thước, mật độ tuyến tiền liệt theo hướng dẫn của Oelke và cộng sự năm 2013; kết hợp khám sàn chậu ở nữ giới để phát hiện các khối sa tạng chậu và tổn thương cơ thắt niệu đạo.
- Xét nghiệm cận lâm sàng cơ bản: Tổng phân tích nước tiểu tìm hồng cầu, bạch cầu và vi khuẩn; định lượng kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt PSA huyết thanh ở nam giới để sàng lọc nguy cơ ác tính; và đo nồng độ creatinin huyết thanh khi nghi ngờ có tổn thương suy giảm chức năng thận.
- Đo niệu dòng đồ và thể tích nước tiểu tồn dư: Niệu dòng đồ ghi lại tốc độ dòng chảy nước tiểu theo thời gian; siêu âm đo thể tích nước tiểu tồn dư sau khi đi tiểu giúp lượng giá mức độ ứ đọng nước tiểu trong lòng bàng quang.
- Thăm dò niệu động học chuyên sâu: Bao gồm đo áp lực bàng quang khi đổ đầy và đo áp lực - dòng chảy trong pha tống xuất. Đây là tiêu chuẩn vàng giúp phân biệt chính xác giữa tình trạng tắc nghẽn cơ học đường ra với tình trạng suy giảm lực bóp của cơ chóp bàng quang, đặc biệt quan trọng trước khi quyết định can thiệp ngoại khoa.
Nguyên tắc điều trị và quản lý người bệnh
Chiến lược điều trị rối loạn chức năng đường tiết niệu dưới tuân thủ nguyên tắc cá thể hóa dựa trên cơ chế bệnh sinh, mức độ ảnh hưởng đến chất lượng sống và nguy cơ tổn thương cơ quan đích:
- Điều chỉnh hành vi và lối sống: Kiểm soát lượng dịch uống vào buổi tối, hạn chế caffeine và rượu bia, luyện tập cơ sàn chậu và tập huấn luyện bàng quang theo thời gian biểu cố định.
- Điều trị nội khoa bằng thuốc: Sử dụng các thuốc chẹn thụ thể alpha-adrenergic để làm giãn cơ trơn cổ bàng quang và tuyến tiền liệt, thuốc ức chế men 5-alpha reductase để giảm thể tích khối u xơ tuyến tiền liệt, hoặc thuốc kháng cholinergic và đồng vận beta-3 adrenergic để giảm cơn co thắt cơ chóp bàng quang không tự chủ.
- Can thiệp ngoại khoa và thủ thuật giải áp: Phẫu thuật nội soi cắt đốt tuyến tiền liệt qua ngả niệu đạo, phẫu thuật nâng niệu đạo không lực căng ở phụ nữ, hoặc phẫu thuật tạo hình mở rộng bàng quang bằng đoạn ruột trong các trường hợp bàng quang tăng áp teo nhỏ trơ với thuốc.
- Quản lý bàng quang thần kinh: Hướng dẫn người bệnh tự đặt ống thông tiểu ngắt quãng sạch nhằm bảo vệ chức năng thận trên và giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng tiết niệu tái phát.