Ngừng tim là tình trạng cấp cứu y khoa tối khẩn cấp, đặc trưng bởi sự mất đột ngột và hoàn toàn chức năng co bóp bơm máu cơ học của quả tim, dẫn đến sự đình trệ tức thì của dòng tuần hoàn máu nuôi dưỡng toàn bộ cơ thể và chấm dứt quá trình vận chuyển oxy đến não bộ cùng các tạng sống còn. Khác biệt về mặt cơ chế bệnh sinh với nhồi máu cơ tim vốn là tình trạng hoại tử tế bào cơ tim do tắc nghẽn động mạch vành cục bộ, ngừng tim đại diện cho sự sụp đổ toàn bộ hoạt động điện học hoặc cơ học của tim. Nếu không được phát hiện và can thiệp hồi sinh tim phổi kịp thời trong vòng vài phút đầu tiên, tình trạng thiếu máu nuôi dưỡng sẽ nhanh chóng gây tổn thương tế bào não không thể hồi phục và dẫn tới tử vong sinh học.
Sinh lý bệnh và phân loại các dạng rối loạn nhịp ngừng tim
Về mặt điện học tim mạch, ngừng tim biểu hiện dưới bốn dạng rối loạn nhịp chính được ghi nhận trên máy theo dõi điện tâm đồ, chia thành hai nhóm có chiến lược điều trị hoàn toàn khác biệt:
- Nhóm rối loạn nhịp có chỉ định sốc điện: Bao gồm rung thất và nhịp nhanh thất vô mạch. Trong rung thất, tâm thất co bóp hỗn loạn, mất đồng bộ với tần số cực nhanh khiến tim rung lên như một khối cơ bất lực mà không thể tống máu vào hệ tuần hoàn. Sốc điện khử rung sớm là biện pháp can thiệp duy nhất có khả năng tái lập lại nhịp xoang bình thường và cứu sống tính mạng người bệnh.
- Nhóm rối loạn nhịp không có chỉ định sốc điện: Bao gồm vô tâm thu (đường đẳng điện hoàn toàn trên điện tâm đồ) và hoạt động điện vô mạch (trên máy vẫn ghi nhận các phức bộ điện thế nhưng cơ tim đã cạn kiệt năng lượng, không thể tạo ra co bóp cơ học để sinh ra mạch đập). Đối với nhóm này, sốc điện không mang lại hiệu quả mà trọng tâm cứu chữa là ép tim ngoài lồng ngực liên tục kết hợp tìm kiếm và xử trí các nguyên nhân nền tảng.
Tổng quan về dịch tễ và chuỗi sống còn trong ngừng tim ngoại viện
Ngừng tim xảy ra bên ngoài môi trường bệnh viện là một gánh nặng y tế công cộng to lớn trên phạm vi toàn cầu với tỷ lệ tử vong rất cao. Đa số các nạn nhân gục ngã đột ngột tại nhà riêng, nơi làm việc hoặc các địa điểm công cộng mà không hề có người hỗ trợ y tế chuyên nghiệp túc trực bên cạnh.
Trong công trình tổng quan toàn diện của Myat và cộng sự (2018) đăng tải trên tạp chí y học danh tiếng The Lancet, các tác giả đã hệ thống hóa các quan niệm hiện đại về sinh lý bệnh, dịch tễ học và các yếu tố quyết định tiên lượng sống còn của bệnh nhân ngừng tim ngoại viện. Phân tích của Myat và cộng sự (2018) nhấn mạnh rằng cơ hội cứu sống bệnh nhân phụ thuộc chặt chẽ vào sự vận hành trơn tru của chuỗi sống còn, bao gồm việc người chứng kiến sớm nhận biết dấu hiệu ngừng tim, gọi cấp cứu khẩn cấp, tiến hành ép tim ngay lập tức và sử dụng máy khử rung tim tự động ngoài lồng ngực trong cộng đồng trước khi đội ngũ y tế chuyên nghiệp tiếp cận.
Khuyến cáo thực hành hồi sinh tim phổi cơ bản và nâng cao
Nhằm chuẩn hóa quy trình can thiệp và tối ưu hóa cơ hội cứu sống người bệnh, các hiệp hội hồi sức tim mạch quốc tế định kỳ cập nhật các hướng dẫn lâm sàng dựa trên y học thực chứng.
Bộ hướng dẫn cập nhật của Panchal và cộng sự (2020) công bố trên tạp chí Circulation của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ đã đưa ra các khuyến cáo then chốt về hồi sinh tim phổi cơ bản và nâng cao cho người lớn. Báo cáo của Panchal và cộng sự (2020) tái khẳng định tầm quan trọng sống còn của việc duy trì kỹ thuật ép tim chất lượng cao: ép tim đủ sâu từ năm đến sáu centimet đối với lồng ngực người trưởng thành, tốc độ ép duy trì đều đặn từ một trăm đến một trăm hai mươi lần mỗi phút, cho phép lồng ngực nở lại hoàn toàn sau mỗi lần ép và hạn chế tối đa mọi sự gián đoạn trong chu trình ép tim.
Bên cạnh đó, hướng dẫn của Panchal và cộng sự (2020) cũng làm rõ vai trò của thiết lập đường thở nâng cao, theo dõi nồng độ khí carbonic cuối thì thở ra bằng thán đồ để đánh giá tưới máu mô trong quá trình hồi sức, cũng như chiến lược dùng thuốc vận mạch theo đúng phác đồ chuẩn hóa.
Nhận diện và xử trí các nguyên nhân có thể đảo ngược
Trong quá trình hồi sức ngừng tim nâng cao, đặc biệt đối với các trường hợp xuất hiện hoạt động điện vô mạch hoặc vô tâm thu dai dẳng, người thầy thuốc phải nhanh chóng rà soát và điều trị các nguyên nhân có thể đảo ngược được. Phác đồ hồi sức quốc tế thường hệ thống hóa các nguyên nhân này thành quy tắc dễ nhớ nhằm tránh bỏ sót trong tình huống căng thẳng:
- Các nhóm nguyên nhân khởi đầu: Bao gồm giảm thể tích tuần hoàn do xuất huyết ồ ạt hoặc mất nước nghiêm trọng; thiếu oxy máu cấp tính do tắc nghẽn đường thở hoặc suy hô hấp; toan chuyển hóa nặng; rối loạn nồng độ kali máu như tăng kali hoặc hạ kali máu đe dọa dẫn truyền cơ tim; và tình trạng hạ thân nhiệt nghiêm trọng do môi trường lạnh giá.
- Các nhóm nguyên nhân thứ phát: Bao gồm tràn khí màng phổi áp lực gây chèn ép mạch máu lớn trở về tim; chèn ép tim cấp do tràn dịch hoặc tràn máu khoang màng ngoài tim; ngộ độc các độc chất tim mạch hoặc quá liều thuốc giảm đau an thần; huyết khối động mạch phổi gây thuyên tắc phổi lớn làm tắc nghẽn dòng tống máu thất phải; và huyết khối động mạch vành cấp tính gây thiếu máu cục bộ cơ tim diện rộng.
Vai trò và tranh luận y khoa về sử dụng epinephrine
Thuốc vận mạch epinephrine từ lâu đã là trụ cột trong phác đồ hồi sức ngừng tim nâng cao nhờ tác dụng kích thích thụ thể adrenergic làm co mạch ngoại vi, gia tăng áp lực tưới máu mạch vành và áp lực tưới máu não trong các đợt ép tim. Tuy nhiên, tác động dài hạn của thuốc đối với sự hồi phục chức năng thần kinh từng là chủ đề gây nhiều tranh cãi trong giới hồi sức cấp cứu.
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng mù đôi quy mô lớn của Perkins và cộng sự (2018) công bố trên tạp chí y học New England Journal of Medicine đã cung cấp câu trả lời khoa học chuẩn xác cho vấn đề này. Nghiên cứu của Perkins và cộng sự (2018) trên hàng ngàn bệnh nhân ngừng tim ngoại viện khẳng định rằng việc tiêm epinephrine giúp gia tăng rõ rệt tỷ lệ tái lập tuần hoàn tự nhiên và tăng tỷ lệ bệnh nhân sống sót sau ba mươi ngày so với giả dược. Tuy nhiên, nghiên cứu cũng ghi nhận sự gia tăng tỷ lệ bệnh nhân sống sót nhưng kèm theo di chứng tổn thương thần kinh nặng nề, nhấn mạnh sự cần thiết phải cá thể hóa điều trị và tối ưu hóa công tác hồi sức não bộ sau ngừng tuần hoàn.
Chăm sóc toàn diện sau ngừng tuần hoàn và kiểm soát thân nhiệt
Giai đoạn sau khi tái lập được tuần hoàn tự nhiên là thời điểm bệnh nhân phải đối mặt với hội chứng sau ngừng tuần hoàn vô cùng phức tạp, bao gồm tổn thương não do thiếu máu và tái tưới máu, suy chức năng cơ tim cơ học và đáp ứng viêm toàn thân tương tự như nhiễm trùng huyết nặng.
Chiến lược hồi sức chuyên sâu đòi hỏi phải kiểm soát mục tiêu thân nhiệt nhằm bảo vệ tế bào não khỏi sự phù nề và chết rụng tế bào, duy trì huyết áp động mạch trung bình ổn định để đảm bảo tưới máu não, kiểm soát đường huyết chặt chẽ và thông khí phổi bảo vệ. Đồng thời, việc khảo sát chụp mạch vành can thiệp cấp cứu cần được chỉ định ngay nếu nghi ngờ nguyên nhân ngừng tim xuất phát từ hội chứng vành cấp.
Tầm quan trọng của việc phổ cập kỹ năng sơ cứu trong cộng đồng
Thời gian là yếu tố quyết định sống còn đối với bệnh nhân ngừng tim; mỗi phút trôi qua mà không được ép tim thì cơ hội sống sót giảm đi khoảng mười phần trăm. Do đó, việc xây dựng một cộng đồng dân cư được đào tạo bài bản về kỹ năng hồi sinh tim phổi cơ bản chỉ bằng tay và việc lắp đặt rộng rãi các máy khử rung tim tự động tại những nơi công cộng như sân bay, nhà ga, trung tâm thương mại và trường học là giải pháp nhân văn, chiến lược và hiệu quả nhất để cứu sống thêm nhiều sinh mạng mỗi ngày.