X quang ngực (Chest Radiography - thường gọi tắt là chụp X-quang phổi hoặc CXR) là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh y học không xâm lấn phổ biến nhất trên thế giới, sử dụng chùm tia X chiếu xuyên qua lồng ngực để ghi lại hình ảnh hai chiều của tim, hai lá phổi, phế quản, mạch máu lớn, trung thất và cấu trúc khung xương thành ngực trên phim hoặc cảm biến số hóa. Đây là công cụ sàng lọc và chẩn đoán tuyến đầu không thể thiếu trong tiếp cận mọi bệnh lý hô hấp và tim mạch cấp cũng như mạn tính.
Nguyên lý tạo ảnh và các tư thế chụp X-quang chuẩn
Hình ảnh X-quang được hình thành dựa trên sự suy giảm cường độ của chùm tia photon X khi xuyên qua các cấu trúc giải phẫu có mật độ vật chất khác nhau. Trên phim chụp quy ước, hình ảnh biểu hiện dưới 5 đậm độ cơ bản từ đen đến trắng:
- Đậm độ khí: Hấp thụ tia X ít nhất, tia X đi thẳng tới đầu thu tạo màu đen hoàn toàn (nhu mô phổi chứa khí, bóng hơi dạ dày).
- Đậm độ mỡ: Hấp thụ tia X nhiều hơn khí, biểu hiện màu xám sẫm (lớp mỡ dưới da thành ngực, mỡ màng ngoài tim).
- Đậm độ nước / mô mềm: Biểu hiện màu xám sáng (bóng tim, mạch máu lớn phổi, vòm hoành, tổn thương đông đặc phổi).
- Đậm độ xương / vôi hóa: Chứa nhiều canxi cản tia X mạnh, biểu hiện màu trắng sáng (xương sườn, xương đòn, cột sống).
- Đậm độ kim loại: Cản tia X tuyệt đối, biểu hiện màu trắng tinh (dây máy tạo nhịp tim, clip phẫu thuật, dị vật).
Các tư thế chụp X-quang ngực cơ bản bao gồm:
- Tư thế sau - trước (Posteroanterior - PA): Là tư thế chụp tiêu chuẩn hàng đầu. Bệnh nhân đứng thẳng, ngực áp sát vào hộp chứa phim, bóng phát tia X đặt phía sau lưng cách khoảng 1,8 mét (6 feet). Chùm tia đi từ sau ra trước giúp bóng tim nằm sát phim, hiển thị kích thước tim trung thực nhất (chỉ số tim - ngực CTR bình thường ≤ 0,50).
- Tư thế trước - sau (Anteroposterior - AP): Thường áp dụng cho các bệnh nhân nặng nằm bất động tại giường hồi sức cấp cứu (chụp X-quang di động). Do tim nằm xa tấm nhận ảnh và khoảng cách chụp ngắn hơn, bóng tim bị phóng đại giả tạo (lên tới 15-20%) và vòm hoành bị đẩy lên cao làm các trường đáy phổi bị mờ giả tạo.
- Tư thế nghiêng (Lateral view): Thường chụp nghiêng trái, giúp định khu chính xác tổn thương nằm ở thùy phổi nào, đánh giá khoang sau xương ức, khoang sau tim và phát hiện lượng dịch màng phổi rất nhỏ (> 50 mL) ứ đọng tại góc sườn hoành sau.
Quy trình đọc phim hệ thống theo nguyên tắc ABCDEF
Để tránh bỏ sót các tổn thương tinh tế, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh luôn tuân thủ quy trình đọc phim có hệ thống chuẩn hóa:
| Ký tự | Cấu trúc giải phẫu cần khảo sát | Dấu hiệu bệnh lý then chốt cần tìm kiếm |
|---|---|---|
| A (Airways) | Đường thở lớn (Khí quản, phế quản gốc hai bên) | Khí quản có nằm chính giữa không hay bị đẩy lệch (do tràn dịch/tràn khí màng phổi lớn đối bên) hoặc bị kéo lệch (do xẹp phổi cùng bên); lòng khí quản có hẹp do dị vật hoặc u chèn ép không |
| B (Bones & Soft tissue) | Khung xương (xương đòn, xương sườn, xương bả vai, cột sống) và mô mềm thành ngực | Gãy xương sườn (đặc biệt các xương sườn dưới liên quan tổn thương gan lách), gãy xương đòn, tiêu xương do di căn ác tính; tràn khí dưới da thành ngực (dải sáng len lỏi giữa các bó cơ) |
| C (Cardiac & Mediastinum) | Bóng tim, quai động mạch chủ và các bờ trung thất | Bóng tim to (CTR > 0,50 do suy tim hoặc tràn dịch màng ngoài tim tạo hình ảnh tim hình giọt nước/bình rượu); trung thất giãn rộng (> 8 cm trên phim PA gợi ý phình bóc tách động mạch chủ hoặc u trung thất) |
| D (Diaphragm) | Cơ hoành hai bên và các góc sườn hoành | Vòm hoành phải bình thường cao hơn bên trái khoảng 1,5 - 2 cm; góc sườn hoành nhọn sắc nét. Hiện tượng tù góc sườn hoành xuất hiện khi có dịch màng phổi (≥ 175-200 mL trên phim thẳng đứng); liềm hơi dưới hoành phát hiện thủng tạng rỗng ổ bụng |
| E (Effusion & Extrathoracic) | Khoang màng phổi và các thiết bị ngoài lồng ngực | Đường cong Damoiseau trong tràn dịch màng phổi tự do; vị trí đầu ống nội khí quản (cách chẽ carina 3-5 cm), ống thông tĩnh mạch trung tâm, dẫn lưu màng phổi |
| F (Fields of lungs) | Nhu mô hai phế trường từ đỉnh đến đáy | Tìm kiếm các tổn thương đông đặc, nốt mờ đơn độc hoặc đa nốt, tổn thương kẽ dạng lưới/nốt, hang lao, hình ảnh xẹp phổi hoặc vùng vô mạch |
Các dấu hiệu X-quang kinh điển trong chẩn đoán lâm sàng
Phân tích phim X-quang phổi dựa trên nhiều dấu hiệu hình ảnh mang tính nguyên lý:
- Dấu hiệu bóng mờ (Silhouette Sign): Khi hai cấu trúc có cùng đậm độ nước (ví dụ: nhu mô phổi đông đặc và bóng tim hoặc cơ hoành) tiếp xúc trực tiếp về mặt giải phẫu với nhau, đường ranh giới ngăn cách bình thường giữa chúng sẽ bị xóa nhòa. Giúp định khu chính xác thùy phổi tổn thương (xóa bờ tim phải là đông đặc thùy giữa phổi phải; xóa vòm hoành là đông đặc thùy dưới).
- Dấu hiệu hình phế quản khí (Air Bronchogram): Sự hiện diện của các dải phế quản chứa khí màu đen phân nhánh hiển thị rõ rệt trên nền các phế nang xung quanh bị lấp đầy bởi dịch viêm, mủ hoặc máu màu trắng. Đây là dấu hiệu chắc chắn khẳng định tổn thương nằm tại nhu mô phế nang (điển hình trong viêm phổi thùy, phù phổi cấp hoặc ARDS).
- Dấu hiệu đường viền màng phổi tạng (Pleural Line) trong tràn khí màng phổi: Sự xuất hiện của một đường viền chỉ trắng mỏng mảnh ngăn cách giữa nhu mô phổi co rúm đàn hồi với một vùng sáng đen hoàn toàn ở ngoại vi không hề có vân mạch máu phổi (vùng vô mạch). Trong tràn khí áp lực, toàn bộ bóng tim và trung thất bị đẩy lệch mạnh sang bên đối diện.
- Đường Kerley B trong suy tim xung huyết: Các đường mờ mảnh nằm ngang, dài khoảng 1-2 cm ở vùng đáy phổi sát thành ngực, phản ánh tình trạng phù nề dày các vách liên tiểu thùy do ứ trệ áp lực mao mạch phổi bít tăng cao (> 18-20 mmHg).