Nút động mạch tuyến tiền liệt (Prostatic artery embolization / PAE) là can thiệp điện quang can thiệp mạch máu xâm lấn tối thiểu, sử dụng vi ống thông luồn chọn lọc vào các động mạch cấp máu cho tuyến tiền liệt dưới hướng dẫn của máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) và bơm các vi hạt gây tắc mạch nhằm làm thiếu máu cục bộ, teo nhỏ khối u phì đại lành tính và giải phóng tắc nghẽn đường tiểu dưới.
Giải phẫu hệ thống mạch máu tuyến tiền liệt và thách thức can thiệp
Tuyến tiền liệt là một tạng nằm sâu trong khoang chậu hông, được cấp máu bởi một mạng lưới động mạch phân nhánh vô cùng phong phú và có nhiều biến thể giải phẫu phức tạp:
Động mạch tuyến tiền liệt thường bắt nguồn từ nhánh trước của động mạch chậu trong, nhưng điểm xuất phát có thể thay đổi linh hoạt tùy theo từng cá thể: có thể tách ra từ động mạch bàng quang dưới, động mạch thẹn trong, động mạch bịt hoặc động mạch trực tràng giữa. Động mạch thường chia thành hai nhánh chính trước khi đi vào nhu mô tuyến: nhánh bao chịu trách nhiệm tưới máu cho vùng vỏ ngoại vi và nhánh trung tâm đi sâu vào cấp máu cho vùng chuyển tiếp xung quanh niệu đạo – nơi phát sinh các nốt tăng sinh phì đại lành tính.
Một thách thức giải phẫu đặc biệt đối với bác sĩ điện quang can thiệp là sự hiện diện của vô số các vòng nối bàng hệ giữa động mạch tuyến tiền liệt với các cơ quan lân cận như đáy bàng quang, trực tràng và thể hang dương vật. Sự nhận diện tỉ mỉ các nhánh nối này trên phim chụp mạch số hóa xóa nền và chụp cắt lớp vi tính chùm tia hình nón (Cone-beam CT) là yếu tố quyết định giúp bảo vệ an toàn cho các tạng lân cận và ngăn ngừa biến chứng tắc mạch nhầm cơ quan đích.
Cơ chế tác động sinh học và tái cấu trúc mô học
Hiệu quả điều trị của phương pháp nút mạch dựa trên chuỗi phản ứng sinh học dây chuyền sau khi nguồn cấp máu nuôi khối u phì đại bị triệt tiêu:
Khi các vi hạt gây tắc mạch (thường là các hạt vi cầu polymer tổng hợp có kích thước đồng đều) được bơm vào lòng động mạch tuyến tiền liệt dưới áp lực dòng chảy tự nhiên, chúng sẽ di chuyển sâu vào các tiểu động mạch tận và mao mạch trong nhu mô tuyến, tạo thành các nút tắc cơ học bền vững. Sự cắt đứt đột ngột nguồn cung cấp oxy và dưỡng chất kích hoạt quá trình thiếu máu cục bộ cấp tính tại các nốt tăng sinh xơ tuyến.
Sau can thiệp, các tế bào biểu mô tuyến và tế bào cơ trơn mô đệm bị hoại tử vô khuẩn thiếu máu và tiêu hủy dần theo cơ chế thực bào. Theo thời gian, vùng mô hoại tử được thay thế bằng các dải mô sẹo xơ teo nhỏ, dẫn đến sự suy giảm rõ rệt về thể tích toàn bộ tuyến tiền liệt. Sự giảm áp lực chèn ép lên lòng niệu đạo đoạn tiền liệt và cổ bàng quang giúp mở rộng đường thoát nước tiểu, giảm sức cản dòng chảy và cải thiện ngoạn mục các rối loạn bài xuất nước tiểu.
Chỉ định và chống chỉ định lâm sàng
Nút động mạch tuyến tiền liệt là giải pháp can thiệp hiện đại được cân nhắc cho các nhóm bệnh nhân tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt có chỉ định can thiệp:
Các trường hợp chỉ định điều trị
- Kháng trị với điều trị nội khoa: Người bệnh xuất hiện các triệu chứng đường tiểu dưới mức độ vừa đến nặng kéo dài (như tiểu đêm nhiều lần, dòng tiểu yếu, tiểu ngắt quãng, tiểu gấp) nhưng không đáp ứng hoặc gặp tác dụng phụ không dung nạp với các thuốc chẹn thụ thể alpha hoặc thuốc ức chế enzym chuyển hóa nội tiết.
- Tuyến tiền liệt thể tích lớn: Đặc biệt hiệu quả ở những bệnh nhân có tuyến tiền liệt phì đại kích thước rất lớn – nhóm đối tượng thường gặp khó khăn hoặc có nguy cơ chảy máu cao nếu thực hiện phẫu thuật cắt đốt nội soi qua ngả niệu đạo kinh điển.
- Bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao: Người cao tuổi có nhiều bệnh lý nội khoa kết hợp như bệnh tim mạch nặng, suy tim, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hoặc đang phải dùng thuốc chống đông máu kéo dài không thể tạm ngừng.
- Bệnh nhân bí tiểu cấp phụ thuộc thông tiểu: Giúp giải áp thành công và rút bỏ ống sonde tiểu lưu an toàn cho những bệnh nhân không thể tự đi tiểu.
- Bảo tồn chức năng tình dục: Nam giới trẻ tuổi hoặc trung niên mong muốn điều trị dứt điểm triệu chứng tắc nghẽn nhưng kiên quyết bảo tồn khả năng xuất tinh bình thường và chức năng cương dương.
Các trường hợp chống chỉ định
- Xơ vữa động mạch chậu lan tỏa mức độ nặng gây tắc nghẽn hoàn toàn đường vào của vi ống thông mạch máu.
- Nghi ngờ hoặc đã xác định mắc ung thư tuyến tiền liệt tiến triển xâm lấn vỏ bao hoặc di căn.
- Bàng quang mất trương lực co bóp do bệnh lý thần kinh hoặc túi thừa bàng quang khổng lồ mất chức năng tống xuất.
- Nhiễm trùng đường tiết niệu đang hoạt động hoặc suy thận giai đoạn cuối chưa kiểm soát được nguy cơ do thuốc cản quang.
Quy trình kỹ thuật can thiệp DSA
Thủ thuật được tiến hành trong phòng can thiệp mạch máu vô khuẩn trang bị hệ thống máy chụp mạch số hóa xóa nền hai bình diện hiện đại:
Bệnh nhân được gây tê tại chỗ ở vùng bẹn (động mạch đùi) hoặc cổ tay (động mạch quay). Dưới hướng dẫn huỳnh quang, bác sĩ luồn một ống thông dẫn đường vào động mạch chậu trong, sau đó luồn một vi ống thông siêu nhỏ có khả năng uốn linh hoạt tiến sâu vào lòng động mạch tuyến tiền liệt từng bên. Thuốc cản quang được tiêm để xác định chính xác cấu trúc tưới máu của khối u tuyến và loại trừ các nhánh nối nguy hiểm đến bàng quang và dương vật.
Khi đầu vi ống thông đã ở vị trí an toàn tuyệt đối, hỗn dịch vi hạt tắc mạch được bơm chậm rãi ngắt quãng cho đến khi dòng chảy động mạch nuôi tuyến bị đình trệ hoàn toàn. Quy trình này sau đó được lặp lại tương tự ở động mạch tiền liệt phía đối diện để đảm bảo hiệu quả làm teo nhỏ toàn diện hai thùy tuyến. Kết thúc thủ thuật, ống thông được rút bỏ và vị trí chọc mạch được băng ép cầm máu bằng dụng cụ đóng mạch cơ học chuyên dụng, giúp người bệnh có thể ngồi dậy và đi lại nhẹ nhàng sau vài giờ nghỉ ngơi.
Đánh giá hiệu quả lâm sàng và so sánh với phẫu thuật nội soi
Nhiều nghiên cứu lâm sàng theo dõi dài hạn và các thử nghiệm lâm sàng đối đầu ngẫu nhiên đã khẳng định vị thế của nút động mạch tuyến tiền liệt trong kho vũ khí điều trị bệnh lý phì đại tuyến tiền liệt:
So với phẫu thuật cắt đốt nội soi qua ngả niệu đạo (TURP) vốn được coi là tiêu chuẩn vàng truyền thống, can thiệp nút mạch thể hiện những ưu điểm nổi trội về tính xâm lấn tối thiểu: không cần gây mê toàn thân hay gây tê tủy sống, không có vết rạch mổ, lượng máu mất không đáng kể và không có nguy cơ xảy ra hội chứng ngộ độc nước do hấp thu dịch rửa phẫu thuật.
Đặc biệt nhất, phẫu thuật cắt đốt nội soi thường gây biến chứng xuất tinh ngược dòng vào bàng quang ở phần lớn bệnh nhân do tổn thương cổ bàng quang và cơ thắt trong niệu đạo, trong khi nút động mạch tuyến tiền liệt bảo tồn nguyên vẹn cấu trúc cơ học của vùng cổ bàng quang, nhờ đó giữ gìn hoàn hảo phản xạ xuất tinh xuôi dòng tự nhiên và không gây tổn hại đến các bó sợi thần kinh cương dương chạy dọc hai bên tuyến.
Theo dõi sau can thiệp và xử trí biến chứng
Sau khi can thiệp nút mạch, người bệnh thường trải qua một giai đoạn xuất hiện hội chứng sau nút mạch mức độ nhẹ bao gồm cảm giác tức nặng âm ỉ vùng tầng sinh môn, sốt nhẹ, tiểu buốt rát hoặc tiểu nhiều lần thoáng qua trong vài ngày đầu; các triệu chứng này thường tự thoái lui nhanh chóng khi điều trị bằng thuốc giảm đau kháng viêm thông thường.
Biến chứng nghiêm trọng nhất tuy rất hiếm gặp là hiện tượng tắc mạch ngoài ý muốn đến các tạng lân cận (như thiếu máu hoại tử niêm mạc bàng quang hoặc loét trực tràng). Việc tuân thủ nghiêm ngặt kỹ thuật bơm tắc mạch chọn lọc cao, kết hợp chụp cắt lớp vi tính mạch máu kiểm tra ba chiều trong lúc can thiệp và sử dụng các loại hạt tắc mạch kích cỡ phù hợp giúp loại bỏ hầu như hoàn toàn các nguy cơ tai biến này.