Gãy xương sườn (Rib fracture) là sự gián đoạn cấu trúc giải phẫu của một hoặc nhiều xương sườn do chấn thương ngực trực tiếp hoặc gián tiếp, thường đi kèm nguy cơ tổn thương nhu mô phổi, màng phổi và các tạng lân cận trong lồng ngực và ổ bụng.
1. Dịch tễ học và Giải phẫu Ứng dụng
Lồng ngực con người gồm 12 đôi xương sườn: các xương sườn 1-7 là sườn thật khớp trực tiếp với xương ức qua sụn sườn; sườn 8-10 là sườn giả khớp gián tiếp qua sụn sườn trên; sườn 11-12 là sườn tự do (sườn lơ lửng). Gãy xương sườn là tổn thương gặp nhiều nhất trong chấn thương ngực kín, chiếm khoảng 10% tổng số bệnh nhân nhập viện vì chấn thương và xuất hiện ở trên 60% trường hợp chấn thương lồng ngực năng lượng cao (tai nạn giao thông, ngã từ trên cao).
Vị trí gãy xương sườn có ý nghĩa lâm sàng đặc biệt quan trọng:
- Gãy xương sườn 1 và 2: Cần lực tác động cực mạnh do được bảo vệ vững chắc bởi xương đòn và khối cơ dày; thường đi kèm chấn thương đe dọa tính mạng các mạch máu lớn dưới đòn, quai động mạch chủ và đám rối thần kinh cánh tay.
- Gãy các xương sườn 4 đến 9: Chiếm đa số các trường hợp gãy sườn do thành ngoài lồng ngực mỏng; nguy cơ biến chứng rách màng phổi gây tràn khí, tràn máu màng phổi và đụng dập nhu mô phổi.
- Gãy các xương sườn dưới (10 đến 12): Thường đi kèm tổn thương vỡ các tạng đặc trong ổ bụng, cụ thể là vỡ lách ở bên trái và vỡ gan ở bên phải.
2. Sinh bệnh học và Tổn thương Kèm theo
Cơ chế nguy hiểm nhất của gãy xương sườn là Mảng sườn di động (Flail chest), xảy ra khi có từ 3 xương sườn liên tiếp trở lên bị gãy ở ít nhất 2 vị trí trên mỗi xương. Mảng sườn này mất liên kết vững chắc với khung xương lồng ngực, dẫn tới hiện tượng hô hấp nghịch thường: khi hít vào lồng ngực nở ra nhưng mảng sườn bị hút lõm vào trong; khi thở ra lồng ngực xẹp xuống thì mảng sườn lại phồng ra ngoài. Hiện tượng này làm sụt giảm nghiêm trọng thể tích thông khí hữu hiệu của phế nang và gây dao động trung thất cản trở tĩnh mạch chủ hồi lưu về tim.
Bên cạnh đó, cơn đau ngực dữ dội khiến bệnh nhân thở nông nhanh, không dám hít sâu, ức chế phản xạ ho khạc đờm. Tình trạng này dẫn đến ứ đọng dịch xuất tiết phế quản, xẹp phổi (atelectasis) thứ phát và bùng phát viêm phổi bội nhiễm nặng nề, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi có bệnh phổi mạn tính nền.
3. Chẩn đoán Lâm sàng và Chẩn đoán Hình ảnh
Bệnh nhân biểu hiện đau chói tại vị trí gãy, đau tăng vọt khi hít sâu, khi ho hoặc khi thay đổi tư thế; thăm khám thấy điểm đau chói cố định, có thể sờ thấy tiếng lạo xạo xương (crepitus) và biến dạng thành ngực. Dấu hiệu tràn khí dưới da (sờ thấy lép bép dưới da cổ ngực) cảnh báo rách màng phổi và nhu mô phổi bên dưới.
Cận lâm sàng:
- X-quang ngực thẳng: Phương tiện ban đầu giúp phát hiện các đường gãy xương sườn di lệch, tràn khí màng phổi và tràn máu màng phổi. Tuy nhiên, X-quang thường quy bỏ sót tới 50% các trường hợp gãy sườn rạn không di lệch hoặc tổn thương sụn sườn.
- Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (CT-Scanner): Là tiêu chuẩn vàng hiện đại, phát hiện chính xác số lượng đường gãy, mức độ di lệch, tái tạo hình ảnh 3D thành ngực định hướng phẫu thuật, đồng thời đánh giá chi tiết mức độ đụng dập nhu mô phổi (lung contusion) và tổn thương mạch máu trung thất.
- Siêu âm tại giường (eFAST): Giúp loại trừ nhanh chóng tràn dịch màng ngoài tim, tràn máu màng phổi và dịch tự do ổ bụng ở bệnh nhân đa chấn thương huyết động không ổn định.
4. Phác đồ Điều trị và Kiểm soát Đau
Chiến lược điều trị gãy xương sườn hiện đại ưu tiên phương pháp bảo tồn đa mô thức kết hợp phục hồi chức năng hô hấp sớm:
Kiểm soát đau đa mô thức (Multimodal Analgesia): Là yếu tố then chốt quyết định thành công điều trị bảo tồn. Các biện pháp gây tê vùng được chỉ định ưu tiên thay thế việc lạm dụng opioid tĩnh mạch liều cao (vốn gây ức chế hô hấp): gây tê ngoài màng cứng ngực (Thoracic Epidural Analgesia), gây tê cạnh cột sống (Paravertebral Block), hoặc gây tê mặt phẳng cơ dựng gai (ESP Block). Phối hợp thuốc giảm đau toàn thân gồm Paracetamol tĩnh mạch và NSAID chọn lọc.
Phục hồi chức năng hô hấp: Cho bệnh nhân tập thở sâu qua dụng cụ đo phế dung khuyến khích (incentive spirometry), hướng dẫn ho khạc chủ động, vỗ rung dẫn lưu tư thế và vận động sớm ra khỏi giường nhằm ngăn ngừa biến chứng xẹp phổi và viêm phổi.
Dẫn lưu màng phổi: Đặt ống dẫn lưu ngực kín liên tục qua khoang liên sườn 4-5 đường nách giữa khi có biến chứng tràn khí màng phổi lượng vừa đến nhiều hoặc tràn máu màng phổi cấp.
5. Phẫu thuật Kết hợp Xương Sườn (SSRF)
Phẫu thuật cố định xương sườn bằng nẹp vít titan chuyên dụng (Surgical Stabilization of Rib Fractures - SSRF) ngày càng được áp dụng rộng rãi. Chỉ định can thiệp bao gồm: bệnh nhân có mảng sườn di động suy hô hấp phụ thuộc máy thở; gãy nhiều xương sườn di lệch chồng ngắn biến dạng thể tích lồng ngực nặng; đau đớn dữ dội kháng trị với các phương pháp giảm đau tối ưu; hoặc cần mở ngực cấp cứu xử trí tổn thương mạch máu nội ngực. Can thiệp SSRF giúp rút ngắn thời gian thở máy, giảm tỷ lệ tử vong và phòng ngừa biến chứng dị tật lồng ngực mãn tính.