Gây tê ngoài màng cứng (epidural anesthesia hoặc epidural analgesia) là kỹ thuật gây tê vùng được thực hiện bằng cách đưa thuốc tê cục bộ, có thể kết hợp với thuốc giảm đau nhóm opioid hoặc chất bổ trợ, vào khoang ngoài màng cứng của cột sống nhằm ức chế dẫn truyền xung thần kinh cảm giác và vận động qua các rễ thần kinh tủy sống. Phương pháp này được ứng dụng rộng rãi trong gây tê phẫu thuật, giảm đau trong chuyển dạ và kiểm soát đau cấp tính hoặc mạn tính sau phẫu thuật.
Giải phẫu và vị trí khoang ngoài màng cứng
Khoang ngoài màng cứng là một khoang ảo nằm giữa màng cứng của tủy sống ở phía trong và thành ống sống (được lót bởi màng xương và dây chằng vàng) ở phía ngoài. Khoang kéo dài từ lỗ chẩm (foramen magnum) đến khe cùng (sacral hiatus). Về mặt cấu trúc, khoang chứa mô mỡ lỏng lẻo, đám rối tĩnh mạch đốt sống trong (đám rối Batson), mạch bạch huyết và các rễ thần kinh tủy sống đi qua để ra khỏi ống sống.
Khoảng cách từ da đến khoang ngoài màng cứng thay đổi theo thể trạng từng cá thể, trung bình từ 4 cm đến 6 cm ở người trưởng thành tại vùng thắt lưng, nhưng có thể sâu hơn 8 cm ở bệnh nhân béo phì. Để tiếp cận khoang này an toàn, kim Tuohy được đưa qua các lớp mô liên tiếp:
- Da và tổ chức dưới da
- Dây chằng trên gai (supraspinous ligament)
- Dây chằng liên gai (interspinous ligament)
- Dây chằng vàng (ligamentum flavum)
Khi đầu kim vượt qua dây chằng vàng, cảm giác mất sức cản (loss of resistance) xuất hiện rõ rệt, là dấu hiệu kinh điển xác định đầu kim đã nằm trong khoang ngoài màng cứng mà không làm thủng màng cứng.
Cơ chế tác dụng sinh lý và dược lý
Thuốc tê sau khi được tiêm vào khoang ngoài màng cứng sẽ khuếch tán qua màng cứng vào dịch não tủy và ngấm vào các rễ thần kinh tủy sống cũng như các hạch rễ sau. Thuốc gắn kết và ức chế các kênh natri phụ thuộc điện thế trên màng tế bào thần kinh, ngăn chặn quá trình khử cực và lan truyền điện thế hoạt động.
Mức độ ức chế thần kinh diễn ra theo thứ tự kích thước và độ myelin hóa của sợi thần kinh:
- Sợi giao cảm tiền hạch (sợi B không myelin hoặc ít myelin): bị ức chế sớm nhất và ở nồng độ thuốc thấp nhất, gây giãn mạch và hạ huyết áp động mạch.
- Sợi cảm giác dẫn truyền đau và nhiệt độ (sợi C và A-delta): bị ức chế tiếp theo, giúp giảm đau hoàn toàn tại vùng chi phối.
- Sợi cảm giác xúc giác và áp lực (sợi A-beta): bị ức chế ở nồng độ trung bình.
- Sợi vận động cơ vân (sợi A-alpha và A-gamma): bị ức chế ở nồng độ cao nhất hoặc khi dùng thuốc tê đậm đặc.
Chỉ định và chống chỉ định
Gây tê ngoài màng cứng được chỉ định trong nhiều tình huống lâm sàng đa dạng, bao gồm:
- Giảm đau trong chuyển dạ sản khoa (labor analgesia), là tiêu chuẩn vàng giúp sản phụ giảm đau hiệu quả mà vẫn tỉnh táo hợp tác.
- Vô cảm phẫu thuật kết hợp hoặc đơn thuần cho phẫu thuật vùng bụng dưới, khung chậu, chi dưới và phẫu thuật lồng ngực.
- Kiểm soát đau sau phẫu thuật lớn ở ngực và bụng (như cắt đoạn dạ dày, phẫu thuật đại trực tràng, cắt phổi).
- Điều trị đau mạn tính, chẳng hạn tiêm ngoài màng cứng steroid điều trị thoát vị đĩa đệm và đau thần kinh tọa.
Ngược lại, các chống chỉ định tuyệt đối và tương đối cần được rà soát nghiêm ngặt trước khi thực hiện thủ thuật:
| Phân loại | Tình trạng bệnh lý | Cơ chế rủi ro |
|---|---|---|
| Chống chỉ định tuyệt đối | Bệnh nhân từ chối thực hiện thủ thuật | Quyền tự quyết và pháp lý y khoa |
| Chống chỉ định tuyệt đối | Nhiễm trùng tại vị trí chọc kim | Nguy cơ đưa vi khuẩn vào khoang ngoài màng cứng gây áp xe |
| Chống chỉ định tuyệt đối | Rối loạn đông máu nặng hoặc đang dùng thuốc chống đông liều điều trị | Nguy cơ tụ máu ngoài màng cứng chèn ép tủy sống dẫn đến liệt |
| Chống chỉ định tuyệt đối | Tăng áp lực nội sọ | Nguy cơ tụt kẹt não khi chọc thủng màng cứng vô ý |
| Chống chỉ định tương đối | Hẹp van động mạch chủ khít hoặc hẹp van hai lá nặng | Không bù trừ được khi tụt huyết áp do giãn mạch |
| Chống chỉ định tương đối | Biến dạng cột sống nặng hoặc tiền sử phẫu thuật cứng khớp cột sống | Khó xác định mốc giải phẫu, tăng nguy cơ thất bại |
Quy trình kỹ thuật thực hiện
Quy trình thực hiện gây tê ngoài màng cứng đòi hỏi điều kiện vô khuẩn tuyệt đối và theo dõi huyết động liên tục:
- Chuẩn bị và tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân được đặt ở tư thế ngồi cong lưng như con tôm hoặc nằm nghiêng co gối sát ngực để mở rộng các khoảng liên gai đốt sống.
- Xác định mốc giải phẫu: Đường nối hai mào chậu (đường Tuffier) tương ứng khoảng liên đốt L4-L5 hoặc L3-L4 ở cột sống thắt lưng.
- Gây tê tại chỗ: Sát khuẩn da rộng bằng dung dịch povidone iodine hoặc chlorhexidine 2% trong cồn, sau đó gây tê thâm nhiễm từng lớp bằng lidocaine 1% hoặc 2%.
- Xác định khoang ngoài màng cứng: Dùng kim Tuohy 16G hoặc 18G gắn bơm tiêm chứa nước muối sinh lý hoặc khí để thử nghiệm mất sức cản. Khi đầu kim vào khoang ngoài màng cứng, pit-tông trượt nhẹ không còn lực cản.
- Luồn catheter: Luồn ống thông mềm (catheter) qua nòng kim vào khoang ngoài màng cứng khoảng 3 cm đến 5 cm, rút kim Tuohy ra và cố định catheter cẩn thận trên lưng.
- Test dose (liều thử): Tiêm liều thử gồm 3 mL lidocaine 1,5% kết hợp epinephrine 1:200 000 để phát hiện sớm việc catheter đi nhầm vào mạch máu (nhịp tim tăng nhanh) hoặc vào khoang dưới nhện (tê liệt vận động nhanh chóng).
Thuốc sử dụng trong gây tê ngoài màng cứng
Lựa chọn thuốc phụ thuộc vào mục tiêu vô cảm phẫu thuật hay giảm đau sau mổ:
| Nhóm thuốc | Tên thuốc | Nồng độ thường dùng | Đặc tính lâm sàng |
|---|---|---|---|
| Thuốc tê cục bộ amino-amide | Bupivacaine | 0,0625% – 0,125% (giảm đau); 0,25% – 0,5% (phẫu thuật) | Thời gian tác dụng dài, ức chế cảm giác ưu thế ở nồng độ thấp |
| Thuốc tê cục bộ amino-amide | Ropivacaine | 0,1% – 0,2% (giảm đau); 0,5% – 0,75% (phẫu thuật) | Độc tính tim mạch thấp hơn bupivacaine, ít ức chế vận động |
| Thuốc tê cục bộ amino-amide | Lidocaine | 1,5% – 2% | Khởi phát nhanh, thời gian tác dụng ngắn, thích hợp cho liều thử và phẫu thuật ngắn |
| Chất bổ trợ opioid | Fentanyl | 2 – 5 mcg/mL | Tăng cường chất lượng giảm đau, hiệp đồng tác dụng với thuốc tê |
| Chất bổ trợ opioid | Morphine | 0,1 – 0,2 mg/mL | Tác dụng kéo dài 12 – 24 giờ do tính ưa nước, cần theo dõi ức chế hô hấp muộn |
So sánh gây tê ngoài màng cứng và gây tê tủy sống
Mặc dù đều là phương pháp gây tê trục thần kinh trung ương (neuraxial anesthesia), gây tê ngoài màng cứng và gây tê tủy sống (spinal anesthesia) có sự khác biệt căn bản về giải phẫu, kỹ thuật và đáp ứng sinh lý:
| Đặc điểm | Gây tê ngoài màng cứng | Gây tê tủy sống |
|---|---|---|
| Vị trí tiêm thuốc | Khoang ngoài màng cứng (không xuyên qua màng cứng) | Khoang dưới nhện (xuyên qua màng cứng vào dịch não tủy) |
| Liều lượng và thể tích thuốc | Thể tích lớn (10 – 20 mL), liều hoạt chất cao | Thể tích nhỏ (2 – 4 mL), liều hoạt chất thấp |
| Thời gian khởi phát | Chậm (15 – 25 phút) | Rất nhanh (2 – 5 phút) |
| Khả năng duy trì liên tục | Dễ dàng duy trì qua catheter nhiều ngày | Thường là kỹ thuật tiêm một liều duy nhất |
| Mức độ tụt huyết áp | Từ từ, dễ kiểm soát và bù dịch | Đột ngột do giãn mạch nhanh |
| Đau đầu sau thủng màng cứng | Hiếm gặp (trừ khi vô ý chọc thủng màng cứng) | Có thể gặp với tỷ lệ 1% – 3% tùy kích thước kim |
Biến chứng và biện pháp xử trí
Biến chứng của gây tê ngoài màng cứng có thể phân thành biến chứng nhẹ thường gặp và biến chứng nặng hiếm gặp:
- Tụt huyết áp: Do ức chế chuỗi hạch giao cảm, xử trí bằng bù dịch tĩnh mạch và dùng thuốc co mạch như ephedrine hoặc phenylephrine.
- Thủng màng cứng vô ý (accidental dural puncture): Gây đau đầu sau thủng màng cứng (PDPH). Điều trị ban đầu bằng nằm nghỉ, bù dịch, caffeine; nếu đau dai dẳng cần thực hiện vá màng cứng bằng máu tự thân (epidural blood patch).
- Ngộ độc toàn thân do thuốc tê (LAST - Local Anesthetic Systemic Toxicity): Xảy ra khi tiêm nhầm thuốc vào mạch máu, biểu hiện bằng tê quanh miệng, co giật, loạn nhịp tim và ngừng tim. Cần cấp cứu ngay bằng nhũ dịch lipid 20% (Intralipid).
- Tụ máu ngoài màng cứng và áp xe ngoài màng cứng: Là biến chứng nguy hiểm có thể gây chèn ép tủy sống vĩnh viễn. Triệu chứng báo động gồm đau lưng dữ dội tăng dần, tê bì và yếu liệt chi dưới. Cần chụp MRI cấp cứu và phẫu thuật giải áp trong vòng 8 giờ đầu để phục hồi chức năng thần kinh.
Bối cảnh thực hành lâm sàng tại Việt Nam
Tại Việt Nam, kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng được triển khai phổ biến tại các bệnh viện tuyến trung ương và tuyến tỉnh, đặc biệt trong sản khoa (dịch vụ đẻ không đau) và phẫu thuật chấn thương chỉnh hình chi dưới, tiêu hóa, lồng ngực. Bộ Y tế đã ban hành các hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành gây mê hồi sức, chuẩn hóa tiêu chí theo dõi monitor huyết áp động mạch xâm lấn và không xâm lấn, đo độ bão hòa oxy SpO2 và quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn khi lưu catheter ngoài màng cứng giảm đau sau mổ (PCA ngoài màng cứng).