Cơ chế phân tử của thuốc gây tê tại màng sợi thần kinh là gì?

Thuốc gây tê khuếch tán qua màng lipid kép vào dịch nội bào, gắn chọn lọc vào thụ thể ở mặt trong của kênh natri phụ thuộc điện thế (Nav), ngăn cản dòng ion Na+ ồ ạt đi vào trong tế bào và chặn đứng pha khử cực của điện thế hoạt động.

Dấu hiệu và triệu chứng cảnh báo sớm của ngộ độc toàn thân thuốc gây tê (LAST) là gì?

Dấu hiệu ngộ độc thần kinh sớm gồm tê bì quanh miệng, vị kim loại ở lưỡi, ù tai, nhìn mờ, chóng mặt, kích động lo âu trước khi xuất hiện co giật toàn thể và ngừng tuần hoàn do trụy tim mạch.

Thuốc giải độc đặc hiệu nào được khuyến cáo dùng ngay lập tức khi xuất hiện biến chứng LAST?

Nhũ dịch lipid tĩnh mạch 20% (Intralipid) là phác đồ chuẩn quốc tế bắt buộc phải có sẵn trong phòng phẫu thuật để bẫy và thanh thải thuốc tê tan trong mỡ khỏi mô tim và thần kinh trung ương.

Gây tê

Gây tê (Local anesthesia / Regional anesthesia) là phương pháp vô cảm y học sử dụng các thuốc gây tê nhằm ức chế tạm thời và có hồi phục sự dẫn truyền xung động thần kinh cảm giác (đặc biệt là cảm giác đau) từ một vùng xác định của cơ thể về hệ thần kinh trung ương mà không làm mất tri giác của người bệnh.

Cơ chế phân tử và dược lý học của thuốc gây tê

Thuốc gây tê là các hợp chất hóa học có cấu trúc phân tử gồm ba phần đặc trưng: một đầu ưa mỡ (vòng thơm benzene), một chuỗi trung gian liên kết (liên kết ester hoặc liên kết amide), và một đầu ưa nước (amin bậc ba hoặc bậc bốn). Căn cứ vào chuỗi liên kết trung gian, thuốc gây tê được chia thành hai nhóm chính:

Nhóm ester (như Procaine, Tetracaine, Cocaine): Được thủy phân nhanh chóng trong huyết tương bởi enzyme pseudocholinesterase, chất chuyển hóa acid para-aminobenzoic (PABA) có khả năng gây dị ứng cao.
Nhóm amide (như Lidocaine, Bupivacaine, Ropivacaine, Levobupivacaine): Được chuyển hóa chủ yếu tại gan qua hệ enzyme cytochrome P450, có tính ổn định cao và rất hiếm khi gây dị ứng chéo.

Cơ chế tác dụng phân tử: Ở trạng thái sinh lý (pH máu xấp xỉ 7.4), một phần thuốc tê tồn tại dưới dạng phân tử không mang điện tích (dạng base tự do), giúp thuốc dễ dàng khuếch tán xuyên qua màng phospholipid kép của sợi trục thần kinh vào dịch nội bào. Tại bào tương tế bào, thuốc tê tiếp nhận proton $H^+$ trở thành dạng ion hóa mang điện tích dương và gắn đặc hiệu vào thụ thể nằm ở mặt trong của kênh natri phụ thuộc điện thế ( $Nav$ ). Sự gắn kết này chẹn cứng lỗ kênh, ngăn cản dòng ion $Na^+$ ồ ạt đi vào trong tế bào, ức chế hoàn toàn pha khử cực của màng tế bào và chặn đứng sự hình thành cũng như lan truyền của điện thế hoạt động.

Các phương pháp gây tê trong thực hành lâm sàng

Tùy thuộc vào phạm vi can thiệp phẫu thuật và vị trí thần kinh mục tiêu, kỹ thuật gây tê được chia thành các mức độ tiếp cận:

Gây tê bề mặt (Topical Anesthesia): Áp dụng thuốc tê dạng gel, xịt hoặc màng dán trực tiếp lên niêm mạc (mắt, mũi, họng, khí phế quản) hoặc da tổn thương để phong bế các đầu mút tận cùng thần kinh cảm giác.
Gây tê ngấm tại chỗ (Infiltration Anesthesia): Tiêm dung dịch thuốc tê trực tiếp vào các lớp mô dưới da tại vị trí dự kiến rạch da phẫu thuật.
Gây tê thân thần kinh và đám rối thần kinh (Nerve Block): Dưới hướng dẫn của máy siêu âm độ phân giải cao và máy kích thích thần kinh cơ (nerve stimulator), kim tiêm được đưa chính xác vào khoang bao thần kinh (như đám rối thần kinh cánh tay, thần kinh đùi, thần kinh tọa) để vô cảm toàn bộ một chi thể.
Gây tê trục thần kinh trung ương (Neuraxial Anesthesia): Bao gồm gây tê tủy sống (tiêm thuốc tê trực tiếp vào khoang dưới nhện chứa dịch não tủy) và gây tê ngoài màng cứng (đưa catheter vào khoang ngoài màng cứng để phong bế rễ thần kinh tủy sống), phục vụ hiệu quả cho phẫu thuật vùng bụng dưới, chậu hông, chi dưới và giảm đau trong chuyển dạ sản khoa.

Ngộ độc toàn thân thuốc gây tê (LAST) và cấp cứu hồi sức

Ngộ độc toàn thân do thuốc gây tê (Local Anesthetic Systemic Toxicity - LAST) là biến chứng cấp cứu nguy hiểm nhất xuất phát từ việc tiêm nhầm thuốc vào lòng mạch máu hoặc sử dụng quá liều lượng hấp thu vào tuần hoàn chung. Biểu hiện lâm sàng diễn tiến qua hai giai đoạn:

Độc tính trên hệ thần kinh trung ương: Xuất hiện sớm với các triệu chứng tê quanh miệng, vị kim loại ở lưỡi, ù tai, nhìn mờ, nói lắp, kích động bồn chồn; sau đó tiến triển nhanh sang rung giật cơ, co giật toàn thể kiểu động kinh và ức chế trung khu hô hấp gây ngừng thở.
Độc tính trên hệ tim mạch: Thuốc tê ức chế mạnh kênh natri và kênh canxi tại màng tế bào cơ tim, gây rối loạn dẫn truyền tim, chậm nhịp tim, block nhĩ thất, tụt huyết áp nghiêm trọng, rung thất và vô tâm thu trơ với các thuốc hồi sức thông thường.

Phác đồ cấp cứu chuẩn quốc tế đối với LAST bao gồm ngừng ngay lập tức tiêm thuốc tê, bảo đảm thông khí oxy 100%, kiểm soát co giật bằng benzodiazepine, và truyền ngay lập tức nhũ dịch lipid tĩnh mạch 20% (Intralipid). Nhũ dịch lipid hoạt động như một bẫy lipid (lipid sink) hấp thụ và kéo các phân tử thuốc tê ưa mỡ ra khỏi mô tim và não bộ, đồng thời phục hồi chuyển hóa năng lượng ty thể cho tế bào cơ tim.