Phổ bệnh viêm tủy thị thần kinh (neuromyelitis optica spectrum disorder) là (neuromyelitis optica spectrum disorder, NMOSD) là hội chứng bệnh lý tự miễn viêm thoái hóa myelin nặng nề của hệ thần kinh trung ương, đặc trưng bởi các đợt tổn thương tái phát hủy hoại chọn lọc thần kinh thị giác và tủy sống, liên quan mật thiết đến sự hiện diện của tự kháng thể đặc hiệu kháng kênh dẫn nước Aquaporin-4.
1. Định nghĩa và lịch sử phân loại bệnh học
Thuật ngữ phổ bệnh viêm tủy thị thần kinh (Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder - NMOSD, trước đây từng được gọi là bệnh Devic) đại diện cho một nhóm bệnh lý viêm tự miễn hủy hoại sợi trục và bao myelin nguy hiểm của hệ thần kinh trung ương. Trong suốt hơn một thế kỷ kể từ khi Eugène Devic mô tả ca bệnh đầu tiên vào năm 1894, thực thể bệnh học này từng bị nhầm lẫn là một biến thể nặng của bệnh xơ cứng rải rác (Multiple Sclerosis - MS). Tuy nhiên, bước đột phá y học năm 2004 với việc phát hiện ra tự kháng thể đặc hiệu NMO-IgG (sau này được xác định là kháng thể kháng kênh dẫn nước Aquaporin-4) đã chính thức chứng minh NMOSD là một bệnh lý độc lập hoàn toàn với MS về cơ chế sinh học phân tử, hình ảnh học thần kinh, đáp ứng điều trị và tiên lượng lâm sàng.
Năm 2015, Hội đồng Quốc tế về Chẩn đoán NMO (IPND) đã chuẩn hóa và thống nhất thuật ngữ "phổ bệnh viêm tủy thị thần kinh" (NMOSD), tích hợp cả các biểu hiện kinh điển (viêm thị thần kinh kết hợp viêm tủy sống) lẫn các hội chứng não bộ khu trú đặc hiệu có hoặc không có huyết thanh dương tính với AQP4-IgG.
2. Cơ chế sinh bệnh học phân tử và tự kháng thể AQP4-IgG
Aquaporin-4 (AQP4) là kênh dẫn nước xuyên màng phong phú nhất trong hệ thần kinh trung ương, tập trung với mật độ rất cao tại các chân tận cùng của tế bào thần kinh đệm sao (astrocyte foot processes) tiếp giáp với màng đáy của các mạch máu não và màng não tủy, cấu thành một phần thiết yếu của hàng rào máu não (BBB). Dòng thác bệnh sinh học của NMOSD diễn ra theo các bước nối tiếp tinh vi:
- Sinh tự kháng thể ngoại vi: Tự kháng thể AQP4-IgG (chủ yếu thuộc phân lớp IgG1 có khả năng kích hoạt bổ thể mạnh mẽ) được sản xuất bởi các tương bào tự phản ứng ở hệ thống miễn dịch ngoại biên, sau đó xâm nhập qua hàng rào máu não vào khoang thần kinh.
- Gắn kháng nguyên và kích hoạt bổ thể: Kháng thể AQP4-IgG gắn đặc hiệu vào các vòng ngoại bào của tứ phân tử kênh AQP4 trên màng tế bào sao, kích hoạt con đường bổ thể cổ điển thông qua phức hợp C1q.
- Hình thành phức hợp tấn công màng (MAC - C5b-9): Sự tích tụ của MAC gây đục thủng màng tế bào, làm thoái hóa hoại tử tế bào thần kinh đệm sao (astrocytopathy), giải phóng ồ ạt các cytokine tiền viêm (đặc biệt là Interleukin-6 - IL-6) kích thích thêm sự xâm nhập của bạch cầu trung tính và bạch cầu ái toan.
- Tổn thương myelin và sợi trục thứ phát: Sự sụp đổ của mạng lưới nâng đỡ từ tế bào sao dẫn đến cái chết thứ phát của các tế bào ít nhánh (oligodendrocyte), gây mất bao myelin diện rộng, hoại tử mô tủy và đứt đoạn sợi trục thần kinh không hồi phục.
- Phân nhóm kháng thể MOG-IgG: Khoảng 20% bệnh nhân biểu hiện hội chứng lâm sàng giống NMOSD nhưng huyết thanh âm tính với AQP4-IgG lại mang kháng thể kháng Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein (MOG-IgG), hiện nay được phân loại thành một thực thể riêng biệt (MOGAD) với cơ chế tổn thương nguyên phát tại bao myelin thay vì tế bào sao.
3. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh thần kinh
Biểu hiện lâm sàng của NMOSD đặc trưng bởi các đợt bùng phát cấp tính dữ dội, tiến triển nhanh trong vài ngày và để lại di chứng tàn tật tích lũy nghiêm trọng sau mỗi đợt tái phát:
| Hội chứng lâm sàng cốt lõi | Triệu chứng lâm sàng đặc trưng | Dấu hiệu hình ảnh học trên MRI |
|---|---|---|
| Viêm tủy sống cắt ngang (Myelitis) | Liệt hai chi dưới hoặc tứ chi đối xứng, mất cảm giác hoàn toàn dưới mức tổn thương, rối loạn cơ vòng bàng quang trực tràng cấp | Tổn thương tăng tín hiệu trên T2 lan rộng theo chiều dọc (LETM) liên tục từ 3 đốt sống trở lên, chiếm ưu thế ở chất xám trung tâm tủy |
| Viêm thị thần kinh (Optic Neuritis) | Giảm thị lực hoặc mù lòa đột ngột một hoặc hai mắt, đau nhức sâu trong hốc mắt tăng lên khi liếc nhìn | Tổn thương thần kinh thị giác đoạn dài, thường thâm nhiễm sâu quá nửa chiều dài dây thần kinh thị hoặc lan vào giao thoa thị giác |
| Hội chứng vùng postrema (Area Postrema Syndrome) | Cơn nấc cụt dai dẳng khó chữa, buồn nôn và nôn mửa liên tục không rõ nguyên nhân tiêu hóa kéo dài nhiều tuần | Tổn thương tăng tín hiệu T2 khu trú tại sàn não thất bốn ở phần dưới hành tủy |
| Hội chứng thân não và gian não | Liệt vận nhãn, chóng mặt, thất điều, ngủ rũ (narcolepsy), rối loạn điều hòa thân nhiệt và nội tiết hạ đồi | Tổn thương quanh cống não, đồi thị và vùng dưới đồi có nồng độ biểu hiện AQP4 cao |
4. Phác đồ điều trị cơn bùng phát cấp tính
Mục tiêu cấp bách của điều trị cơn cấp là ức chế tức thì phản ứng viêm hoại tử, bảo tồn tối đa sợi trục thần kinh và ngăn chặn di chứng mù lòa hoặc tàn phế vận động vĩnh viễn:
- Corticosteroid liều cao tĩnh mạch: Methylprednisolone truyền tĩnh mạch với liều 1000 mg mỗi ngày trong 3 đến 5 ngày liên tục là can thiệp đầu tay, giúp giảm nhanh phù nề mô và ức chế các tế bào miễn dịch.
- Thay huyết tương (Plasma Exchange - PLEX): Được chỉ định khẩn cấp khi bệnh nhân đáp ứng kém hoặc không hoàn toàn sau 2 đến 3 ngày dùng corticosteroid liều cao, hoặc được tiến hành song song ngay từ đầu ở các đợt bùng phát nặng nề (mất thị lực hoàn toàn hoặc liệt tứ chi). PLEX loại bỏ nhanh chóng kháng thể AQP4-IgG và các thành phần bổ thể độc hại khỏi tuần hoàn; liệu trình tiêu chuẩn gồm 5 đến 7 chu kỳ thay thế thể tích huyết tương cách ngày.
- Globulin miễn dịch truyền tĩnh mạch (IVIG): Được cân nhắc như phương án thay thế khả dĩ khi có chống chỉ định với thay huyết tương hoặc bệnh nhân có nhiễm trùng phối hợp.
5. Liệu pháp sinh học phòng ngừa tái phát dài hạn
Do hơn 90% bệnh nhân NMOSD có diễn tiến tái phát từng đợt và sự tích tụ tàn phế phụ thuộc hoàn toàn vào các đợt bùng phát này, điều trị ức chế miễn dịch duy trì phòng ngừa suốt đời là yêu cầu bắt buộc ngay sau đợt tấn công đầu tiên:
- Các thuốc ức chế miễn dịch cổ điển: Azathioprine, Mycophenolate Mofetil (MMF) kết hợp với Corticosteroid liều thấp từng là lựa chọn phổ biến trong nhiều thập kỷ, tuy nhiên thời gian khởi phát tác dụng chậm (từ 3 đến 6 tháng) và nguy cơ bùng phát bệnh trong giai đoạn đầu.
- Kháng thể đơn dòng ức chế thụ thể Interleukin-6 (Satralizumab, Tocilizumab): Interleukin-6 là động lực then chốt thúc đẩy sự tồn tại của các tế bào lympho B tiết AQP4-IgG và làm suy yếu hàng rào máu não. Các thử nghiệm lâm sàng SAkuraSky và SAkuraStar chứng minh Satralizumab giúp giảm nguy cơ tái phát bệnh trên 75% ở nhóm bệnh nhân có AQP4-IgG dương tính.
- Kháng thể đơn dòng ức chế bổ thể C5 (Eculizumab, Ravulizumab): Nhắm trúng đích trực tiếp vào mắt xích hình thành phức hợp tấn công màng MAC. Thử nghiệm PREVENT ghi nhận Eculizumab giảm tới 94% nguy cơ tái phát NMOSD, trở thành một trong những liệu pháp dự phòng mạnh mẽ nhất hiện nay.
- Kháng thể đơn dòng làm cạn kiệt tế bào B (Inebilizumab kháng CD19, Rituximab kháng CD20): Tiêu diệt có chọn lọc các tế bào lympho B tiền thân và tế bào B nhớ, cắt đứt nguồn sản sinh tự kháng thể tự thân.