Nhồi máu cơ tim (myocardial infarction) là biến cố tim mạch cấp tính đe dọa tính mạng do sự hoại tử tế bào cơ tim thiếu máu cục bộ, gây ra bởi sự tắc nghẽn đột ngột một hoặc nhiều nhánh động mạch vành.
1. Cơ chế sinh bệnh học phân tử và sự hình thành huyết khối vành
Trọng tâm bệnh sinh của đa số các ca nhồi máu cơ tim cấp (chiếm hơn chín mươi phần trăm) là sự biến cố nứt vỡ hoặc xói mòn đột ngột của một mảng xơ vữa động mạch vành không ổn định:
- Nứt vỡ mũ xơ (Plaque Rupture): Dưới tác động của các enzyme phân giải protein do đại thực bào tiết ra (như matrix metalloproteinase - MMP), mũ xơ collagen mỏng bao bọc mảng xơ vữa bị mủn nát và nứt rách.
- Kích hoạt dòng thác đông máu và kết tập tiểu cầu: Lõi hoại tử giàu lipid và yếu tố mô (tissue factor) tiếp xúc trực tiếp với máu tuần hoàn, kích hoạt tiểu cầu bám dính thông qua thụ thể glycoprotein Ib/IX và liên kết chéo với nhau qua thụ thể glycoprotein IIb/IIIa. Dòng thác đông máu được kích hoạt đồng thời tạo ra mạng lưới fibrin vững chắc bẫy giữ các tế bào hồng cầu, hình thành cục huyết khối tắc nghẽn hoàn toàn lòng mạch vành.
- Sự chết tế bào cơ tim theo thời gian (The Wavefront Phenomenon): Cơ tim bắt đầu thiếu máu cục bộ ngay khi dòng máu vành bị cắt đứt. Trong vòng vài phút, quá trình phosphoryl hóa oxy hóa ngừng trệ, tế bào chuyển sang đường phân kỵ khí làm cạn kiệt ATP và tích tụ acid lactic. Nếu không được tái tưới máu kịp thời, làn sóng hoại tử tế bào cơ tim sẽ bắt đầu lan tỏa từ lớp dưới nội tâm mạc (vùng nhạy cảm nhất) ra ngoài lớp dưới ngoại tâm mạc sau hai mươi đến ba mươi phút và hoại tử toàn bộ bề dày thành tim sau sáu đến mười hai giờ.
2. Phân loại theo Định nghĩa Toàn cầu lần thứ Tư
Theo Đồng thuận Quốc tế về Định nghĩa Toàn cầu lần thứ Tư (Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction), nhồi máu cơ tim được phân loại thành năm týp lâm sàng cơ bản:
- Týp 1: Nhồi máu cơ tim nguyên phát do biến cố nứt vỡ, loét hoặc bóc tách mảng xơ vữa động mạch vành dẫn đến huyết khối trong lòng mạch.
- Týp 2: Nhồi máu cơ tim thứ phát do mất cân bằng giữa cung cấp và nhu cầu oxy của cơ tim không liên quan đến huyết khối vành cấp (như co thắt mạch vành, thiếu máu nặng, tụt huyết áp sốc hoặc loạn nhịp tim nhanh kéo dài).
- Týp 3: Tử vong đột ngột do nghi ngờ nhồi máu cơ tim trước khi kịp lấy mẫu xét nghiệm men tim hoặc trước khi men tim kịp tăng.
- Týp 4 (4a và 4b): Nhồi máu cơ tim liên quan đến thủ thuật can thiệp mạch vành qua da (4a) hoặc do huyết khối hình thành bên trong lòng stent (4b).
- Týp 5: Nhồi máu cơ tim liên quan trực tiếp đến phẫu thuật bắc cầu chủ - vành (CABG).
3. Chẩn đoán xác định và phân tầng hội chứng vành cấp
Tiếp cận chẩn đoán khẩn trương dựa trên việc khai thác triệu chứng lâm sàng kết hợp điện tâm đồ và men tim độ nhạy cao:
- Cơn đau thắt ngực kiểu mạch vành điển hình: Cảm giác đè nặng, bóp nghẹt hoặc bỏng rát sau xương ức, kéo dài liên tục trên hai mươi phút, không đỡ khi nghỉ ngơi hoặc ngậm nitroglycerin. Cơn đau lan lên hàm dưới, vai trái, cánh tay trái hoặc vùng thượng vị, kèm theo vã mồ hôi lạnh, khó thở, buồn nôn và cảm giác hoảng loạn lo sợ cái chết.
- Điện tâm đồ (ECG) 12 chuyển đạo ghi trong mười phút đầu:
- Nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (STEMI): Đoạn ST chênh lên dạng vòm tại tối thiểu hai chuyển đạo liên tiếp phản ánh sự tắc nghẽn hoàn toàn dòng máu vành đòi hỏi tái thông khẩn cấp tức thì.
- Nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên (NSTEMI): Đoạn ST chênh xuống, sóng T âm sâu đối xứng hoặc ECG bình thường nhưng có biến đổi động học nồng độ men tim.
- Chất chỉ điểm sinh học hoại tử cơ tim Troponin (hs-cTnI / hs-cTnT): Tiêu chuẩn vàng; chẩn đoán xác định khi nồng độ troponin tim vượt quá bách phân vị thứ chín mươi chín của giới hạn tham chiếu trên ở người bình thường kèm theo sự tăng hoặc giảm động học rõ rệt giữa hai lần xét nghiệm cách nhau một hoặc ba giờ.
4. Chiến lược can thiệp tái tưới máu khẩn cấp và điều trị dài hạn
Phương châm điều trị nhồi máu cơ tim cấp là "Thời gian là cơ tim, cơ tim là sự sống":
- Can thiệp mạch vành qua da thì đầu (Primary PCI): Lựa chọn tái tưới máu tiêu chuẩn vàng cho STEMI, với mục tiêu thời gian từ lúc bệnh nhân đến cửa bệnh viện đến khi bóng can thiệp được bơm nở (Door-to-Balloon time) là dưới chín mươi phút. Đặt stent phủ thuốc thế hệ mới vào nhánh mạch vành thủ phạm giúp tái lập dòng tưới máu tự nhiên lập tức.
- Liệu pháp tiêu sợi huyết (Fibrinolysis): Được chỉ định cho bệnh nhân STEMI đến viện trong vòng mười hai giờ đầu tại các cơ sở y tế không có phòng can thiệp tim mạch và không thể chuyển viện PCI kịp thời trong vòng một trăm hai mươi phút. Thuốc tiêu sợi huyết đặc hiệu fibrin (như Tenecteplase hoặc Alteplase) được tiêm tĩnh mạch trong vòng ba mươi phút từ khi tiếp nhận.
- Điều trị thuốc toàn diện nội viện và sau xuất viện:
- Liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT): Phối hợp Aspirin với một thuốc ức chế P2Y12 thế hệ mới (Ticagrelor hoặc Prasugrel) duy trì tối thiểu mười hai tháng để ngăn ngừa huyết khối tái phát trong stent.
- Thuốc Statin cường độ cao: Atorvastatin hoặc Rosuvastatin liều tối đa giúp ổn định mảng xơ vữa và hạ mỡ máu.
- Thuốc chẹn thụ thể beta giao cảm và ức chế men chuyển (ACEi/ARB): Giảm thiểu nhu cầu oxy cơ tim, chống loạn nhịp và ngăn chặn tiến trình tái cấu trúc thất trái gây suy tim mạn tính.