Nội khí quản (Endotracheal tube / Endotracheal intubation) là thủ thuật can thiệp đường thở chuyên sâu trong y khoa, trong đó một ống thông chuyên dụng bằng vật liệu mềm được luồn qua miệng hoặc mũi, đi qua thanh môn và dây thanh âm để đặt vào lòng khí quản của người bệnh. Kỹ thuật này nhằm mục đích thiết lập và bảo đảm một đường thở thông thoáng nhân tạo, tạo điều kiện thuận lợi cho thông khí cơ học áp lực dương, bảo vệ phổi khỏi nguy cơ hít sặc các chất dịch dạ dày hoặc máu, đồng thời hỗ trợ kiểm soát tuần hoàn và oxy hóa máu trong các tình huống cấp cứu hồi sức và gây mê phẫu thuật.
Cấu tạo và phân loại ống nội khí quản
Ống nội khí quản hiện đại được sản xuất chủ yếu từ chất dẻo polyvinyl chloride (PVC) y tế hoặc silicone sinh học, có độ uốn cong tự nhiên theo giải phẫu học của đường thở trên. Mỗi ống đều bao gồm một đầu nối chuẩn quốc tế có đường kính ngoài 15 mm để gắn kết với hệ thống máy thở hoặc bóng giúp thở qua van Ambu, thân ống có in vạch khoảng cách bằng milimet giúp theo dõi độ sâu đặt ống, và đường cản quang chạy dọc thân ống cho phép xác định chính xác vị trí đầu ống trên phim chụp X-quang ngực thẳng.
Dựa trên đặc tính cấu trúc chức năng và mục đích lâm sàng, ống nội khí quản được phân chia thành các nhóm chính:
- Ống nội khí quản có bóng chèn (Cuffed endotracheal tube): Thường sử dụng bóng chèn áp lực thấp - thể tích lớn (high-volume low-pressure cuff) bố trí ở đầu xa của ống. Khi được bơm căng với áp lực duy trì từ 20 đến 30 cmH2O, bóng chèn tạo độ kín giữa thân ống và niêm mạc khí quản, ngăn chặn rò rỉ khí thở trong thông khí nhân tạo và phòng ngừa hít sặc dịch hầu họng vào đường hô hấp dưới.
- Ống nội khí quản không bóng chèn (Uncuffed endotracheal tube): Trước đây chủ yếu dùng cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dưới 8 tuổi do sụn nhẫn là điểm hẹp nhất của đường thở tạo độ kín tự nhiên. Tuy nhiên, các khuyến cáo hiện đại của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) và Hội Gây mê Hồi sức Nhi khoa đã ủng hộ sử dụng ống có bóng chèn kiểm soát áp lực cho cả bệnh nhi nhằm giảm tần suất phải thay đổi kích cỡ ống.
- Ống nội khí quản hai nòng (Double-lumen tube - DLT): Bao gồm hai lòng dẫn khí độc lập (nòng phế quản và nòng khí quản) với hai bóng chèn riêng biệt (bóng khí quản và bóng phế quản). Thiết kế này phục vụ kỹ thuật thông khí một phổi (one-lung ventilation) trong phẫu thuật lồng ngực, cắt thùy phổi hoặc kiểm soát xuất huyết phế nang một bên.
- Ống nội khí quản gia cố chống xoắn (Armored / Reinforced tube): Thân ống được đúc tích hợp một lò xo kim loại xoắn ốc bằng thép không gỉ, ngăn ngừa nguy cơ gập hoặc bẹp ống khi phẫu thuật viên cần thay đổi tư thế đầu cổ bệnh nhân trong phẫu thuật hàm mặt hoặc sọ não.
Chỉ định và chống chỉ định lâm sàng
Chỉ định đặt nội khí quản là một quyết định lâm sàng khẩn cấp dựa trên đánh giá toàn diện khả năng tự bảo vệ đường thở, tình trạng cơ học thông khí và mức độ trao đổi khí của bệnh nhân. Theo các hướng dẫn điều trị hồi sức cấp cứu quốc tế và Bộ Y tế Việt Nam, các nhóm chỉ định then chốt bao gồm:
- Mất khả năng bảo vệ đường thở tự nhiên: Bệnh nhân suy giảm tri giác nghiêm trọng với điểm hôn mê Glasgow dưới hoặc bằng 8 điểm (GCS ≤ 8) do chấn thương sọ não, tai biến mạch máu não diện rộng hoặc ngộ độc cấp. Mất phản xạ nuốt và ho khiến đường thở dễ bị tắc nghẽn do tụt lưỡi hoặc hít dịch dạ dày.
- Suy hô hấp cấp tiến triển không đáp ứng oxy trị liệu: Giảm oxy máu nặng với tỷ lệ áp lực riêng phần oxy trong máu động mạch trên phân số oxy hít vào mmHg, hoặc toan hô hấp cấp tính tiến triển với và mmHg do mỏi cơ hô hấp.
- Tắc nghẽn đường thở cơ học: Phù nề thanh môn nghiêm trọng do sốc phản vệ, bỏng nhiệt đường hô hấp, chấn thương đụng dập vùng thanh quản hoặc khối u chèn ép từ ngoài.
- Gây mê toàn thân trong phẫu thuật lớn: Phẫu thuật lồng ngực, phẫu thuật ổ bụng phức tạp, phẫu thuật thần kinh hoặc các phẫu thuật kéo dài đòi hỏi sử dụng thuốc giãn cơ và kiểm soát hoàn toàn thông khí cơ học.
Mặc dù không có chống chỉ định tuyệt đối trong tình huống đe dọa tính mạng mà không có phương tiện hỗ trợ thay thế, một số chống chỉ định tương đối cần lưu ý đặc biệt:
- Chấn thương đứt rời hoặc rách khí quản hoàn toàn: Thao tác đặt ống mù có thể tạo đường hầm giả hoặc làm đứt lìa hoàn toàn đường dẫn khí, đòi hỏi mở khí quản khẩn cấp hoặc nội soi phế quản ống mềm định hướng.
- Chấn thương hàm mặt biến dạng nặng: Mất các mốc giải phẫu học bình thường làm tăng nguy cơ thất bại khi đặt qua đường miệng, cần chuẩn bị sẵn sàng mở màng nhẫn giáp cấp cứu.
Đánh giá đường thở khó trước can thiệp
Đánh giá nguy cơ đường thở khó là bước bắt buộc nhằm chủ động chuẩn bị các trang thiết bị phụ trợ và nhân lực chuyên môn cao. Thang điểm phân loại Mallampati cải tiến dựa trên các cấu trúc quan sát được trong khoang miệng khi bệnh nhân há tối đa ở tư thế ngồi:
| Phân độ Mallampati | Cấu trúc giải phẫu quan sát được | Dự đoán mức độ đặt ống |
|---|---|---|
| Độ I | Khẩu cái mềm, trụ amiđan, lưỡi gà và thành sau họng | Đường thở dễ, nhìn rõ toàn bộ thanh môn |
| Độ II | Khẩu cái mềm, trụ amiđan và phần lớn lưỡi gà | Đường thở bình thường, tỷ lệ thành công cao |
| Độ III | Khẩu cái mềm và phần gốc lưỡi gà | Đường thở khó, chỉ thấy nắp thanh môn |
| Độ IV | Chỉ nhìn thấy khẩu cái cứng, không thấy khẩu cái mềm | Đường thở rất khó, nguy cơ thất bại cao |
Bên cạnh Mallampati, các chỉ số đo đạc nhân trắc học như khoảng cách cằm - sụn giáp dưới 6 cm, khoảng cách há miệng dưới 3 cm (tương đương dưới 2 khoát ngón tay) và hạn chế vận động gập ngửa cột sống cổ là những dấu hiệu cảnh báo mạnh mẽ về nguy cơ không thể soi thấy thanh môn bằng đèn soi thanh quản quy ước.
Quy trình kỹ thuật và đặt ống nội khí quản trình tự nhanh
Kỹ thuật đặt nội khí quản trình tự nhanh (Rapid Sequence Intubation - RSI) là tiêu chuẩn vàng trong cấp cứu hồi sức đối với những bệnh nhân dạ dày đầy nhằm tối thiểu hóa nguy cơ trào ngược dịch vị. Quy trình RSI chuẩn hóa theo trình tự 7 chữ P (Preparation, Preoxygenation, Pretreatment, Paralysis with induction, Positioning, Placement with proof, Postintubation management):
Đầu tiên, bệnh nhân được thông khí tăng cường với oxy nguyên chất 100% qua mặt nạ có túi dự trữ trong 3 đến 5 phút nhằm rửa sạch khí nitơ trong dung tích cặn chức năng (FRC), kéo dài thời gian dung nạp ngừng thở an toàn lên tới 5 đến 8 phút trước khi độ bão hòa oxy máu giảm xuống dưới 90%. Tiếp theo, thuốc khởi mê tác dụng nhanh (như etomidate 0,3 mg/kg, propofol 1,5-2,5 mg/kg hoặc ketamine 1,5-2 mg/kg) được tiêm tĩnh mạch đồng thời với thuốc giãn cơ tác dụng cực nhanh (rocuronium 1,2 mg/kg hoặc succinylcholine 1,5 mg/kg).
Sau khi thuốc giãn cơ phát huy tác dụng hoàn toàn sau 45 đến 60 giây, bác sĩ sử dụng đèn soi thanh quản đưa vào bờ phải khoang miệng, gạt lưỡi sang trái và đẩy nhẹ đầu lưỡi đèn vào rãnh lưỡi - nắp thanh môn để bộc lộ hai dây thanh âm. Ống nội khí quản được luồn nhẹ nhàng qua khe thanh môn dưới sự kiểm soát trực tiếp bằng mắt. Ngay sau khi đưa ống qua dây thanh khoảng 2 đến 3 cm, bóng chèn được bơm căng với áp lực từ 20 đến 25 mmHg.
Phương pháp xác nhận vị trí ống nội khí quản
Xác nhận chính xác vị trí ống nằm trong lòng khí quản là yêu cầu an toàn sinh mạng hàng đầu nhằm loại trừ biến chứng đặt nhầm vào thực quản. Tiêu chuẩn vàng quốc tế hiện nay là đo nồng độ khí carbonic cuối kỳ thở ra liên tục bằng biểu đồ sóng (continuous waveform capnography - ). Sự xuất hiện của dạng sóng capnography hình chữ nhật ổn định qua ít nhất 6 chu kỳ thở liên tiếp xác nhận chắc chắn ống đang thông khí tại phổi.
Bên cạnh đo , các phương pháp lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh bổ trợ bao gồm:
- Nghe tiếng rì rào phế nang đều hai bên phế trường ở vùng nách và đỉnh phổi, đồng thời nghe vùng thượng vị để đảm bảo không có tiếng sục khí vào dạ dày.
- Quan sát sự di động lồng ngực đối xứng theo nhịp bóp bóng và hơi nước mờ ngưng tụ trong lòng ống khi thở ra.
- Chụp X-quang ngực tại giường nhằm kiểm tra độ sâu của đầu ống: vị trí tối ưu là đầu dưới của ống nội khí quản nằm cách ngã ba khí - phế quản (carina) từ 3 đến 5 cm, tương đương ngang mức đốt sống ngực D3 - D4 khi cổ bệnh nhân ở tư thế trung gian.
Biến chứng và chăm sóc bệnh nhân có ống nội khí quản
Quá trình đặt và duy trì ống nội khí quản tiềm ẩn nhiều biến chứng nguy hiểm nếu không được theo dõi chặt chẽ:
- Biến chứng tức thì khi đặt ống: Đặt nhầm vào thực quản dẫn đến thiếu oxy não không hồi phục nếu không phát hiện kịp thời; đặt ống quá sâu vào phế quản gốc phải gây xẹp phổi trái và tăng áp lực đường thở phổi phải; chấn thương rách niêm mạc hầu họng, đứt dây thanh âm hoặc gãy răng.
- Biến chứng trong giai đoạn duy trì: Viêm phổi liên quan đến thở máy (Ventilator-Associated Pneumonia - VAP) do vi khuẩn xâm nhập dọc theo rãnh nếp gấp của bóng chèn; tắc lòng ống do đờm đặc tích tụ hoặc bệnh nhân cắn gập ống; loét và hoại tử thiếu máu cục bộ niêm mạc khí quản do áp lực bóng chèn vượt quá áp lực tưới máu mao mạch niêm mạc (trên 30 cmH2O).
- Biến chứng sau rút ống: Phù nề thanh môn gây khó thở thanh quản dạng rít (stridor); hẹp khí quản do xơ hóa sẹo tại vị trí bóng chèn ép kéo dài; khàn tiếng kéo dài do liệt hoặc tổn thương dây thanh âm.
Nhằm giảm thiểu tỷ lệ biến chứng, các đơn vị hồi sức tích cực (ICU) áp dụng gói dự phòng VAP bao gồm nâng cao đầu giường từ 30 đến 45 độ, hút đờm dưới thanh môn liên tục qua ống có nòng hút chuyên biệt, vệ sinh khoang miệng bằng dung dịch chlorhexidine 0,12% định kỳ, đo áp lực bóng chèn bằng đồng hồ chuyên dụng 3 lần/ngày và đánh giá khả năng cai máy thở rút ống hàng ngày.