Chấn thương sọ não (traumatic brain injury) là tổn thương cấu trúc não bộ và suy giảm chức năng thần kinh cấp tính phát sinh do ngoại lực cơ học tác động trực tiếp hoặc gián tiếp vào vùng đầu.
1. Sinh lý bệnh của tổn thương não nguyên phát và thứ phát
Tiến trình bệnh học của chấn thương sọ não (TBI) diễn ra theo hai giai đoạn nối tiếp nhau mang tính quyết định đến khả năng sống sót và phục hồi chức năng của người bệnh:
- Tổn thương nguyên phát (Primary brain injury): Xảy ra ngay tại thời điểm va đập do lực cơ học trực tiếp gây nứt vỡ xương sọ, rách màng não, đụng dập nhu mô não, tụ máu nội sọ (ngoài màng cứng, dưới màng cứng, trong não) và tổn thương sợi trục lan tỏa (Diffuse Axonal Injury - DAI) do lực xé rách gia tốc - giảm tốc.
- Tổn thương thứ phát (Secondary brain injury): Diễn tiến sau vài giờ đến nhiều ngày sau chấn thương, khởi phát từ chuỗi phản ứng sinh hóa phân tử phức tạp gồm phù não độc tế bào và phù não do vận mạch, thiếu máu cục bộ mô não, giải phóng ồ ạt glutamate gây độc kích thích (excitotoxicity), tích tụ canxi nội bào và tạo lập các gốc oxy hóa tự do phá hủy màng tế bào thần kinh.
2. Phân tầng mức độ nghiêm trọng theo thang điểm hôn mê Glasgow
Thang điểm hôn mê Glasgow (Glasgow Coma Scale - GCS) đánh giá ba đáp ứng lâm sàng gồm mở mắt (E: 1-4 điểm), lời nói (V: 1-5 điểm), vận động (M: 1-6 điểm) với tổng điểm từ 3 đến 15:
| Phân loại mức độ | Khoảng điểm GCS | Đặc điểm lâm sàng | Chiến lược xử trí ban đầu |
|---|---|---|---|
| Chấn thương sọ não nhẹ | GCS 13 đến 15 điểm | Tỉnh táo, có thể lú lẫn thoáng qua, đau đầu, chóng mặt, mất trí nhớ ngắn hạn | Theo dõi thần kinh sát trong 24 giờ, chụp CT sọ não theo tiêu chuẩn Canadian Head CT Rule |
| Chấn thương sọ não trung bình | GCS 9 đến 12 điểm | Ngủ gà, lơ mơ, trả lời sai, khiếm khuyết thần kinh khu trú | Nhập viện điều trị tích cực, chụp CT khẩn, theo dõi sát phòng tụ máu tiến triển |
| Chấn thương sọ não nặng | GCS 3 đến 8 điểm | Hôn mê sâu, mất phản xạ bảo vệ đường thở, đe dọa tụt kẹt não | Đặt nội khí quản bảo vệ đường thở, kiểm soát hô hấp, đặt catheter theo dõi áp lực nội sọ (ICP) |
3. Chẩn đoán hình ảnh và theo dõi huyết động chuyên sâu
Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner) sọ não không cản quang là phương tiện chẩn đoán hình ảnh cấp cứu tiêu chuẩn vàng hàng đầu nhằm phát hiện kịp thời các khối máu tụ nội sọ cần chỉ định phẫu thuật khẩn, đường vỡ xương sọ và dấu hiệu phù não chèn ép não thất.
Trong hồi sức thần kinh tích cực, kiểm soát áp lực nội sọ (Intracranial Pressure - ICP) và duy trì áp lực tưới máu não (Cerebral Perfusion Pressure - CPP) là mục tiêu cốt lõi theo hướng dẫn của Hiệp hội Chấn thương Não bộ (Brain Trauma Foundation):
Trong đó là huyết áp động mạch trung bình và là áp lực nội sọ. Mục tiêu điều trị là duy trì ICP dưới ngưỡng hai mươi hai milimét thủy ngân và duy trì CPP ổn định trong khoảng từ sáu mươi đến bảy mươi milimét thủy ngân.
4. Chiến lược điều trị hồi sức và phẫu thuật thần kinh
Xử trí chấn thương sọ não nặng đòi hỏi sự phối hợp đa chuyên khoa giữa hồi sức cấp cứu và phẫu thuật thần kinh:
- Hồi sức nội thần kinh chống phù não: Liệu pháp tăng thẩm thấu bằng dung dịch muối ưu trương (NaCl 3% hoặc 7.5%) hoặc Mannitol 20% tiêm truyền ngắt quãng; duy trì an thần, giãn cơ để kiểm soát áp lực nội sọ; duy trì thân nhiệt chuẩn tránh sốt cao.
- Phẫu thuật mở nắp sọ giải áp (Decompressive Craniectomy): Chỉ định khẩn cấp cho các khối máu tụ ngoài màng cứng hoặc dưới màng cứng cấp tính có độ dày trên mười milimét hoặc đè đẩy đường giữa trên năm milimét, hoặc tăng áp lực nội sọ kháng trị với điều trị nội khoa nhằm ngăn ngừa tử vong do tụt kẹt hạnh nhân tiểu não.
- Phục hồi chức năng thần kinh sớm: Áp dụng vật lý trị liệu, hoạt động trị liệu và âm ngữ trị liệu ngay khi người bệnh ổn định huyết động để tối ưu hóa tính mềm dẻo thần kinh (neuroplasticity).