Định nghĩa và bản chất kỹ thuật của phẫu thuật nối tá hỗng tràng
Nối tá hỗng tràng (duodenojejunostomy) là phẫu thuật tạo cầu nối lưu thông trực tiếp giữa tá tràng và quai hỗng tràng nhằm tái lập sự lưu thông tiêu hóa và giải áp cho đoạn tá tràng bị tắc nghẽn ở phía hạ lưu. Kỹ thuật ngoại khoa này đóng vai trò then chốt trong điều trị hội chứng động mạch mạc treo tràng trên khi điều trị bảo tồn thất bại, đồng thời là một giải pháp kinh điển xử trí tắc tá tràng bẩm sinh ở trẻ sơ sinh và các tổn thương tắc nghẽn tá tràng phức tạp. Bài viết phân tích toàn diện về bản chất kỹ thuật, chỉ định lâm sàng, quy trình phẫu thuật, kiểm soát biến chứng và thực hành lâm sàng tại Việt Nam.
Về mặt bản chất giải phẫu và sinh lý bệnh, tá tràng là đoạn đầu của ruột non tiếp giáp dạ dày, uốn cong quanh đầu tụy và nhận dịch mật cùng dịch tụy để tiêu hóa thức ăn. Khi đoạn xa của tá tràng bị chèn ép từ bên ngoài hoặc tắc nghẽn cơ học nội tại, áp lực trong lòng tá tràng và dạ dày tăng cao, gây ứ đọng dịch tiêu hóa, nôn mửa liên tục và rối loạn nước điện giải nghiêm trọng. Phẫu thuật nối tá hỗng tràng thiết lập một đường tắt giải áp sinh lý, dẫn lưu thức ăn và dịch tiêu hóa từ đoạn tá tràng phía trên chỗ tắc trực tiếp vào hỗng tràng, bảo tồn hoàn toàn sự lưu thông của dịch tiêu hóa tự nhiên mà không làm biến đổi cấu trúc giải phẫu dạ dày.
Phân loại theo đường tiếp cận phẫu thuật
Dựa trên phương thức can thiệp và phương tiện hỗ trợ, phẫu thuật nối tá hỗng tràng được chia thành các nhóm tiếp cận chính:
- Phẫu thuật mở truyền thống (open duodenojejunostomy): Phẫu thuật viên tiến hành mở bụng qua đường giữa trên rốn hoặc đường dưới sườn phải. Mổ mở mang lại trường phẫu thuật rộng rãi, thuận lợi cho việc kiểm tra toàn diện ổ bụng, đánh giá thương tổn phức tạp và thực hiện khâu tay trực tiếp. Tuy nhiên, đường mổ lớn làm tăng cảm giác đau sau mổ, kéo dài thời gian nằm viện và làm gia tăng nguy cơ hình thành sẹo dính ruột thứ phát.
- Phẫu thuật nội soi (laparoscopic duodenojejunostomy): Kỹ thuật xâm lấn tối thiểu này được thực hiện qua các lỗ trocar nhỏ với camera phóng đại độ phân giải cao. Theo tổng quan của Oka và cộng sự (2023), ca phẫu thuật nội soi nối tá hỗng tràng thành công đầu tiên được Gersin và Heniford thực hiện vào năm 1998, đánh dấu bước tiến quan trọng trong phẫu thuật xâm lấn tối thiểu đường tiêu hóa. Phẫu thuật nội soi giúp giảm thiểu tối đa sang chấn thành bụng, giảm đau đớn, hạn chế mất máu và rút ngắn thời gian phục hồi nhu động ruột so với mổ mở.
- Phẫu thuật nội soi có robot hỗ trợ (robotic-assisted duodenojejunostomy): Hệ thống robot phẫu thuật cung cấp hình ảnh không gian ba chiều phóng đại sắc nét và các dụng cụ phẫu thuật với cổ tay linh hoạt vượt trội. Phẫu thuật robot hỗ trợ nối tá hỗng tràng phát huy ưu thế cơ học khi phẫu tích và khâu tạo miệng nối trong khoang giải phẫu sâu, chật hẹp ở vùng sau phúc mạc quanh bó mạch mạc treo tràng trên.
Phân loại theo cấu hình miệng nối và đường đi giải phẫu
Tùy thuộc vào hình thái giải phẫu của đoạn tá tràng tổn thương và tương quan với các tạng lân cận, phẫu thuật nối tá hỗng tràng được thực hiện với các cấu hình kỹ thuật cụ thể:
- Miệng nối bên - bên (side-to-side anastomosis): Đây là cấu hình kinh điển và phổ biến nhất trong điều trị hội chứng chèn ép tá tràng ở người lớn. Thành trước đoạn tá tràng giãn phía trên chỗ tắc được xẻ dọc hoặc ngang, sau đó nối với bờ tự do của quai hỗng tràng đầu tiên. Miệng nối bên - bên cho phép tạo khẩu kính lưu thông rộng rãi, hạn chế tối đa nguy cơ hẹp thứ phát.
- Miệng nối tận - bên (end-to-side anastomosis): Thường được cân nhắc trong các trường hợp cắt đoạn tá tràng hoặc dị tật gián đoạn tiêu hóa bẩm sinh mà đầu dưới tá tràng không thể huy động thuận lợi. Đầu tận của tá tràng được nối trực tiếp vào thành bên của quai hỗng tràng.
- Đường đi xuyên mạc treo so với trước đại tràng ngang: Quai hỗng tràng có thể được đưa lên nối với tá tràng theo đường xuyên qua cửa sổ vô mạch của mạc treo đại tràng ngang (retrocolic/transmesocolic) hoặc vắt qua trước đại tràng ngang (antecolic). Đường xuyên mạc treo là lựa chọn sinh lý nhất vì tạo khoảng cách ngắn nhất, hạn chế căng miệng nối và giữ cho quai ruột nằm cố định ở tầng dưới mạc treo đại tràng ngang.
Kỹ thuật nối tá - tá tràng hình kim cương theo Kimura và vai trò so với nối tá hỗng tràng
Trong lịch sử ngoại khoa nhi, kỹ thuật tạo miệng nối hình kim cương được Kimura và cộng sự mô tả vào năm 1977 cho phẫu thuật nối tá tràng - tá tràng nhằm tạo khẩu kính lưu thông rộng và thay thế nối tá hỗng tràng trong điều trị tắc tá tràng bẩm sinh. Cần phân biệt rõ ràng: kỹ thuật kim cương của Kimura là phẫu thuật nối tá tràng - tá tràng (duodenoduodenostomy), chứ không phải nối tá hỗng tràng (duodenojejunostomy).
Phẫu thuật nối tá tràng - tá tràng hình kim cương sử dụng một đường mở ngang ở đoạn tá tràng trên chỗ tắc và một đường mở dọc ở đoạn tá tràng dưới chỗ tắc để khâu ráp hai mép ruột lại với nhau. Theo Kimura và cộng sự (1977), kỹ thuật này được phát triển nhằm khắc phục triệt để các nhược điểm của phẫu thuật nối tá hỗng tràng trước đó trong ngoại nhi, bao gồm nguy cơ ứ đọng dịch ở quai tá tràng bị loại trừ, hội chứng quai mù, viêm loét miệng nối do trào ngược mật tụy và biến chứng tắc ruột do dính. Do bảo tồn hoàn toàn đường đi sinh lý tự nhiên của tá tràng, phẫu thuật nối tá tràng - tá tràng hình kim cương hiện là tiêu chuẩn vàng được ưu tiên hàng đầu trong teo tá tràng và tụy nhẫn ở trẻ sơ sinh. Tuy nhiên, phẫu thuật nối tá hỗng tràng vẫn giữ vai trò cứu cánh thiết yếu trong những tình huống mà kỹ thuật tá - tá tràng không thể thực hiện được, chẳng hạn như khoảng cách giữa hai đầu tá tràng quá xa, đoạn tá tràng hạ lưu bị teo xơ hoàn toàn không thể bộc lộ, hoặc tổn thương tắc tá tràng phức tạp do chèn ép từ mạch máu.
Chỉ định lâm sàng và cơ sở sinh lý bệnh học
Phẫu thuật nối tá hỗng tràng được chỉ định cho các bệnh cảnh tắc nghẽn cơ học đường ra của tá tràng không đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc các dị tật bẩm sinh đòi hỏi tái lập lưu thông tiêu hóa khẩn cấp.
Hội chứng động mạch mạc treo tràng trên (hội chứng Wilkie)
Hội chứng động mạch mạc treo tràng trên (superior mesenteric artery syndrome, SMAS) là một bệnh lý hiếm gặp gây tắc nghẽn mạn tính hoặc bán cấp đoạn D3 của tá tràng do bị kẹp ép giữa động mạch mạc treo tràng trên ở phía trước và động mạch chủ bụng ở phía sau. Về phương diện dịch tễ học, theo tổng quan của Oka và cộng sự (2023), hội chứng động mạch mạc treo tràng trên có tuổi trung vị là 23 tuổi trong khoảng từ 0 đến 91 tuổi và ưu thế ở nữ giới so với nam giới theo tỷ lệ 3:2.
Về mặt sinh lý bệnh, theo tổng quan của Oka và cộng sự (2023), góc động mạch chủ - mạc treo tràng trên bình thường nằm trong khoảng 38 đến 65 độ và khoảng cách bình thường là 10 đến 33 mm nhờ sự hiện diện của một lớp đệm mỡ mạc treo bảo vệ. Khi cơ thể sụt cân nhanh chóng do suy dinh dưỡng, chán ăn tâm thần, chấn thương tủy sống hoặc sau phẫu thuật chỉnh hình cột sống, lớp mỡ đệm bị tiêu biến, khiến góc động mạch chủ - mạc treo hẹp lại. Theo tổng hợp của Oka và cộng sự (2023) từ nghiên cứu của Unal và cộng sự (2005), nghiên cứu của Unal và cộng sự báo cáo ngưỡng chẩn đoán góc 22 độ đạt độ nhạy 42,8% và độ đặc hiệu 100%, trong khi khoảng cách 8 mm đạt độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 100%. Bên cạnh đó, theo tổng quan của Mandarry và cộng sự (2010), hội chứng động mạch mạc treo tràng trên đặc trưng bởi góc aortomesenteric giảm xuống dưới 25 độ và khoảng cách giảm còn từ 2 đến 8 mm.
Chiến lược điều trị ban đầu luôn ưu tiên điều trị nội khoa bảo tồn nhằm bồi phụ dịch thể, giải áp dạ dày và nâng đỡ dinh dưỡng để tái lập lớp mỡ mạc treo. Theo tổng quan của Oka và cộng sự (2023), điều trị bảo tồn ban đầu cho hội chứng động mạch mạc treo tràng trên đạt tỷ lệ thành công 70% đến 80%. Tuy nhiên, theo tổng quan của Oka và cộng sự (2023), khi điều trị bảo tồn thất bại, phẫu thuật nối tá hỗng tràng nội soi được khuyến cáo với tỷ lệ thành công đạt từ 80% đến 100%.
Dị tật tắc tá tràng bẩm sinh ở trẻ sơ sinh
Ở bệnh nhi sơ sinh, tắc tá tràng bẩm sinh là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tắc ruột sơ sinh. Các thể bệnh lý chính bao gồm teo tá tràng hoàn toàn, màng ngăn tá tràng có lỗ hoặc không có lỗ, và tụy nhẫn bao quanh chèn ép lòng tá tràng. Theo nghiên cứu của Chen và cộng sự (2014), nghiên cứu trên 287 trẻ sơ sinh gồm 193 bé trai và 94 bé gái có cân nặng từ 950 g đến 4850 g trong giai đoạn từ tháng 1 năm 2003 đến tháng 12 năm 2012 ghi nhận 53 trẻ sinh non từ 28 đến 36 tuần thai.
Về dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh, theo nghiên cứu của Chen và cộng sự (2014), hình ảnh bóng đôi trên X-quang không chuẩn bị xuất hiện ở 68,64% bệnh nhân và chụp cản quang đường tiêu hóa xác chẩn ở 64,11% bệnh nhân. Cũng theo nghiên cứu của Chen và cộng sự (2014), dị tật phối hợp gặp ở 50,52% bệnh nhân với nguyên nhân tắc gồm ruột xoay bất toàn ở 174 ca, tụy nhẫn ở 66 ca, màng ngăn tá tràng ở 55 ca, có 17 ca tử vong sau mổ và 14 ca phải mổ lại. Trong khi nối tá tràng - tá tràng là kỹ thuật được ưu tiên cho tụy nhẫn và teo tá tràng đoạn gần, nối tá hỗng tràng là phẫu thuật thay thế tối ưu khi khoảng cách giữa hai đầu tá tràng quá xa hoặc khi đoạn tá tràng hạ lưu không thể giải phóng an toàn.
Chấn thương tá tràng và các bệnh lý tắc nghẽn thứ phát
Các chỉ định khác của nối tá hỗng tràng bao gồm tổn thương tá tràng phức tạp do chấn thương bụng kín hoặc vết thương xuyên thấu làm dập nát thành tá tràng. Khi khâu phục hồi tá tràng trực tiếp có nguy cơ hẹp lòng ruột hoặc bục rò, nối tá hỗng tràng kiểu quai rời Roux-en-Y hoặc quai đơn hỗ trợ chuyển dòng lưu thông thức ăn khỏi vị trí thương tổn. Ngoài ra, phẫu thuật còn được chỉ định làm sạch giải áp tạm thời trong các khối u ác tính xâm lấn vùng đầu tụy - tá tràng không còn khả năng cắt bỏ triệt căn, hoặc trong viêm tụy mạn tính gây xơ hóa co kéo chít hẹp lòng tá tràng.
So sánh nối tá hỗng tràng với các phương pháp can thiệp ngoại khoa liên quan
Trong phẫu thuật giải áp tắc tá tràng, ba phương pháp ngoại khoa thường được đưa ra cân nhắc gồm phẫu thuật nối tá hỗng tràng, phẫu thuật Strong (cắt dây chằng Treitz giải phóng góc tá - hỗng tràng) và phẫu thuật nối vị hỗng tràng. Mỗi kỹ thuật sở hữu đặc tính sinh lý và tỷ lệ biến chứng khác biệt rõ rệt.
| Đặc tính so sánh | Nối tá hỗng tràng (duodenojejunostomy) | Phẫu thuật Strong (cắt dây chằng Treitz) | Nối vị hỗng tràng (gastrojejunostomy) |
|---|---|---|---|
| Bản chất kỹ thuật | Tạo miệng nối thông trực tiếp giữa tá tràng và hỗng tràng | Cắt dây chằng Treitz, hạ thấp góc tá - hỗng tràng sang phải | Tạo miệng nối giữa mặt sau dạ dày và quai hỗng tràng |
| Xâm phạm lòng ruột | Có mở lòng ống tiêu hóa | Không mở lòng ống tiêu hóa, hoàn toàn ngoài ruột | Có mở lòng ống tiêu hóa |
| Tỷ lệ thành công | Theo Oka và cộng sự (2023), đạt tỷ lệ thành công cao, từ 80% đến 100% | Hiệu quả vừa phải, phụ thuộc giải phẫu mạch máu | Tỷ lệ giải áp dạ dày đạt mức chấp nhận được |
| Tỷ lệ thất bại hoặc tái phát | Tỷ lệ thất bại điều trị thấp | Theo Mandarry và cộng sự (2010), phẫu thuật Strong giải phóng dây chằng Treitz có tỷ lệ thất bại khoảng 25% | Có nguy cơ tái phát triệu chứng tắc tá tràng |
| Trào ngược dịch mật kiềm | Bảo tồn hoàn toàn môn vị, không gây trào ngược dạ dày | Bảo tồn cấu trúc tự nhiên, không gây trào ngược dịch mật | Nguy cơ cao gây viêm dạ dày trào ngược dịch mật và loét miệng nối |
| Nguy cơ hội chứng quai mù | Thấp hơn nối vị hỗng tràng nhưng vẫn tiềm ẩn nguy cơ ứ đọng quai tá tràng bị tắc (sump syndrome hoặc blind loop) nếu quai tá tràng hạ lưu dài | Không có nguy cơ quai mù | Theo Mandarry và cộng sự (2010), phẫu thuật nối vị hỗng tràng không giải áp trực tiếp đoạn tá tràng bị tắc và có nguy cơ gây hội chứng quai mù |
| Chỉ định ưu tiên | Lựa chọn tiêu chuẩn vàng cho hội chứng động mạch mạc treo tràng trên | Bệnh nhân trẻ em hoặc người có bất thường dây chằng đơn thuần | Tắc nghẽn ác tính xâm lấn tá tràng không thể bộc lộ tá tràng |
Bảng so sánh trên cho thấy nối tá hỗng tràng vượt trội hơn hẳn nối vị hỗng tràng về mặt bảo tồn sinh lý tiêu hóa. Nối vị hỗng tràng bỏ qua môn vị, khiến dịch mật và dịch tụy có tính kiềm trào ngược trực tiếp vào dạ dày gây viêm loét niêm mạc dạ dày dữ dội, đồng thời đoạn tá tràng bị tắc vẫn tiếp tục căng trướng dịch gây đau âm ỉ mạn tính. Trong khi đó, theo tổng quan của Mandarry và cộng sự (2010), phẫu thuật Strong giải phóng dây chằng Treitz có tỷ lệ thất bại khoảng 25%, trong khi nối tá hỗng tràng là kỹ thuật được lựa chọn với tỷ lệ thành công vượt trên 90%.
Quy trình kỹ thuật và các bước thực hiện phẫu thuật
Quy trình phẫu thuật nối tá hỗng tràng đòi hỏi kỹ năng phẫu tích tỉ mỉ trong khoang sau phúc mạc và kỹ thuật tạo miệng nối chuẩn mực nhằm loại bỏ hoàn toàn nguy cơ rò rỉ dịch tiêu hóa.
Chuẩn bị bệnh nhân và đánh giá tiền phẫu
Trước khi phẫu thuật, bệnh nhân cần được hồi sức tích cực để điều chỉnh các rối loạn nội môi do nôn mửa kéo dài. Các bước chuẩn bị bắt buộc gồm:
- Đặt ống thông dạ dày hút ngắt quãng liên tục để giải áp dạ dày và tá tràng, giảm thể tích dịch ứ đọng và hạ thấp nguy cơ hít sặc trong quá trình khởi mê.
- Bồi phụ nước, cân bằng điện giải và thăng bằng kiềm toan, đặc biệt chú ý bù kali và clo bị mất do nôn dịch vị.
- Nâng đỡ dinh dưỡng chu phẫu bằng truyền dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần hoặc đặt ống thông nuôi dưỡng ruột qua hỗng tràng ở những bệnh nhân suy kiệt nặng.
- Chụp cắt lớp vi tính mạch máu bụng đa dãy (multidetector CT angiography) để đo đạc chính xác góc động mạch chủ - mạc treo, khoảng cách giữa hai mạch máu và đánh giá tương quan giải phẫu các tạng xung quanh.
Kỹ thuật tạo miệng nối tá hỗng tràng qua nội soi
Phẫu thuật nội soi nối tá hỗng tràng được tiến hành với bệnh nhân nằm ngửa, chân dạng hoặc đặt tư thế nghiêng nhẹ:
- Đặt trocar và thám sát ổ bụng: Thường sử dụng các cổng trocar chuyên dụng gồm một trocar camera 10 mm tại rốn và các trocar thao tác 5 mm ở hai bên hạ sườn. Bơm phúc mạc bằng khí carbon dioxide với áp lực duy trì phù hợp từng lứa tuổi.
- Bộc lộ đoạn tá tràng giãn: Nâng đại tràng ngang và mạc nối lớn lên trên để lộ mạc treo đại tràng ngang. Nhận diện đoạn D3 của tá tràng nằm căng phồng ở bên phải bó mạch mạc treo tràng trên. Phẫu thuật viên mở một cửa sổ nhỏ trên mạc treo đại tràng ngang ở vùng vô mạch để bộc lộ rõ thành trước tá tràng.
- Chọn quai hỗng tràng: Xác định góc Treitz, đo chọn quai hỗng tràng đầu tiên cách góc Treitz một khoảng thích hợp để quai ruột có thể đưa lên tiếp cận tá tràng mà hoàn toàn không bị căng hay xoắn vặn.
- Tạo miệng nối: Thực hiện miệng nối bên - bên qua cửa sổ mạc treo. Miệng nối có thể được khâu thủ công bằng hai lớp chỉ tiêu chậm tổng hợp liên tục hoặc mũi rời, hoặc tạo miệng nối cơ học bằng dụng cụ dập cắt nội soi (stapler) thẳng rồi khâu kín lỗ đưa máy. Chiều dài miệng nối thường được duy trì phù hợp nhằm đảm bảo sự lưu thông thông suốt.
- Đóng cửa sổ mạc treo: Cực kỳ quan trọng để phòng ngừa biến chứng thoát vị nội sau mổ. Phẫu thuật viên dùng các mũi chỉ tiêu rời khâu đính mép cửa sổ mạc treo đại tràng ngang vào thành quai hỗng tràng, đảm bảo không có khe hở cho các quai ruột khác chui qua.
Kiểm soát biến chứng và quản lý tai biến chu phẫu
Mặc dù phẫu thuật nối tá hỗng tràng có tính an toàn cao, sự phức tạp về mặt giải phẫu mạch máu vùng mạc treo đòi hỏi phẫu thuật viên phải kiểm soát chặt chẽ các rủi ro chu phẫu.
Theo tổng quan hệ thống của Jonas và cộng sự (2023), tổng quan hệ thống trên 11 nghiên cứu với 168 bệnh nhân mắc hội chứng động mạch mạc treo tràng trên được phẫu thuật trong giai đoạn 2000 đến 2022 ghi nhận tỷ lệ điều trị thất bại là 21%. Cũng theo tổng quan hệ thống của Jonas và cộng sự (2023), phẫu thuật điều trị hội chứng động mạch mạc treo tràng trên có lượng máu mất trung vị là 31 ml trong khoảng từ 21 đến 50 ml so với 95 ml và 0 đến 217 ml ở hội chứng động mạch thân tạng. Thêm vào đó, theo Jonas và cộng sự (2023), tỷ lệ chuyển mổ mở trong phẫu thuật hội chứng động mạch mạc treo tràng trên là 0%, tỷ lệ biến chứng nặng là 2% và tỷ lệ tử vong là 0,4%. Ngoài ra, theo Jonas và cộng sự (2023), thời gian nằm viện sau mổ trung vị ở bệnh nhân hội chứng động mạch mạc treo tràng trên là 5 ngày trong khoảng từ 1 đến 10 ngày so với 3 ngày và 1 đến 12 ngày ở hội chứng động mạch thân tạng. Cuối cùng, theo Jonas và cộng sự (2023), tỷ lệ bệnh nhân cần can thiệp bổ sung do triệu chứng dai dẳng sau mổ là 5% đối với hội chứng động mạch mạc treo tràng trên và 47% đối với hội chứng động mạch thân tạng.
Các tai biến và biến chứng tiềm tàng bao gồm:
- Rò miệng nối (anastomotic leak): Là tai biến ngoại khoa nguy hiểm nhất. Dịch mật và dịch tụy có tính ăn mòn mạnh rò rỉ vào khoang bụng có thể dẫn tới viêm phúc mạc hoặc áp xe sâu. Phòng ngừa bằng cách đảm bảo miệng nối giàu mạch máu nuôi, không bị căng kéo và các đường khâu kín hoàn toàn.
- Liệt ruột kéo dài và chậm làm rỗng dạ dày: Do tá tràng và dạ dày đã bị giãn mạn tính trước mổ, trương lực cơ trơn hồi phục chậm. Theo nghiên cứu đoàn hệ của Chang và cộng sự (2016), nghiên cứu đoàn hệ của Chang và cộng sự theo dõi 18 bệnh nhân phẫu thuật nội soi nối tá hỗng tràng từ tháng 3 năm 2005 đến tháng 8 năm 2015 với thời gian theo dõi trung bình là 27,7 tháng ghi nhận biến chứng sau mổ gồm 2 bệnh nhân liệt ruột kéo dài và 3 bệnh nhân phải tái nhập viện.
- Chảy máu miệng nối hoặc tổn thương mạch máu: Phẫu tích quá gần bó mạch mạc treo tràng trên có thể làm tổn thương tĩnh mạch mạc treo tràng trên hoặc động mạch mạc treo tràng trên gây xuất huyết nghiêm trọng. Phẫu thuật viên cần tuân thủ mặt phẳng vô mạch và thao tác nhẹ nhàng dưới tầm nhìn phóng đại nội soi.
- Hẹp miệng nối thứ phát: Thường do khẩu kính miệng nối ban đầu quá nhỏ hoặc do xơ sẹo phản ứng viêm mô hạt. Kỹ thuật tạo miệng nối bên - bên rộng rãi giúp hạn chế tối đa nguy cơ này.
Kinh nghiệm lâm sàng và ứng dụng thực tiễn tại Việt Nam
Tại Việt Nam, các tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh cắt lớp vi tính và phẫu thuật nội soi xâm lấn tối thiểu đã giúp nâng cao vượt bậc chất lượng điều trị tắc tá tràng ở cả bệnh nhi sơ sinh lẫn người trưởng thành.
Ứng dụng trong ngoại khoa nhi tại Bệnh viện Nhi Trung ương
Trong chuyên ngành ngoại nhi, phẫu thuật nội soi điều trị tắc tá tràng bẩm sinh đã trở thành kỹ thuật thường quy tại các bệnh viện nhi đầu ngành. Theo nghiên cứu của Trần Ngọc Sơn và Hoàng Hữu Kiên (2017), nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 7 năm 2015 trên 112 trẻ sơ sinh tắc tá tràng bẩm sinh có cân nặng trên 1500 g với tuổi trung vị 8,5 ngày và cân nặng trung vị 2500 g đã so sánh hiệu quả giữa phẫu thuật nội soi và mổ mở trong tạo hình lưu thông tá tràng (bao gồm nối tá tràng - tá tràng và nối tá hỗng tràng, trong đó nối tá - tá tràng chiếm đa số).
Theo nghiên cứu của Trần Ngọc Sơn và Hoàng Hữu Kiên (2017), ở nhóm phẫu thuật nội soi gồm 68 bệnh nhân so với nhóm mổ mở gồm 44 bệnh nhân, tỷ lệ biến chứng sau mổ thấp hơn rõ rệt là 5,9% so với 36,4% với p dưới 0,0001. Cũng theo Trần Ngọc Sơn và Hoàng Hữu Kiên (2017), thời gian bắt đầu cho ăn đường miệng ở nhóm nội soi ngắn hơn mổ mở là 3,9 ngày so với 7,1 ngày và thời gian nằm viện sau mổ ngắn hơn là 8,6 ngày so với 12,9 ngày. Những bằng chứng thực nghiệm này khẳng định phẫu thuật nội soi tái tạo lưu thông tá tràng giúp trẻ sơ sinh hồi phục tiêu hóa sớm hơn, giảm đáng kể thời gian dùng kháng sinh và rút ngắn thời gian nằm viện so với phẫu thuật mở.
Ứng dụng trong ngoại khoa tiêu hóa người lớn tại Việt Nam
Ở người lớn, hội chứng động mạch mạc treo tràng trên thường bị chẩn đoán nhầm với viêm dạ dày ruột mạn tính, rối loạn tiêu hóa chức năng hoặc trào ngược dạ dày thực quản, dẫn đến tình trạng người bệnh bị suy dinh dưỡng kéo dài trước khi được phát hiện đúng căn nguyên. Các trung tâm ngoại khoa chuyên sâu tuyến cuối tại Việt Nam thường xuyên tiếp nhận và điều trị các trường hợp tắc tá tràng phức tạp.
Tại các cơ sở này, quy trình chẩn đoán dựa trên chụp cắt lớp vi tính mạch máu bụng đa lát cắt dựng hình ba chiều cho phép đo đạc chính xác góc và khoảng cách động mạch chủ - mạc treo. Khi người bệnh thất bại với phác đồ điều trị nội khoa dinh dưỡng tích cực, phẫu thuật nội soi nối tá hỗng tràng bên - bên qua cửa sổ mạc treo đại tràng ngang là phương pháp điều trị ngoại khoa được chỉ định ưu tiên, giúp người bệnh giải áp tắc nghẽn triệt để và phục hồi thể trạng nhanh chóng.
Tiên lượng, phục hồi chức năng và theo dõi dài hạn
Tiên lượng lâu dài sau phẫu thuật nối tá hỗng tràng nhìn chung rất khả quan, với đại đa số bệnh nhân thoát khỏi tình trạng tắc nghẽn cơ học và phục hồi thể trạng một cách bền vững.
Theo nghiên cứu của Chang và cộng sự (2016), sau phẫu thuật nội soi nối tá hỗng tràng, chỉ số khối cơ thể trung bình của bệnh nhân tăng từ 19,6 lên 20,4 kg/m2 và cân nặng tăng trung bình 2,2 kg. Bệnh nhân cần được hướng dẫn chế độ ăn hậu phẫu theo nguyên tắc chia nhỏ thành nhiều bữa trong ngày, sử dụng thức ăn mềm giàu năng lượng và protein, tránh ăn quá no trong một lần để tạo điều kiện cho quai ruột mới nối thích nghi dần với lưu lượng thức ăn.
Về ranh giới chỉ định và những vấn đề còn mở, phẫu thuật nối tá hỗng tràng chỉ giải quyết triệt để sự tắc nghẽn về mặt giải phẫu cơ học. Ở những bệnh nhân có kèm theo rối loạn nhu động ruột toàn thể, xơ cứng bì hệ thống hoặc rối loạn cơ trơn tiêu hóa nguyên phát, các triệu chứng đau bụng và buồn nôn có thể vẫn tiếp diễn dai dẳng sau mổ dù miệng nối hoàn toàn thông thoáng. Do đó, việc thăm dò vận động đường tiêu hóa trước mổ và lựa chọn bệnh nhân kỹ lưỡng đóng vai trò quyết định đối với thành công điều trị dài hạn.