Henoch-Schönlein Purpura (HSP, hay còn gọi là viêm mao mạch IgA) là bệnh lý viêm mạch máu nhỏ có căn nguyên miễn dịch hệ thống thường gặp nhất ở lứa tuổi trẻ em. Bệnh sinh bắt nguồn từ sự lắng đọng bất thường của các phức hợp miễn dịch chứa kháng thể Immunoglobulin A1 (IgA1) tại thành mao mạch, tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch, gây ra phản ứng viêm mạch hoại tử bạch cầu đa nhân (leukocytoclastic vasculitis) ảnh hưởng đồng thời đến da, khớp, đường tiêu hóa và cầu thận.
Bệnh sinh miễn dịch và cơ chế tổn thương mạch máu
Quá trình bệnh sinh của viêm mao mạch IgA diễn ra theo chuỗi biến đổi miễn dịch học phức tạp:
- Khiếm khuyết O-glycosyl hóa của IgA1: Phân tử IgA1 tiết ra bị thiếu hụt galactose ở chuỗi bản lề (Galactose-Deficient IgA1 - Gd-IgA1), bộc lộ các epitope bất thường khiến hệ miễn dịch nhận diện như một kháng nguyên lạ.
- Hình thành phức hợp miễn dịch lưu hành: Cơ thể sản sinh các tự kháng thể IgG hoặc IgA đặc hiệu kháng lại Gd-IgA1, tạo thành các phức hợp miễn dịch phân tử lượng lớn lưu hành trong tuần hoàn máu.
- Lắng đọng thành mạch và hoạt hóa bổ thể: Các phức hợp này lắng đọng tại nội mô mao mạch da và gian mạch cầu thận, hoạt hóa bổ thể theo con đường nhánh thay thế (alternative pathway) và lectin, thu hút bạch cầu trung tính giải phóng enzyme tiêu thể gây tổn thương thành mạch.
| Cơ quan tổn thương | Biểu hiện lâm sàng chủ yếu | Đặc điểm tổn thương vi thể |
|---|---|---|
| Da | Ban xuất huyết dạng sẩn, đối xứng hai bên chi dưới và mông | Viêm mao mạch bạch cầu thoái hóa, lắng đọng IgA và C3 quanh mạch |
| Khớp | Đau khớp, sưng nề thoáng qua ở khớp gối và khớp cổ chân | Viêm màng hoạt dịch xuất tiết, không phá hủy sụn khớp hay biến dạng |
| Ống tiêu hóa | Đau bụng cơn, nôn, xuất huyết tiêu hóa, nguy cơ lồng ruột | Phù nề dưới niêm mạc mạc treo ruột, xuất huyết và loét niêm mạc |
| Cầu thận | Tiểu máu vi thể/đại thể, protein niệu, hội chứng thận hư | Tăng sinh tế bào gian mạch, lắng đọng IgA chiếm ưu thế tại cầu thận |
Tiêu chuẩn chẩn đoán theo phân loại quốc tế
Theo tiêu chuẩn đồng thuận của các hội thấp khớp nhi khoa quốc tế (EULAR/PRINTO/PRES), chẩn đoán xác định bệnh đòi hỏi:
- Tiêu chuẩn bắt buộc: Ban xuất huyết sờ thấy được (Palpable purpura) hoặc chấm xuất huyết phân bố ưu thế ở hai chi dưới và vùng tì đè, không do nguyên nhân giảm tiểu cầu hay rối loạn đông máu.
- Kết hợp ít nhất một trong bốn tiêu chuẩn phụ:
- Đau bụng lan tỏa từng cơn không rõ căn nguyên ngoại khoa khác.
- Viêm khớp cấp hoặc đau khớp cấp tính.
- Tổn thương thận biểu hiện qua protein niệu hoặc tiểu máu đại thể/vi thể.
- Bằng chứng sinh thiết mô (da hoặc thận) cho thấy viêm mạch hoại tử với lắng đọng IgA1 chiếm ưu thế.
Chẩn đoán phân biệt trên lâm sàng
Cần phân biệt rõ viêm mao mạch IgA với các bệnh cảnh xuất huyết và viêm mạch hệ thống khác:
- Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP): Ban xuất huyết dạng chấm/mảng phẳng trên nền số lượng tiểu cầu giảm sâu trong xét nghiệm máu toàn phần.
- Viêm mạch do phức hợp miễn dịch khác: Viêm mạch do Cryoglobulin (thường đi kèm viêm gan siêu vi C) hoặc Lupus ban đỏ hệ thống (có kháng thể kháng nhân ANA và kháng dsDNA đặc hiệu).
- Hội chứng tan máu urê huyết cao (HUS): Tam chứng thiếu máu tán huyết vi mạch, giảm tiểu cầu và suy thận cấp.
Nguyên tắc quản lý và theo dõi tiên lượng
Tiên lượng dài hạn của bệnh nhân phụ thuộc chủ yếu vào mức độ nghiêm trọng của tổn thương thận:
- Điều trị hỗ trợ cơ bản: Nghỉ ngơi tại giường trong giai đoạn cấp, bù nước điện giải đầy đủ, sử dụng thuốc giảm đau hạ sốt đơn thuần và hạn chế tối đa thuốc kháng viêm không steroid khi đang có tổn thương thận.
- Chỉ định Corticosteroid và thuốc ức chế miễn dịch: Corticosteroid toàn thân được chỉ định trong các đợt đau bụng dữ dội do thiếu máu mạc treo hoặc phù mô mềm nặng; tổn thương viêm cầu thận tiến triển nhanh có thể cần kết hợp thuốc ức chế miễn dịch chuyên sâu.
- Chiến lược theo dõi chức năng thận: Bệnh nhân cần được kiểm tra que thử nước tiểu và đo huyết áp định kỳ liên tục trong ít nhất nửa năm sau đợt bệnh ban đầu nhằm phát hiện sớm viêm cầu thận mạn tính tiềm ẩn.