Lồng ruột (Intussusception) là nguyên nhân hàng đầu gây tắc ruột cơ học cấp tính ở trẻ sơ sinh và trẻ nhũ nhi từ 4 đến 9 tháng tuổi, đòi hỏi phát hiện sớm và tháo lồng cấp cứu bằng bơm hơi dưới hướng dẫn siêu âm hoặc mổ mở để bảo tồn quai ruột. Hiện tượng này gây tắc nghẽn đường tiêu hoá, ứ đọng dịch và có thể làm giảm tưới máu cục bộ, dẫn đến phù nề, hoại tử và thủng ruột nếu không xử lý kịp thời.
Tình trạng này thường gặp ở trẻ em từ 6–36 tháng tuổi, với nam nhiều hơn nữ khoảng 1.5 đến 2 lần. Ở người lớn, lồng ruột chiếm tỷ lệ thấp nhưng thường đi kèm với khối u hoặc polyp làm điểm neo chặn ruột. Lồng ruột được xem là cấp cứu ngoại khoa tiêu hoá, đòi hỏi chẩn đoán nhanh và điều trị kịp thời để tránh biến chứng nặng.
Triển vọng điều trị và tiên lượng phụ thuộc vào thời gian từ khởi phát triệu chứng đến khi can thiệp; điều trị sớm trong vòng 24 giờ đầu tiên thường cho kết quả tốt, tỉ lệ thành công của bơm hơi hoặc bơm baryt vượt 85% ở trẻ em. Can thiệp muộn dễ dẫn đến hoại tử ruột, bộc lộ phúc mạc và tăng nguy cơ tái phát.
Định nghĩa và phân loại
Định nghĩa lồng ruột: sự trượt vào lòng ruột của một đoạn ruột (ngoại vi) vào đoạn kế tiếp (trung tâm), kéo theo mạc treo, mạch máu và lớp niêm mạc, tạo thành khối “ống trong ống”. Đoạn trượt này gây tắc nghẽn lòng ruột và chèn ép mạch máu dẫn đến thiếu máu cục bộ.
Phân loại theo vị trí:
- Ileo–cecal: hồi tràng lồng vào manh tràng, phổ biến nhất (> 75% trẻ em).
- Ileo–ileal: hồi tràng trượt vào chính nó, ít gặp hơn.
- Colic: đại tràng lồng vào đại tràng, thường ở người lớn.
Phân loại theo nguyên nhân:
- Nguyên phát (vô căn): không xác định được tổ chức chặn, chiếm phần lớn ở trẻ em.
- Thứ phát: có tổn thương cơ bản như khối u, polyp, dính sau mổ, tiêu chảy nặng hoặc viêm đường tiêu hoá.
Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
Ở trẻ em, lồng ruột thường vô căn nhưng có thể liên quan đến viêm nhiễm đường hô hấp hoặc tiêu hoá, đặc biệt do adenovirus và rotavirus. Hạch lympho ở mạc treo ruột (Peyer’s patches) phì đại trong quá trình viêm có thể đóng vai trò điểm neo chặn khởi phát lồng ruột.
Ở người lớn, nguyên nhân thứ phát chiếm ưu thế. Các khối u lành hoặc ác tính, polyp, diverticula hoặc dính sau phẫu thuật tạo điểm neo, khiến đoạn ruột trượt vào nhau dưới tác dụng nhu động ruột. Cơ địa có tiền sử phẫu thuật ổ bụng, viêm ruột mạn tính hoặc ung thư ruột cũng làm tăng nguy cơ.
- Tuổi: trẻ 6–36 tháng, người lớn > 60 tuổi.
- Giới tính: nam nhiều hơn nữ (tỉ lệ ~3:2 ở trẻ em).
- Tiền sử viêm nhiễm: hô hấp cấp, tiêu chảy nặng gần đây.
- Khối u hoặc polyp: trong ổ bụng người lớn.
Cơ chế bệnh sinh
Khi một đoạn ruột trượt vào đoạn kế tiếp, nhu động ruột tiếp tục kéo, làm mô niêm mạc và mạc treo bị chèn ép. Chèn ép mạch máu dẫn đến phù nề, tắc mạch và xuất huyết niêm mạc, biểu hiện lâm sàng qua phân nhầy lẫn máu (“red currant jelly”).
Áp lực nội ống tăng dần do ứ đọng dịch và khí, gây đau quặn từng cơn, giảm tưới máu thành ruột, có thể dẫn đến hoại tử. Giai đoạn muộn xuất hiện viêm phúc mạc, thủng ruột và sốc nhiễm trùng.
| Giai đoạn | Đặc điểm mô học | Triệu chứng lâm sàng |
|---|---|---|
| Khởi phát | Niêm mạc phù nề, tắc mạch nhẹ | Đau quặn, nôn ói |
| Tiến triển | Tắc mạch, xuất huyết, phù nề nặng | Đại tiện phân nhầy-máu |
| Biến chứng | Hoại tử, thủng, viêm phúc mạc | Phình bụng, sốc |
Hiểu rõ cơ chế này giúp chỉ định kịp thời phương pháp hồi lưu (air enema, contrast enema) hoặc phẫu thuật, ngăn ngừa biến chứng đe dọa tính mạng.
Triệu chứng lâm sàng
Đau bụng là triệu chứng khởi phát điển hình, thường xuất hiện đột ngột dưới dạng những cơn quặn dữ dội, xen kẽ với khoảng yên. Ở trẻ nhỏ, biểu hiện qua việc quấy khóc, gập người, co chân về phía bụng và đôi khi buột nôn nhiều lần.
Phân nhầy lẫn máu (red currant jelly stool) là dấu hiệu quan trọng báo hiệu niêm mạc ruột bị phù nề xuất huyết. Phân có màu đỏ thẫm hoặc nâu đỏ, kết cấu nhầy nhớt, thường xuất hiện sau cơn đau quặn 6–12 giờ.
Khối u hơi di động ở vùng hố chậu phải hoặc quanh rốn, kích thước 2–4 cm, không đau khi sờ nhẹ nhưng có thể thấy rõ khi cơn đau ngừng. Kèm theo có thể có triệu chứng chướng bụng, mất nước, mạch nhanh, lưỡi khô do nôn và mất dịch.
Chẩn đoán
Siêu âm bụng là phương pháp lựa chọn đầu tiên, cho phép quan sát hình ảnh “target sign” hoặc “doughnut sign” trên mặt cắt ngang, và “pseudo-kidney sign” trên mặt cắt dọc. Siêu âm cũng giúp đánh giá mức độ tắc nghẽn và tính khả năng hồi lưu qua khí bơm.
X-quang bụng không chuẩn bị hỗ trợ phát hiện hình ảnh mức khí – dịch, dấu hiệu tắc ruột cơ học và hơi tự do dưới cơ hoành nếu đã có thủng. Tuy nhiên, X-quang ít nhạy hơn siêu âm với lồng ruột ở giai đoạn sớm.
CT scan bụng-chậu được chỉ định cho người lớn hoặc trường hợp không rõ chẩn đoán, cho hình ảnh chi tiết về vị trí, độ dài đoạn lồng và nguyên nhân thứ phát như khối u, polyp. CT độ phân giải cao giúp phân biệt lồng ruột với các khối u nang hoặc viêm túi thừa (Radiopaedia).
| Phương pháp | Ưu điểm | Nhược điểm |
|---|---|---|
| Siêu âm | Không xâm lấn, không bức xạ, nhạy cao ở trẻ em | Phụ thuộc kỹ thuật viên, khó quan sát khi quá nhiều khí |
| X-quang bụng | Phổ biến, nhanh | Độ nhạy thấp, bức xạ |
| CT scan | Chi tiết, xác định nguyên nhân thứ phát | Chi phí cao, bức xạ, ít dùng cho trẻ em |
Phương pháp điều trị
Nhiều trường hợp trẻ em được điều trị thành công bằng bơm hơi (air enema) hoặc bơm baryt (contrast enema) qua trực tràng dưới hướng dẫn X-quang hoặc siêu âm. Áp lực khí hoặc chất cản quang đẩy đoạn lồng trượt trở lại vị trí bình thường, đồng thời quan sát được luồng dịch lưu thông.
Chỉ định khí bơm thường ưu tiên vì ít gây viêm phúc mạc nếu thất bại; baryt enema đôi khi làm tăng nguy cơ viêm phúc mạc khi có rò rỉ. Cả hai phương pháp đều thành công khoảng 75–90% nếu thực hiện trong 24 giờ đầu khởi phát và không có dấu hiệu hoại tử.
Phẫu thuật mở hoặc nội soi được chỉ định khi:
- Thất bại sau 2–3 lần bơm hơi/bơm baryt.
- Xuất hiện dấu hiệu hoại tử, thủng ruột hoặc viêm phúc mạc.
- Người lớn hoặc nguyên nhân thứ phát nghi do khối u.
Quy trình phẫu thuật bao gồm giải phóng đoạn lồng, kiểm tra và nếu cần cắt bỏ phần ruột hoại tử, sau đó nối hồi – hồi hoặc hồi – đại tràng. Nội soi có thể kết hợp cắt khối u hoặc lấy polyp gây lồng.
Tiên lượng và biến chứng
Tiên lượng lồng ruột tốt nếu chẩn đoán và xử trí trong vòng 24–48 giờ; tỉ lệ thành công không phẫu thuật lên đến 90%. Thất bại điều trị và phẫu thuật kịp thời giúp giảm nguy cơ hoại tử, thủng và viêm phúc mạc.
Biến chứng cấp gồm hoại tử thành ruột, thủng và viêm phúc mạc, có thể dẫn đến sốc nhiễm trùng nếu không cấp cứu. Biến chứng muộn là hẹp khe nối, liệt ruột sau mổ và tái phát lồng ruột.
Tỉ lệ tái phát sau giảm bằng enema khoảng 5–10% ở trẻ em, thường xảy ra trong vòng 48–72 giờ đầu. Theo dõi sát sau điều trị, hướng dẫn cấp cứu khi tái phát giảm thiểu tình trạng chậm trễ can thiệp.
Phòng ngừa
Không có phương pháp phòng ngừa tuyệt đối với lồng ruột vô căn ở trẻ em, nhưng kiểm soát yếu tố nguy cơ viêm đường tiêu hoá và hô hấp có thể giảm tỷ lệ khởi phát. Vắc xin ngừa rotavirus có liên quan đến giảm tỉ lệ lồng ruột sau tiêm phòng, mặc dù vẫn cần giám sát tác dụng phụ trong quần thể rộng.
Ở người lớn, phát hiện và điều trị sớm các tổn thương trong lòng ruột như khối u, polyp qua nội soi tiêu hoá định kỳ giúp ngăn ngừa lồng ruột thứ phát. Sau phẫu thuật ổ bụng, tuân thủ hướng dẫn phục hồi chức năng, vận động sớm và tránh dính ruột góp phần giảm nguy cơ.
Giáo dục phụ huynh, bệnh nhân về triệu chứng đau bụng quặn, nôn ói và phân nhầy lẫn máu để đưa trẻ hoặc bản thân đến cơ sở y tế sớm, đồng thời tuân thủ hướng dẫn theo dõi sau can thiệp giúp phát hiện tái phát kịp thời.