Viêm phúc mạc là gì? Các nghiên cứu khoa học liên quan

Định nghĩa viêm phúc mạc

Viêm phúc mạc là tình trạng viêm nhiễm cấp tính hoặc mạn tính của phúc mạc – màng thanh mạc mỏng bao phủ thành bụng và bọc quanh các tạng trong ổ bụng. Tình trạng này được coi là cấp cứu nội – ngoại khoa vì nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời, bệnh có thể dẫn đến suy đa cơ quan và tử vong.

Phúc mạc đóng vai trò như một hàng rào miễn dịch, giúp cô lập vi khuẩn và chất lạ trong ổ bụng. Khi lớp màng này bị xâm nhập bởi vi sinh vật hoặc các chất hóa học, nó phản ứng mạnh mẽ bằng cách tiết dịch, thu hút bạch cầu và gây phản ứng viêm lan rộng. Quá trình viêm gây rối loạn thẩm thấu dịch, làm mất cân bằng nội môi và có thể dẫn đến sốc nhiễm trùng.

Viêm phúc mạc có thể là hậu quả của các bệnh lý khác như thủng tạng rỗng, nhiễm trùng sau phẫu thuật, hoặc xảy ra nguyên phát trong một số tình huống đặc biệt như nhiễm khuẩn dịch cổ trướng ở bệnh nhân xơ gan. Tùy theo nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh, bệnh được chia thành các phân loại lâm sàng khác nhau.

Phân loại viêm phúc mạc

Phân loại viêm phúc mạc giúp bác sĩ định hướng nguyên nhân, đánh giá mức độ nặng và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Có ba nhóm chính được chấp nhận trong thực hành lâm sàng:

• Viêm phúc mạc nguyên phát: xảy ra mà không có ổ nhiễm khuẩn rõ ràng trong ổ bụng. Thường gặp ở bệnh nhân xơ gan có cổ trướng, do vi khuẩn từ máu hoặc ruột xâm nhập mà không có tổn thương thực thể tại tạng bụng.
• Viêm phúc mạc thứ phát: phổ biến nhất, liên quan đến tổn thương cấu trúc ổ bụng như thủng loét dạ dày, viêm ruột thừa, chấn thương xuyên bụng, hoặc sau phẫu thuật nội tạng.
• Viêm phúc mạc vô trùng hoặc hóa học: do dịch tiêu hóa như mật, tụy, hoặc dịch tiêm truyền gây kích thích phúc mạc mà không có sự hiện diện vi khuẩn ban đầu.

Bảng so sánh phân loại viêm phúc mạc:

Loại	Nguyên nhân	Đặc điểm lâm sàng
Nguyên phát	Xơ gan có cổ trướng	Không có tổn thương tạng, biểu hiện kín đáo
Thứ phát	Thủng tạng, chấn thương bụng	Biểu hiện cấp tính, nặng, cần mổ
Hóa học	Rò dịch tụy, mật, hóa chất	Đau dữ dội, ít sốt lúc đầu

Việc xác định đúng loại viêm phúc mạc ngay từ đầu là yếu tố quyết định trong việc lựa chọn kháng sinh, chỉ định phẫu thuật và tiên lượng bệnh nhân.

Cơ chế bệnh sinh

Khi phúc mạc bị xâm nhập bởi vi khuẩn, độc tố hoặc chất lạ, các tế bào miễn dịch tại chỗ như đại thực bào, bạch cầu trung tính, tế bào mast nhanh chóng được hoạt hóa. Hậu quả là sự giải phóng hàng loạt cytokine tiền viêm (IL-1, IL-6, TNF-α), làm tăng tính thấm mao mạch, dẫn đến dịch thoát ra khoang bụng, hình thành dịch tiết viêm.

Dịch viêm tích tụ làm suy giảm chức năng hấp thu dịch của phúc mạc và tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển nhanh chóng. Nếu hệ thống miễn dịch không kiểm soát được nhiễm trùng tại chỗ, vi khuẩn sẽ vượt qua hàng rào phúc mạc vào hệ tuần hoàn gây nhiễm trùng huyết.

Một mô hình thể hiện nguy cơ nhiễm trùng huyết có thể viết dưới dạng: $R = \frac{V_b \cdot B_f}{K_c}$ trong đó $R$ là nguy cơ nhiễm trùng huyết, $V_b$ là tải lượng vi khuẩn trong ổ bụng, $B_f$ là độc lực vi khuẩn, và $K_c$ là khả năng miễn dịch nội tại của cơ thể. Khi chỉ số $R$ vượt ngưỡng, bệnh nhân dễ rơi vào sốc nhiễm trùng và suy đa cơ quan.

Nguyên nhân

Viêm phúc mạc có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau tùy theo nhóm phân loại. Ở nhóm thứ phát, thủng tạng rỗng là nguyên nhân phổ biến nhất. Các nguyên nhân hàng đầu bao gồm:

• Thủng loét dạ dày – tá tràng
• Viêm ruột thừa vỡ mủ
• Diverticulitis (viêm túi thừa đại tràng) có biến chứng thủng
• Chấn thương bụng kín hoặc xuyên thấu

Ở nhóm nguyên phát, nguyên nhân thường là do vi khuẩn đường ruột di chuyển qua thành ruột vào khoang phúc mạc, đặc biệt ở bệnh nhân xơ gan có cổ trướng. Trong nhóm vô trùng, các dịch nội tạng có pH thấp hoặc enzym cao như dịch mật, dịch tụy có thể gây kích ứng mạnh lớp phúc mạc, dẫn đến phản ứng viêm dữ dội mặc dù chưa có nhiễm trùng ban đầu.

Các yếu tố nguy cơ góp phần làm tăng khả năng mắc viêm phúc mạc gồm:

• Phẫu thuật ổ bụng gần đây
• Thẩm phân phúc mạc mãn tính
• Suy gan, suy thận mạn
• Tiểu đường hoặc suy giảm miễn dịch

Nguồn tham khảo chi tiết: NCBI – Peritonitis Overview

Triệu chứng lâm sàng

Viêm phúc mạc thường khởi phát đột ngột với đau bụng dữ dội lan tỏa. Đau tăng khi cử động, ho hoặc sờ vào, khiến người bệnh nằm bất động trong tư thế gồng bụng. Đây là biểu hiện của phản xạ co cứng thành bụng, một dấu hiệu quan trọng giúp phân biệt viêm phúc mạc với các nguyên nhân đau bụng khác.

Các triệu chứng toàn thân như sốt cao, mạch nhanh, thở nông, huyết áp tụt, kèm rối loạn tri giác là dấu hiệu cảnh báo nhiễm trùng huyết. Ở giai đoạn muộn, người bệnh có thể xuất hiện chướng bụng, buồn nôn, nôn liên tục, bí trung tiện và dấu hiệu mất nước rõ rệt. Phân tích dấu hiệu lâm sàng giúp xác định mức độ nặng:

Triệu chứng	Ý nghĩa lâm sàng
Đau bụng lan tỏa, ấn đau phản ứng	Viêm phúc mạc toàn bộ
Thành bụng co cứng	Dấu hiệu đặc trưng của phản ứng phúc mạc
Buồn nôn, nôn, liệt ruột	Ảnh hưởng nhu động ruột do phản xạ viêm
Mạch nhanh, sốt cao, tụt huyết áp	Dấu hiệu nhiễm trùng huyết nặng

Cần lưu ý rằng ở một số đối tượng đặc biệt như người già, bệnh nhân xơ gan, suy giảm miễn dịch hoặc đang điều trị steroid, triệu chứng có thể không điển hình. Trong các trường hợp này, chỉ có biểu hiện toàn thân mờ nhạt hoặc diễn tiến nhanh mà không có đau bụng rõ, dễ dẫn đến chẩn đoán muộn.

Chẩn đoán

Chẩn đoán viêm phúc mạc được dựa trên phối hợp giữa khai thác triệu chứng, khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng. Trong trường hợp nghi ngờ, cần làm rõ nguyên nhân gây viêm (thủng tạng, nhiễm trùng dịch cổ trướng, sau mổ...) để có hướng điều trị phù hợp.

Các phương tiện chẩn đoán gồm:

• Công thức máu: bạch cầu tăng, tăng CRP và procalcitonin
• Chọc hút dịch ổ bụng: dịch màu đục, có mủ, bạch cầu đa nhân ≥250/mm³ là tiêu chuẩn vàng cho viêm phúc mạc nguyên phát
• Siêu âm bụng: phát hiện dịch tự do, mủ ổ bụng, áp-xe khu trú
• Chụp CT ổ bụng có cản quang: xác định chính xác vị trí thủng tạng, khí tự do, dịch ổ áp-xe

Xét nghiệm bổ sung:

• Điện giải đồ, chức năng gan – thận để đánh giá mức độ tổn thương đa cơ quan
• Xét nghiệm cấy máu nếu nghi nhiễm trùng huyết

Hướng dẫn chi tiết xem tại: UpToDate – SBP in Adults

Điều trị

Điều trị viêm phúc mạc là một cấp cứu nội – ngoại khoa, yêu cầu kết hợp đa mô thức gồm hồi sức, kháng sinh và can thiệp phẫu thuật hoặc dẫn lưu ổ nhiễm. Kháng sinh được sử dụng sớm ngay khi nghi ngờ chẩn đoán, trước cả khi có kết quả cấy dịch ổ bụng.

Khuyến nghị điều trị:

• Kháng sinh phổ rộng: cefotaxime hoặc ceftriaxone đối với viêm phúc mạc nguyên phát; piperacillin-tazobactam hoặc carbapenem trong viêm thứ phát nặng
• Phẫu thuật cấp cứu: khâu lỗ thủng, cắt đoạn ruột, dẫn lưu mủ hoặc loại bỏ ổ hoại tử
• Hồi sức nội khoa: truyền dịch, duy trì huyết áp bằng noradrenalin, hỗ trợ hô hấp nếu cần

Trong viêm phúc mạc do thẩm phân phúc mạc (CAPD), cần:

• Ngưng thẩm phân qua ổ bụng tạm thời
• Dẫn lưu ổ dịch qua catheter
• Chuyển sang lọc máu nếu tình trạng toàn thân xấu đi

Thời gian điều trị kháng sinh tùy thuộc vào đáp ứng lâm sàng, thường kéo dài 10–14 ngày đối với viêm phúc mạc nguyên phát, và có thể lâu hơn trong viêm phúc mạc thứ phát phức tạp kèm ổ áp-xe.

Tiên lượng và biến chứng

Tiên lượng viêm phúc mạc phụ thuộc vào nguyên nhân, thời gian chẩn đoán và khả năng xử trí kịp thời. Viêm phúc mạc nguyên phát nếu điều trị đúng có tiên lượng tốt. Ngược lại, viêm phúc mạc thứ phát do thủng tạng rỗng, áp-xe ổ bụng hoặc sau mổ có nguy cơ tử vong cao nếu không được phẫu thuật kịp thời.

Các biến chứng thường gặp:

• Áp-xe ổ bụng, đặc biệt nếu không dẫn lưu triệt để
• Dính ruột sau viêm hoặc phẫu thuật, gây tắc ruột mạn tính
• Suy thận cấp do nhiễm trùng huyết
• Rối loạn đông máu, suy gan, suy đa tạng

Tỷ lệ tử vong dao động từ 10% đến 60%, cao hơn ở bệnh nhân cao tuổi, có bệnh nền nặng, hoặc vi khuẩn đa kháng. Cần đánh giá nguy cơ thường xuyên để tiên lượng và điều chỉnh điều trị kịp thời.

Tiến bộ điều trị và nghiên cứu hiện nay

Nhiều nghiên cứu gần đây tập trung vào cải thiện chẩn đoán sớm và kiểm soát viêm hệ thống trong viêm phúc mạc. Các dấu ấn sinh học như presepsin, suPAR được đánh giá có tiềm năng cao trong nhận diện sớm nhiễm trùng nặng trước khi xuất hiện các biểu hiện điển hình.

Hướng điều trị mới bao gồm:

• Ứng dụng trí tuệ nhân tạo (AI) để phân tích hình ảnh CT, hỗ trợ phát hiện sớm ổ nhiễm
• Liệu pháp miễn dịch bổ trợ: interleukin-7, kháng thể chống PD-1 giúp tăng cường đáp ứng miễn dịch
• Kháng sinh đích chọn lọc vi khuẩn đa kháng như ceftolozane-tazobactam, meropenem-vaborbactam

Đồng thời, kỹ thuật nội soi ổ bụng ngày càng được ứng dụng trong dẫn lưu áp-xe và đánh giá mức độ tổn thương phúc mạc. Điều này giúp giảm thời gian nằm viện, hạn chế tổn thương mô và giảm biến chứng sau mổ.

Tham khảo thêm: Frontiers in Medicine – Innovation in Peritonitis Management