Đặc điểm nhận dạng ban xuất huyết trong bệnh Henoch-Schönlein là gì?

Ban xuất huyết là các nốt sẩn có thể sờ thấy gồ trên mặt da, phân bố đối xứng chủ yếu ở hai chi dưới và vùng mông, không liên quan đến giảm số lượng tiểu cầu máu.

Biến chứng tổn thương thận trong viêm mạch IgA nguy hiểm như thế nào?

Viêm thận Henoch-Schönlein biểu hiện bằng đái máu vi thể/đại thể và protein niệu; đây là yếu tố chính quyết định tiên lượng lâu dài của bệnh và có thể tiến triển thành suy thận mạn tính.

Nguyên tắc điều trị và chăm sóc bệnh nhi mắc Henoch-Schönlein là gì?

Đa số các trường hợp tự giới hạn và chỉ cần nghỉ ngơi, bù dịch và giảm đau; corticosteroid được chỉ định ngắn ngày khi có đau bụng dữ dội hoặc tổn thương thận tiến triển theo hướng dẫn chuyên khoa.

Henoch-Schönlein là gì? Khái niệm, cơ chế và ứng dụng

Henoch-Schönlein (Henoch-Schönlein Purpura - HSP / IgA Vasculitis) là bệnh lý viêm mạch máu nhỏ qua trung gian lắng đọng phức hợp miễn dịch chứa IgA phổ biến nhất ở trẻ em, đặc trưng bởi tứ chứng: ban xuất huyết dạng sẩn, viêm đau khớp, đau bụng tiêu hóa và tổn thương thận.

1. Lịch sử y học và danh pháp bệnh học

Bệnh được mô tả lần đầu tiên vào đầu thế kỷ 19 bởi hai bác sĩ người Đức: William Schönlein (năm 1837) phát hiện mối liên hệ giữa ban xuất huyết và đau sưng khớp (gọi là peliosis rheumatica), và học trò của ông là Eduard Henoch (năm 1874) nhận thấy ban xuất huyết kết hợp với triệu chứng đau bụng tiêu hóa và viêm thận tiến triển. Do đó, hội chứng được vinh danh mang tên bệnh Henoch-Schönlein (HSP).

Năm 2012, Hội nghị Đồng thuận Quốc tế Chapel Hill (CHCC) đã chính thức đổi tên bệnh thành Viêm mạch liên quan đến IgA (IgA Vasculitis - IgAV) nhằm phản ánh chính xác cơ chế sinh bệnh học miễn dịch cốt lõi của hội chứng, đưa vào nhóm viêm mạch máu nhỏ cùng với viêm mạch do phức hợp miễn dịch.

2. Dịch tễ học và cơ chế miễn dịch bệnh sinh

IgA Vasculitis là thể viêm mạch phổ biến nhất ở lứa tuổi nhi khoa, với tỷ lệ mắc hàng năm dao động từ 10 đến 20 ca trên 100.000 trẻ em. Đỉnh tuổi mắc bệnh thường rơi vào khoảng 4 đến 7 tuổi, trẻ trai mắc nhiều hơn trẻ gái nhẹ (tỷ lệ 1.2 : 1). Bệnh có xu hướng gia tăng rõ rệt vào các tháng mùa thu và mùa đông.

Cơ chế sinh bệnh học gắn liền với phân tử kháng thể Immunoglobulin A1 (IgA1):

Rối loạn O-glycosyl hóa của phân tử IgA1: Ở những cá thể có cơ địa mẫn cảm di truyền, sau một đợt nhiễm trùng đường hô hấp trên (chiếm > 75% trường hợp, thường do liên cầu khuẩn nhóm A, virus hợp bào hô hấp, adenovirus) hoặc phơi nhiễm dị nguyên, tế bào B tiết ra các phân tử IgA1 bị khiếm khuyết chuỗi galactose tại vùng bản lề (galactose-deficient IgA1 - Gd-IgA1).
Hình thành phức hợp miễn dịch tuần hoàn: Cơ thể sản sinh các kháng thể tự nhiên IgG hoặc IgA tự kháng thể nhận diện Gd-IgA1 như một kháng nguyên lạ, tạo thành các phức hợp miễn dịch tuần hoàn kháng nguyên - kháng thể kích thước lớn.
Lắng đọng vi mạch và hoạt hóa bổ thể: Các phức hợp miễn dịch này lắng đọng tại thành các mao mạch, tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch ở da, màng hoạt dịch khớp, thành ruột và gian mao mạch cầu thận (mesangium). Sự lắng đọng kích hoạt dòng thác bổ thể theo con đường lectin và con đường thay thế, huy động bạch cầu đa nhân trung tính thâm nhập giải phóng các enzyme tiêu hủy protein và các gốc tự do, gây hoại tử tế bào nội mô mạch máu và thoát hồng cầu ra mô kẽ (viêm mao mạch hoại tử).

3. Tứ chứng lâm sàng kinh điển

Biểu hiện lâm sàng của bệnh Henoch-Schönlein thường khởi phát đột ngột với tứ chứng điển hình:

3.1. Ban xuất huyết có thể sờ thấy (Palpable Purpura)

Là dấu hiệu bắt buộc phải có để chẩn đoán theo tiêu chuẩn EULAR/PRINTO/PRES (chiếm 100% bệnh nhân). Ban xuất huyết khởi đầu bằng các dát sẩn đỏ mày đay nhỏ, sau vài giờ biến đổi thành các sẩn xuất huyết gồ trên mặt da sờ cộm rõ, không mất màu khi ấn kính. Ban phân bố có tính chất đối xứng hai bên, tập trung chủ yếu ở mặt sau cẳng chân, quanh mắt cá, mông và đùi; hiếm khi xuất hiện ở thân mình và mặt. Ban xuất hiện từng đợt liên tiếp.

3.2. Triệu chứng khớp (Arthritis / Arthralgia)

Xuất hiện ở 60-80% bệnh nhi. Các khớp lớn chi dưới (khớp cổ chân và khớp gối) thường bị sưng đau phù nề mô quanh khớp, làm trẻ từ chối đi lại. Triệu chứng viêm khớp là thoáng qua, không gây biến dạng khớp vĩnh viễn và không để lại di chứng tiêu xương.

3.3. Biểu hiện đường tiêu hóa

Gặp ở 50-75% bệnh nhân do xuất huyết và phù nề dưới niêm mạc ruột. Biểu hiện từ đau bụng âm ỉ hoặc quặn từng cơn quanh rốn, buồn nôn, nôn mửa đến nôn ra máu hoặc đi ngoài phân đen/máu tươi. Biến chứng ngoại khoa cấp cứu nguy hiểm nhất là lồng ruột hồi - hồi tràng (chiếm 3-5%), đòi hỏi siêu âm chẩn đoán sớm để tháo lồng hơi hoặc phẫu thuật kịp thời.

3.4. Tổn thương thận (Viêm thận Henoch-Schönlein / Henoch-Schönlein Purpura Nephritis)

Xuất hiện ở 30-50% bệnh nhân trong vòng 4-6 tuần đầu tiên. Biểu hiện từ đái máu vi thể đơn thuần, protein niệu nhẹ đến hội chứng viêm thận cấp hoặc hội chứng thận hư hoàn toàn. Tổn thương thận là yếu tố tiên lượng sống còn lâu dài quan trọng nhất; khoảng 1-5% bệnh nhân có thể tiến triển thành bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối đòi hỏi lọc máu hoặc ghép thận.

4. Chẩn đoán xác định và phân biệt

Theo tiêu chuẩn đồng thuận quốc tế EULAR/PRINTO/PRES 2010, chẩn đoán xác định khi có:

Ban xuất huyết có thể sờ thấy (tiêu chuẩn bắt buộc) kèm theo ít nhất một trong bốn tiêu chí phụ:

Đau bụng lan tỏa cấp tính.
Viêm khớp hoặc đau khớp cấp.
Tổn thương thận (protein niệu > 0.3 g/24h hoặc đái máu > 5 hồng cầu/quang trường lớn).
Mô bệnh học sinh thiết da hoặc thận cho thấy viêm mạch hủy bạch cầu với sự lắng đọng ưu thế của IgA trên miễn dịch huỳnh quang.

Cần chẩn đoán phân biệt với xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP - bệnh nhi có số lượng tiểu cầu giảm sâu dưới 100.000/µL, trong khi HSP tiểu cầu bình thường hoặc tăng), bệnh lậu cầu, viêm màng não mô cầu thể bùng phát và các viêm mạch hệ thống khác (như viêm nút quanh động mạch PAN, u hạt Wegener).

5. Phác đồ điều trị và theo dõi dài hạn

Đa số các ca bệnh nhi mắc Henoch-Schönlein có tiên lượng tốt và tự hồi phục trong vòng 4 đến 8 tuần:

Điều trị nâng đỡ và triệu chứng: Nghỉ ngơi tại giường trong giai đoạn cấp, bù đủ nước điện giải. Đau khớp nhẹ đáp ứng tốt với thuốc giảm đau hạ sốt paracetamol hoặc NSAID ngắn ngày (chú ý chỉ dùng NSAID khi không có xuất huyết tiêu hóa nặng và chức năng thận bình thường).
Chỉ định Corticosteroid: Prednisolone đường uống (1-2 mg/kg/ngày trong 1-2 tuần sau đó giảm liều dần) được chỉ định trong các trường hợp đau bụng dữ dội, xuất huyết tiêu hóa nặng, phù mạch mô mềm đáng kể hoặc viêm khớp đề kháng paracetamol. Corticosteroid giúp giảm đau bụng nhanh nhưng các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên khẳng định thuốc không ngăn ngừa được tổn thương thận khởi phát muộn.
Điều trị viêm thận nặng: Khi sinh thiết thận cho thấy tổn thương hình liềm (crescentic glomerulonephritis) > 50% cầu thận, phác đồ kết hợp xung methylprednisolone liều cao kết hợp cyclophosphamide, azathioprine hoặc mycophenolate mofetil (MMF) được áp dụng để bảo tồn chức năng lọc thận.
Quy trình theo dõi: Bệnh nhi bắt buộc phải được theo dõi định kỳ xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu và đo huyết áp hàng tháng trong tối thiểu 6 tháng đầu để phát hiện viêm thận âm thầm.

6. Tiên lượng lâu dài và các yếu tố nguy cơ tiến triển bệnh thận mạn

Mặc dù hơn 90% bệnh nhi mắc Henoch-Schönlein tự hồi phục hoàn toàn mà không để lại di chứng, tổn thương thận là yếu tố duy nhất đe dọa sức khỏe lâu dài của người bệnh:

Các chỉ dấu tiên lượng viêm thận nặng: Bệnh nhân khởi phát bệnh sau 8 tuổi, có triệu chứng đau bụng tiêu hóa dữ dội kéo dài, ban xuất huyết tái phát nhiều đợt dai dẳng trên 1 tháng, hoặc có protein niệu mức độ thận hư (> 50 mg/kg/ngày) kết hợp suy giảm mức lọc cầu thận eGFR ngay từ giai đoạn đầu là nhóm có nguy cơ cao tiến triển xơ hóa cầu thận không hồi phục.
Phân loại tổn thương mô bệnh học theo ISKDC: Sinh thiết thận được chỉ định khi bệnh nhi có protein niệu kéo dài > 4 tuần hoặc có hội chứng viêm thận cấp. Phân loại của Hội Nghiên cứu Bệnh Thận Trẻ em Quốc tế (ISKDC) chia tổn thương thành 6 độ dựa trên tỷ lệ hình thành liềm tế bào (crescents) tại cầu thận:
- Độ I & II: Tổn thương tăng sinh gian mạch đơn thuần, tiên lượng phục hồi trên 95%.
- Độ III: Có liềm tế bào ở 20% đến 50% số cầu thận, nguy cơ suy thận mạn khoảng 15-20%.
- Độ IV & V: Có liềm tế bào ở > 50% đến 75% số cầu thận, nguy cơ tiến triển thành bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối (ESRD) vượt quá 50% nếu không được điều trị ức chế miễn dịch tích cực.
- Độ VI: Viêm cầu thận tăng sinh màng giả vách.

7. Các hướng tiếp cận liệu pháp sinh học đích trong viêm mạch IgA

Sự hiểu biết sâu sắc hơn về cơ chế sinh bệnh học phân tử đã mở ra kỷ nguyên ứng dụng các liệu pháp sinh học điều trị trúng đích cho những trường hợp viêm mạch IgA kháng trị hoặc tái phát nhiều lần:

Kháng thể đơn dòng Rituximab (kháng CD20): Bằng cách làm suy giảm chọn lọc quần thể tế bào lympho B trưởng thành, Rituximab ức chế sự sinh tổng hợp các phân tử IgA1 khiếm khuyết galactose (Gd-IgA1) và các tự kháng thể IgG tương ứng. Nhiều báo cáo lâm sàng đã chứng minh Rituximab giúp lui bệnh thận hoàn toàn ở những bệnh nhi đề kháng với cyclophosphamide và corticosteroid liều cao.
Thuốc ức chế bổ thể (Complement Inhibitors): Dòng thác bổ thể theo con đường lectin đóng vai trò trung gian then chốt gây hoại tử tế bào nội mô mao mạch cầu thận trong HSP. Các thuốc ức chế chọn lọc thành phần bổ thể C5 (như Eculizumab) hoặc thụ thể C5a (Avacopan) đang được thử nghiệm lâm sàng nhằm chặn đứng phản ứng viêm hoại tử mạch mà không gây ức chế miễn dịch toàn thân diện rộng.
Thuốc điều biến miễn dịch niêm mạc ruột (Nefecon): Viên nang giải phóng chậm budesonide trúng đích tại hồi tràng (nơi tập trung các mảng Peyer sản sinh IgA1) đã được FDA phê duyệt cho bệnh thận IgA ở người lớn, mở ra triển vọng áp dụng cho thể viêm thận Henoch-Schönlein nặng ở lứa tuổi thanh thiếu niên.