Khái niệm và định nghĩa bệnh thận mạn tính
Bệnh thận mạn tính (Chronic Kidney Disease - CKD) là một hội chứng bệnh lý lâm sàng và tổn thương mô học tiến triển, đặc trưng bởi những bất thường kéo dài về cấu trúc giải phẫu hoặc suy giảm chức năng sinh lý của chủ mô thận kéo dài từ 3 tháng trở lên, gây tác động bất lợi sâu sắc đến sức khỏe toàn thân của người bệnh. Về phương diện sinh lý bệnh, bệnh thận mạn tính phản ánh sự mất mát dần dần và không thể hồi phục của các đơn vị chức năng thận (nephron), dẫn đến tình trạng suy giảm khả năng lọc máu, rối loạn cân bằng nội môi nước và điện giải, rối loạn thăng bằng toan kiềm cũng như suy giảm các chức năng nội tiết quan trọng như tạo máu và chuyển hóa khoáng chất trong xương.
Theo tổng quan y khoa đăng tải trên tạp chí The Lancet của Webster và cộng sự (2017), bệnh thận mạn tính được xác lập chẩn đoán xác định khi bệnh nhân có tốc độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) giảm xuống dưới 60 ml/phút kéo dài từ 3 tháng trở lên, hoặc xuất hiện các dấu ấn tổn thương chủ mô thận dai dẳng (phổ biến nhất là tình trạng albumin niệu vi thể hoặc đại thể) ngay cả khi tốc độ lọc cầu thận vẫn còn trong giới hạn bảo tồn.
Bệnh thận mạn tính hiện là một trong những thách thức y tế công cộng nặng nề nhất trên toàn cầu. Phân tích dịch tễ học quy mô lớn trong nghiên cứu Gánh nặng Bệnh tật Toàn cầu do Bikbov và cộng sự (2020) công bố trên tạp chí The Lancet ước tính toàn thế giới có gần 700 triệu ca mắc bệnh thận mạn tính ở mọi giai đoạn. Bệnh không chỉ làm suy giảm nghiêm trọng chất lượng cuộc sống mà còn làm gia tăng đột biến nguy cơ tử vong do các biến cố tim mạch sớm như nhồi máu cơ tim và đột quỵ.
Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ khởi phát
Bệnh sinh của bệnh thận mạn tính xuất phát từ nhiều căn nguyên bệnh lý khác nhau, trong đó các bệnh mạn tính không lây nhiễm giữ vai trò trung tâm:
- Bệnh thận do đái tháo đường: Tình trạng tăng đường huyết mạn tính không được kiểm soát gây tổn thương các tế bào có chân (podocyte), làm dày màng đáy cầu thận và lắng đọng chất nền ngoại bào, dẫn đến xơ hóa cầu thận tiến triển. Đây là nguyên nhân hàng đầu gây suy thận giai đoạn cuối tại hầu hết các quốc gia phát triển và đang phát triển.
- Bệnh thận do tăng huyết áp: Áp lực nội mạch tăng cao kéo dài truyền trực tiếp vào các tiểu động mạch đến của cầu thận, gây xơ cứng tiểu động mạch thận, thiếu máu cục bộ chủ mô và suy giảm dần số lượng nephron còn hoạt động.
- Viêm cầu thận mạn tính: Các bệnh lý viêm cầu thận miễn dịch nguyên phát hoặc thứ phát (như bệnh thận IgA, viêm thận lupus) phá hủy màng lọc cầu thận và thúc đẩy quá trình xơ hóa kẽ thận.
- Bệnh thận bẩm sinh và di truyền: Điển hình là bệnh thận đa nang di truyền theo tính trạng trội, đặc trưng bởi sự hình thành và phát triển liên tục của các nang dịch chèn ép và phá hủy cấu trúc nhu mô thận lành.
- Bệnh lý tắc nghẽn đường tiết niệu mạn tính: Sỏi tiết niệu tái phát, u xơ phì đại tuyến tiền liệt hoặc hẹp niệu quản gây ứ nước bể thận kéo dài và tăng áp lực ngược dòng lên chủ mô thận.
- Độc chất và thuốc tổn thương thận: Lạm dụng kéo dài các thuốc kháng viêm không steroid (NSAID), thuốc giảm đau kết hợp, hoặc tiếp xúc mạn tính với kim loại nặng và hóa chất công nghiệp.
Phân loại giai đoạn lâm sàng theo hướng dẫn KDIGO
Để chuẩn hóa việc đánh giá mức độ suy giảm chức năng, tiên lượng nguy cơ tiến triển và lập kế hoạch điều trị can thiệp đồng bộ, Tổ chức Cải thiện Chất lượng Điều trị Bệnh Thận Toàn cầu (KDIGO) theo công bố của Levey và cộng sự (2005) đã ban hành hệ thống phân loại CKD thành 5 giai đoạn dựa trên tốc độ lọc cầu thận:
| Giai đoạn CKD | Mức lọc cầu thận (ml/phút) | Mức độ suy giảm chức năng lọc | Mục tiêu và chiến lược can thiệp lâm sàng |
|---|---|---|---|
| Giai đoạn 1 | Từ 90 trở lên | Tổn thương cấu trúc thận nhưng chức năng lọc bình thường | Chẩn đoán nguyên nhân nền, điều trị căn nguyên, kiểm soát yếu tố nguy cơ tim mạch |
| Giai đoạn 2 | Từ 60 đến dưới 90 | Chức năng lọc suy giảm nhẹ có kèm tổn thương thận | Làm chậm tốc độ suy giảm eGFR, điều chỉnh lối sống, kiểm soát tối ưu huyết áp và đường huyết |
| Giai đoạn 3 | Từ 30 đến dưới 60 | Chức năng lọc suy giảm từ trung bình đến nặng | Tầm soát và điều trị sớm các biến chứng thiếu máu, rối loạn chuyển hóa xương khoáng, toan chuyển hóa |
| Giai đoạn 4 | Từ 15 đến dưới 30 | Chức năng lọc suy giảm nặng nề | Chuẩn bị tâm lý và kỹ thuật cho các phương thức điều trị thay thế thận (tạo thông động tĩnh mạch AVF) |
| Giai đoạn 5 | Dưới 15 | Suy thận mạn tính giai đoạn cuối | Tiến hành điều trị thay thế thận thường quy (chạy thận nhân tạo, lọc màng bụng) hoặc ghép thận |
Sinh lý bệnh và các hội chứng biến chứng phức hợp
Khi số lượng nephron chức năng suy giảm xuống dưới ngưỡng chịu đựng, cơ thể mất dần khả năng tự cân bằng và làm phát sinh hàng loạt biến chứng đa cơ quan phức tạp:
- Rối loạn thăng bằng nước, điện giải và toan kiềm: Sự suy giảm bài tiết natri và nước dẫn đến tình trạng quá tải thể tích tuần hoàn, phù ngoại biên, phù phổi cấp và tăng huyết áp kháng trị. Ứ đọng ion kali gây tăng kali máu nguy hiểm có thể dẫn đến ngừng tim đột ngột. Sự suy giảm tái hấp thu bicarbonate và giảm bài tiết ion hydro gây toan chuyển hóa mạn tính, làm tăng hủy protein cơ bắp và đẩy nhanh tiến trình loãng xương.
- Thiếu máu do giảm tiết Erythropoietin: Thận là cơ quan sản xuất chủ yếu hormon erythropoietin kích thích tủy xương tạo hồng cầu. Tổn thương tế bào kẽ quanh ống thận làm giảm sút nồng độ erythropoietin, kết hợp với tình trạng viêm mạn tính và rối loạn chuyển hóa sắt, dẫn đến thiếu máu đẳng sắc đẳng bào tiến triển, khiến người bệnh mệt mỏi suy kiệt.
- Rối loạn khoáng chất và chuyển hóa xương do bệnh thận (CKD-MBD): Sự giảm đào thải phosphat qua thận làm tăng phosphat máu, kích thích tuyến cận giáp tăng tiết hormon PTH thứ phát. Đồng thời, thận giảm khả năng chuyển hóa vitamin D thành dạng hoạt tính calcitriol, gây hạ calci máu và kích thích hủy xương, làm xương giòn xốp và dễ gãy, kết hợp với hiện tượng vôi hóa thành mạch máu nguy hiểm.
- Hội chứng urê huyết cao: Sự tích tụ của các độc tố có nguồn gốc chuyển hóa protein như urê, creatinine, indoxyl sulfat và p-cresol gây nhiễm độc toàn thân, biểu hiện qua chán ăn, buồn nôn, viêm loét niêm mạc tiêu hóa, viêm màng ngoài tim và bệnh lý thần kinh cơ do urê huyết.
Nguyên tắc quản lý và điều trị bảo tồn chức năng thận
Mục tiêu cốt lõi trong quản lý bệnh nhân bệnh thận mạn tính là làm chậm tối đa tốc độ suy giảm chức năng lọc cầu thận, phòng ngừa các biến cố tim mạch nguy hiểm và chuẩn bị chu đáo cho các liệu pháp thay thế thận:
- Kiểm soát tối ưu huyết áp và giảm đạm niệu: Ưu tiên chỉ định các nhóm thuốc ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone (như thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin) để làm giảm áp lực nội cầu thận và bảo vệ màng lọc, kết hợp với nhóm thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose mới (SGLT2i) đã được chứng minh có tác dụng bảo vệ thận và tim mạch vượt trội.
- Kiểm soát đường huyết chặt chẽ: Đạt mục tiêu hemoglobin glycated cá thể hóa ở bệnh nhân đái tháo đường nhằm hạn chế tối đa sự hủy hoại thêm của vi mạch thận.
- Điều chỉnh chế độ dinh dưỡng lâm sàng: Hướng dẫn chế độ ăn giảm lượng protein động vật hợp lý để giảm bớt gánh nặng lọc qua cầu thận, hạn chế lượng muối ăn vào để kiểm soát huyết áp và tình trạng phù, kiểm soát lượng kali và phospho trong khẩu phần ăn hàng ngày.
- Điều trị các biến chứng nội khoa đi kèm: Bổ sung các tác nhân kích thích tạo hồng cầu (ESA) kết hợp sắt truyền tĩnh mạch khi có thiếu máu; dùng các chất gắn kết phosphat trong bữa ăn và bổ sung vitamin D hoạt tính để ổn định chuyển hóa xương; dùng natri bicarbonate đường uống để điều chỉnh toan chuyển hóa.
- Kế hoạch chuẩn bị thay thế thận chủ động: Khi bệnh nhân tiến vào giai đoạn tiến triển nặng, cần tư vấn cụ thể về các phương thức điều trị thay thế thận bao gồm thận nhân tạo chu kỳ, lọc màng bụng liên tục ngoại trú hoặc ghép thận đồng loại từ người hiến sống hoặc người hiến chết não.