Giới thiệu về viêm cầu thận
Viêm cầu thận (Glomerulonephritis) Viêm cầu thận là một nhóm các bệnh lý viêm của các cuộn mao mạch cầu thận, biểu hiện lâm sàng đa dạng từ tiểu máu vi thể vô triệu chứng, hội chứng thận viêm cấp tính đến hội chứng thận hư và suy thận tiến triển nhanh.
Tỷ lệ mắc viêm cầu thận thay đổi theo vùng địa lý và độ tuổi, có thể gặp ở cả trẻ em và người lớn. Các nghiên cứu ước tính khoảng 10–15% bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối xuất phát từ nguyên nhân cầu thận viêm mạn. Ở nước phát triển, kiểm soát nhiễm trùng liên cầu và quản lý bệnh tự miễn đã làm giảm tần suất thể viêm cấp sau nhiễm trùng (Kidney.org).
Viêm cầu thận có thể xuất phát từ các yếu tố nguyên phát tại cầu thận hoặc thứ phát do các bệnh hệ thống như lupus ban đỏ, viêm mạch máu, viêm vi cầu thận do kháng thể chống màng đáy. Việc nhận biết sớm và điều trị kịp thời giúp cải thiện tiên lượng và giảm tỷ lệ chuyển thành suy thận mạn.
Cơ chế bệnh sinh
Viêm cầu thận thường khởi phát qua hai cơ chế miễn dịch chính. Thứ nhất, cơ chế lắng đọng phức hợp kháng nguyên–kháng thể tại màng đáy cầu thận gây kích hoạt hệ bổ thể, sản sinh C3a, C5a và thu hút bạch cầu vào màng lọc, dẫn đến tăng tính thấm và tổn thương cấu trúc nội mô.
Thứ hai, cơ chế tế bào: tế bào T và đại thực bào nhận diện kháng nguyên tại cầu thận, tiết cytokine (TNF-α, IFN-γ, IL-1) gây tăng sinh tế bào nội mô và tạo sẹo lan tỏa. Sự xâm nhập tế bào viêm làm dày màng đáy, hẹp khe Bowman và giảm diện tích lọc.
Rối loạn vi tuần hoàn cầu thận còn bao gồm co mạch động mạch cầu thận do tăng sinh cơ trơn và giãn tĩnh mạch phản xạ, dẫn đến giảm dòng lọc cầu thận (GFR) và phù nề mô kẽ ngoại vi. Quá trình viêm kéo dài gây xơ hóa lan tỏa, chuyển giai đoạn sang viêm mạn và suy giảm chức năng không hồi phục.
Phân loại viêm cầu thận
Viêm cầu thận được chia theo thời gian và nguyên nhân:
- Cấp tính: khởi phát trong vài ngày đến tuần, biểu hiện nặng với hội chứng thận hư cấp và giảm nhanh GFR.
- Bán cấp: tiến triển chậm hơn, xuất hiện trong 1–6 tháng, thường liên quan bệnh tự miễn hoặc viêm mạch.
- Mạn tính: diễn biến nhiều tháng đến nhiều năm, thường dẫn đến xơ cầu thận lan tỏa và suy thận mạn giai đoạn cuối.
Theo nguyên nhân:
- Nguyên phát: tổn thương giới hạn ở cầu thận (ví dụ IgA nephropathy, bệnh màng đáy dày).
- Thứ phát: liên quan bệnh hệ thống như lupus ban đỏ, viêm mạch máu, tiểu đường, nhiễm khuẩn mãn tính.
| Thể mô bệnh học | Đặc điểm chính | Mối liên quan |
|---|---|---|
| IgA nephropathy | Lắng đọng IgA ở khoang mesangium | Viêm họng, viêm amidan tái diễn |
| Membranous GN | Dày màng đáy cầu thận | Viêm gan, thuốc, khối u |
| Minimal change | Hầu như không thay đổi kính hiển vi | Trẻ em, hội chứng thận hư |
| Focal segmental GN | Xơ cục bộ phân đoạn | HIV, heroin, béo phì |
Triệu chứng và biểu hiện lâm sàng
Đái máu từ vi thể đến đại thể là dấu hiệu đặc trưng, do hồng cầu xuyên vỡ phóng thích vào nước tiểu. Màu nước tiểu có thể hồng hoặc nâu, kèm theo trụ hồng cầu dưới kính hiển vi.
Phù mô, nhất là vùng mặt và chi dưới, xuất hiện do giảm albumin huyết tương khi có hội chứng thận hư, đồng thời tăng giữ muối và nước. Phù có thể nhẹ khởi đầu buổi sáng, sau đó lan rộng cả ngày.
Tăng huyết áp rất thường gặp, do rối loạn điều hòa thể tích tuần hoàn và kích hoạt hệ renin–angiotensin. Trong thể nặng có thể xuất hiện thiểu niệu, vô niệu, mệt mỏi, buồn nôn và rối loạn điện giải như tăng kali huyết.
Chẩn đoán
Xét nghiệm nước tiểu cơ bản bao gồm soi lắng tìm hạt trụ hồng cầu (RBC casts), đếm hồng cầu và định lượng protein niệu. Protein niệu >0,5 g/24 giờ hoặc tỉ lệ protein/creatinin niệu >0,3 g/g gợi ý tổn thương cầu thận đáng kể.
Xét nghiệm huyết thanh đo creatinin, ure (BUN), điện giải và albumin huyết tương để đánh giá chức năng lọc cầu thận và mức độ giảm albumin. Định lượng bổ thể C3, C4 giúp phân biệt các thể viêm cầu thận do lắng đọng miễn dịch phức hợp.
Siêu âm thận đánh giá kích thước, tỉ lệ chiều dài/chiều rộng thận và độ âm của mô kẽ. Thận viêm mạn thường có kích thước giảm và tăng âm mô, trong khi viêm cấp thận thường có hình ảnh bình thường hoặc hơi lớn do phù nề.
Sinh thiết thận là tiêu chuẩn vàng, được chỉ định khi chẩn đoán chưa rõ, đáp ứng điều trị kém hoặc diễn biến nặng. Mẫu mô được đánh giá bằng kính hiển vi ánh sáng, điện tử và nhuộm miễn dịch để xác định loại mô bệnh học và cơ chế tổn thương (Kidney.org).
Đặc điểm mô bệnh học
Dưới kính hiển vi ánh sáng (LM), các thay đổi có thể bao gồm tăng sinh tế bào mesangial, dày màng đáy cầu thận lan tỏa hoặc khu trú, và xuất hiện các ổ xơ hóa. Thể minimal change hầu như không có thay đổi kính hiển vi nhưng biểu hiện rõ dưới điện tử.
Kính hiển vi điện tử (EM) cho phép quan sát lắng đọng phức hợp miễn dịch dưới nội mô, ngoại mô hoặc hạt lấm tấm. EM đặc biệt quan trọng để phân biệt các bệnh màng đáy dày, bệnh thận IgA và hội chứng màng tăng sinh màng mỏng.
Kỹ thuật huỳnh quang miễn dịch (IF) phát hiện lắng đọng IgG, IgA, IgM hoặc bổ thể C3, C1q theo kiểu mạng lưới, hạt hoặc dải. Mẫu IF giúp phân biệt giữa viêm cầu thận nguyên phát và thứ phát, ví dụ lắng đọng IgA mesangial ở IgA nephropathy (NCBI Bookshelf).
Điều trị và quản lý
Biện pháp chung gồm kiểm soát huyết áp mục tiêu <140/90 mmHg (hoặc <130/80 mmHg nếu protein niệu >1 g/24 giờ) bằng ACE inhibitors hoặc ARBs, kết hợp chế độ ăn giảm muối và hạn chế nước nếu phù.
Điều trị đặc hiệu phụ thuộc loại mô bệnh học:
- Minimal change disease: corticosteroids liều cao (1 mg/kg/ngày trong 4–16 tuần).
- Focal segmental GN, membranous GN: corticosteroids kết hợp cyclophosphamide hoặc tacrolimus.
- IgA nephropathy: corticosteroids ngắt quãng hoặc liều thấp, ức chế miễn dịch bổ sung nếu tiến triển nhanh.
Suy thận cấp nặng hoặc mạn giai đoạn cuối cần thay thế thận bằng lọc máu (hemodialysis), thẩm phân phúc mạc, hoặc ghép thận. Chế độ theo dõi liều thuốc ức chế miễn dịch, chức năng gan thận và tác dụng phụ là bắt buộc.
Tiên lượng và biến chứng
Tiên lượng phụ thuộc mức độ giảm GFR, protein niệu và loại mô bệnh học. Các chỉ số xấu gồm protein niệu >1 g/ngày, giảm GFR nhanh (>5 mL/phút/1,73 m² mỗi năm) và tồn tại hạt trụ hồng cầu sau 6 tháng điều trị.
Biến chứng mạn gồm xơ hóa cầu thận lan tỏa, suy thận mạn giai đoạn cuối, tăng huyết áp cố định và tăng nguy cơ bệnh tim mạch. Hội chứng thận hư mãn tính dễ dẫn đến nhiễm trùng, huyết khối tĩnh mạch và suy dinh dưỡng.
Phòng ngừa và theo dõi
Phòng ngừa khởi phát thể viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu bằng điều trị kháng sinh sớm, tiêm ngừa uốn ván và viêm gan B. Quản lý bệnh nội khoa như lupus ban đỏ, đái tháo đường và viêm mạch giúp giảm nguy cơ thứ phát.
Theo dõi định kỳ mỗi 3–6 tháng gồm đo huyết áp, cân nặng, xét nghiệm nước tiểu (định lượng protein niệu, trụ hồng cầu), creatinin huyết thanh và eGFR. Thay đổi bất thường cần đánh giá lại sinh thiết hoặc điều chỉnh phác đồ.
Hướng nghiên cứu và triển vọng
Công nghệ sinh học phân tử đang phát triển marker dự báo tiến triển bệnh: miRNA, protein huyết tương, cytokine đặc hiệu. Nghiên cứu phân tích đa omics (genomics, proteomics) kết hợp AI giúp phân loại bệnh nhân và cá thể hóa điều trị.
Liệu pháp tế bào gốc và mô tái tạo cầu thận thử nghiệm trong mô hình động vật cho thấy khả năng tái tạo màng đáy và phục hồi GFR. Các thuốc sinh học (biologics) nhắm vào IL-6, BAFF, C5a receptor đang được thử nghiệm lâm sàng nhằm giảm tác dụng phụ của corticosteroids.
Hội đồng hướng dẫn toàn cầu (KDIGO) đề xuất đánh giá định kỳ và cập nhật phác đồ dựa trên bằng chứng mới, tối ưu hóa liều ức chế miễn dịch và kết hợp phương pháp không dung nạp (tolerance induction) nhằm giảm liều corticosteroids dài hạn (KDIGO Glomerular Diseases Guidelines).