Hemodialysis International

Có nhiều bất thường về đông máu có được đã được xác định trong suy thận. Quá trình thẩm phân máu làm tăng thêm những rối loạn này do nó liên tục gây ra dòng máu l turbulent, căng thẳng cắt cao, và sự tiếp xúc của máu với các bề mặt nhân tạo. Môi trường phi sinh lý này dẫn đến sự kích hoạt tiểu cầu, bạch cầu, và chu trình đông máu, dẫn đến việc làm bẩn màng lọc và cuối cùng dẫn đến hiện tượng đông cứng các sợi và toàn bộ bộ lọc thẩm phân. Việc chống đông trong thẩm phân máu nhắm đến mục tiêu ngăn chặn sự kích hoạt quá trình đông máu trong suốt quá trình này. Hầu hết các tác nhân đều ức chế chu trình đông máu huyết tương. Heparin không phân đoạn vẫn được sử dụng phổ biến, theo sau là các chế phẩm heparin trọng lượng phân tử thấp với những lợi thế rõ ràng. Hội chứng giảm tiểu cầu do heparin gây ra do miễn dịch là một biến chứng có khả năng đe dọa tính mạng của liệu pháp heparin, yêu cầu ngay lập tức chuyển đổi sang các loại thuốc chống đông không chứa heparin thay thế. Danaparoid, lepirudin, và argatroban hiện đang được sử dụng cho việc chống đông thay thế, tất cả đều có những lợi ích và hạn chế riêng. Trong quá khứ, các chiến lược thực nghiệm giảm hoặc tránh heparin đã được áp dụng cho bệnh nhân có nguy cơ chảy máu, trong khi ngày nay, phương pháp chống đông bằng citrate tại chỗ đang ngày càng được sử dụng để ngăn chặn chảy máu bằng cách cho phép thực hiện các quy trình mà không cần chống đông toàn thân. Việc tránh hiện tượng đông máu trong toàn bộ mạch thẩm phân không được đảm bảo. Kiến thức cụ thể về các cơ chế đông máu, các mục tiêu của các thuốc chống đông đang sử dụng, và các đặc điểm tương ứng của chúng tạo thành nền tảng cho việc điều trị chống đông cá nhân hóa nhằm đạt được sự thông suốt đầy đủ của mạch trong suốt quá trình. Tính thông suốt của mạch là một điều kiện tiên quyết quan trọng cho chất lượng thẩm phân máu tối ưu.

Suy thận cấp cần điều trị thẩm phân sau phẫu thuật tim xảy ra ở 1% đến 5% bệnh nhân; tuy nhiên, thời điểm tối ưu để bắt đầu điều trị thẩm phân vẫn còn chưa được xác định. Để đánh giá tính hợp lý của việc bắt đầu sớm liệu pháp thẩm phân, chúng tôi đã nghiên cứu tỷ lệ sống sót so sánh giữa 14 bệnh nhân bắt đầu nhận thẩm phân khi lượng nước tiểu giảm xuống dưới 30 mL/giờ và nhóm khác gồm 14 bệnh nhân bắt đầu thẩm phân khi lượng nước tiểu dưới 20 mL/giờ trong 14 ngày sau phẫu thuật bắc cầu động mạch vành. Mười hai trong số 14 bệnh nhân nhận can thiệp sớm sống sót. Ngược lại, chỉ có 2 trong số 14 bệnh nhân trong nhóm thẩm phân muộn sống sót. Có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ sống giữa hai nhóm (p < 0.01). Không có sự khác biệt đáng kể nào giữa hai nhóm về độ tuổi, tỷ lệ giới tính, điểm số APACHE (Đánh giá Sinh lý học Cấp tính và Sức khỏe Mạn tính) II, và mức creatinine huyết thanh tại thời điểm bắt đầu thẩm phân (2.9 ± 0.2 mg/dL so với 3.1 ± 0.2 mg/dL), cũng như mức creatinine huyết thanh khi nhập viện. Chúng tôi đề xuất rằng thời điểm bắt đầu điều trị suy thận cấp sau phẫu thuật tim nên được xác định bởi sự giảm lượng nước tiểu chứ không phải bởi mức creatinine huyết thanh. Bắt đầu sớm liệu pháp thẩm phân có thể giúp cải thiện tỷ lệ sống sót của bệnh nhân suy thận cấp sau phẫu thuật tim.

Trong 65 năm qua, một số chế phẩm sắt tiêm tĩnh mạch đã được phát triển, dựa vào dextran hoặc các hợp chất khác để ngăn chặn sự giải phóng không kiểm soát của sắt tự do vào tuần hoàn. Dextran có trọng lượng phân tử cao đã liên quan đến một số phản ứng bất lợi nghiêm trọng và đã bị loại bỏ khỏi thị trường toàn cầu vào năm 2009. Số lượng chứng cứ xuất bản cho thấy các chế phẩm sắt tiêm hiện có ở Hoa Kỳ, bao gồm dextran sắt trọng lượng phân tử thấp, đều an toàn và hiệu quả, và không có sự khác biệt quan trọng nào trong thực tiễn về hiệu quả hoặc độ an toàn. Đối với những bệnh nhân bị thiếu máu do hóa trị hoặc thiếu máu của bệnh thận giai đoạn cuối đang được điều trị bằng chạy thận nhân tạo, việc sử dụng bất kỳ chế phẩm sắt nào, bao gồm sucrose sắt và gluconat sắt, là hợp lý vì những cuộc gặp gỡ thường xuyên với các nhân viên y tế là một phần của quy trình chăm sóc và nhu cầu quản lý nhiều liều thấp sắt tiêm tĩnh mạch không phải là một bất lợi lớn. Tuy nhiên, một lần truyền tổng thể liều sắt là có hiệu quả và an toàn khi sử dụng các chế phẩm sắt chứa dextran sắt trọng lượng phân tử thấp, ferumoxytol, isomaltoside sắt hoặc carboxymaltose sắt. Việc sử dụng một lần truyền tổng liều đơn dẫn đến số lần truyền tĩnh mạch giảm và rủi ro tích lũy thấp hơn cho các phản ứng truyền hoặc thoát mạch, giảm nhu cầu cho nhiều cuộc hẹn tại văn phòng, tái sử dụng nhân viên y tế, và tăng sự tiện lợi cho các bác sĩ và bệnh nhân.

Do có nhiều bệnh phối hợp, bệnh nhân chạy thận nhân tạo (HD) thường được chỉ định nhiều loại thuốc uống, bao gồm cả thuốc gắn phosphat (PBs), dẫn đến tình trạng "gánh nặng thuốc" cao. Dựa trên dữ liệu từ nghiên cứu kết quả và thói quen thực hành trong điều trị thận nhân tạo quốc tế (DOPPS), chúng tôi đã đánh giá sự liên hệ giữa gánh nặng thuốc gắn phosphat, tỷ lệ không tuân thủ do bệnh nhân báo cáo và mức độ phospho huyết thanh (SPhos) và hormone tuyến cận giáp (PTH) bằng các phân tích hồi quy tiêu chuẩn. Nghiên cứu bao gồm dữ liệu thu thập từ 5262 bệnh nhân HD từ các đơn vị chạy thận tham gia nghiên cứu DOPPS tại 12 quốc gia. Số lượng PB được chỉ định trung bình từ 7.4 viên mỗi ngày tại Mỹ đến 3.9 viên mỗi ngày tại Pháp. Khoảng một nửa số bệnh nhân được chỉ định ít nhất 6 viên PB mỗi ngày, và 13% được chỉ định ít nhất 12 viên PB mỗi ngày. Tổng cộng, tỷ lệ bệnh nhân báo cáo bỏ qua PBs ít nhất một lần trong tháng qua chiếm 45%, dao động từ 33% tại Bỉ đến 57% tại Mỹ. Có xu hướng cao hơn về tỷ lệ không tuân thủ PB và số lượng PB được chỉ định mỗi ngày. Sự không tuân thủ trong việc chỉ định PB liên quan đến mức SPhos cao (>5.5 mg/dL) và PTH (>600 pg/mL). Sự tuân thủ kê đơn PB là một thách thức cho nhiều bệnh nhân HD và có thể liên quan đến số lượng viên PB được kê đơn. Việc kê đơn một liệu trình PB đơn giản hơn có thể cải thiện sự tuân thủ của bệnh nhân và có thể cải thiện mức SPhos và PTH.

Nghiên cứu quan sát tiềm năng này nhằm đánh giá hiệu quả và khả năng tương thích sinh học của các bộ lọc thẩm phân Evodial được gắn heparin với/không có giảm heparin toàn thân. Sau thời gian loại bỏ 4 tuần với bộ lọc polysulfone F70S tham khảo, 6 bệnh nhân thẩm phân máu đã được thẩm phân tuần tự bằng bộ lọc Evodial, F70S và bộ lọc Evodial sử dụng giảm 30% heparin, mỗi giai đoạn điều trị kéo dài 4 tuần. Các tỷ lệ loại bỏ (RR) (urea, creatinine và β2‐microglobulin), liều thẩm phân và độ thanh thải tức thời (urea và creatinine) được đo lường cũng như các tham số viêm (protein phản ứng C, fibrinogen, interleukin 6, yếu tố hoại tử khối u α, và protein chemoattractant monocyte-1) và stress oxy hóa (OS) (anion superoxide, homocysteine, và isoprostane) vào cuối mỗi giai đoạn nghiên cứu. Bệnh nhân được điều trị bằng bộ lọc Evodial hoặc F70S trong 4 tuần cho thấy các tham số hiệu quả thẩm phân tương đương bao gồm tỷ lệ RR urea và creatinine, liều thẩm phân và độ thanh thải tức thời. Ngược lại, bộ lọc Evodial đạt được tỷ lệ RR β2‐microglobulin thấp hơn nhưng vẫn ở mức hợp lý. Về khả năng tương thích sinh học, không có sự khác biệt đáng kể nào được quan sát với viêm và OS ngoại trừ protein chemoattractant monocyte-1 sau thẩm phân giảm đáng kể với bộ lọc Evodial. Việc giảm 30% heparin hóa với bộ lọc Evodial không gây ra bất kỳ thay đổi nào trong tình trạng viêm nhưng dẫn đến sự cải thiện trong OS như được chứng minh bằng sự giảm sản xuất superoxide sau thẩm phân và homocysteine cùng isoprostane trước thẩm phân. Bộ lọc sinh học này cùng với việc giảm liều heparin đại diện cho sự đánh đổi tốt giữa hiệu quả và khả năng tương thích sinh học (cải thiện OS với sự giảm nhẹ hiệu quả) và việc sử dụng nó là một tín hiệu tích cực cho bệnh nhân thẩm phân máu không chỉ trong việc giảm OS mà còn giúp cải thiện các tình trạng đồng mắc của bệnh nhân do ít tác dụng phụ hơn của heparin.

Chương trình tiêm chủng viêm gan B (HB) tăng cường đã được thử nghiệm trên các bệnh nhân chạy thận nhân tạo (HD) không đáp ứng. Một nghiên cứu đã đề xuất việc tiêm chủng liều cao ban đầu qua da (ID) cho bệnh nhân HD với tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh cao hơn, nhưng không có phân tích chi phí. Mục tiêu của nghiên cứu này là xác nhận báo cáo trước đó và tập trung vào đánh giá hiệu quả chi phí của chương trình tiêm chủng kỹ lưỡng có kèm theo chương trình bảo trì. Ba mươi lăm bệnh nhân HD mãn tính mới được tiêm chủng HB qua da liều cao ban đầu với chương trình tăng cường (20 μg Engerix-B^® mỗi 2 tuần). Tiêm nhắc lại bằng một liều ID đơn tháng một lần 20 μg được tiến hành khi titer kháng thể anti-HBs dưới 20 IU/L và tiếp tục cho đến khi đạt được titer 20 U/L. Các chỉ tiêu kết quả gồm tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh tích lũy, mức trung bình của kháng thể anti-HBs, số liều tiêm nhắc lại duy trì, tỷ lệ bảo vệ huyết thanh vào cuối theo dõi 2 năm và các chi phí liên quan. Nghiên cứu hiện tại cho thấy có sự gia tăng sớm của titer kháng thể anti-HBs (3.9±1.7 tháng) và tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh tích lũy cao hơn (96.9%) sau 1 năm. Hơn nữa, một mũi tiêm nhắc lại thấp (17.4 μg) của Engerix-B^®/năm/bệnh nhân cho phép đạt tỷ lệ bảo vệ huyết thanh 100% cho tất cả những người đáp ứng trong giai đoạn năm thứ hai. Chi phí trung bình của chương trình chúng tôi là 127.7€/bệnh nhân trong 2 năm, bao gồm cả tiêm nhắc lại. Nghiên cứu hiện tại chứng minh rằng việc tiêm chủng HB liều cao qua da ban đầu với chương trình bảo trì trong 2 năm mang lại tỷ lệ chi phí - hiệu quả tốt nhất với sự bảo vệ huyết thanh nhanh chóng và bền vững cho hầu hết tất cả bệnh nhân HD.

Các khóa kháng vi sinh (AMLs) đã chứng minh hiệu quả trong việc ngăn ngừa các nhiễm trùng huyết liên quan đến catheter (CABSI) ở những bệnh nhân chạy thận nhân tạo (HD), nhưng có thể làm gia tăng kháng kháng sinh. Tại trung tâm của chúng tôi, các khóa gentamicin-heparin đã được sử dụng cho tất cả các catheter tĩnh mạch trung tâm của bệnh nhân HD kể từ ngày 1 tháng 7 năm 2004. Chúng tôi đã báo cáo trước đó về sự giảm đáng kể tỷ lệ CABSI, nhưng có một xu hướng ngắn hạn cho thấy sự gia tăng kháng gentamicin trong số các vi khuẩn Staphylococcus ko đông tụ (CNS). Chúng tôi trình bày nghiên cứu theo dõi thêm trong 3 năm về kháng thuốc vi khuẩn tại trung tâm lọc máu của chúng tôi. Chúng tôi đã kiểm tra tính nhạy cảm của các chủng vi khuẩn từ CABSI từ ngày 1 tháng 7 năm 2006 đến ngày 31 tháng 7 năm 2009, giới hạn phân tích ở CNS, trực khuẩn Gram âm, và Staphylococcus aureus. Chúng tôi đã so sánh tần suất kháng gentamicin trong các chủng này giữa bốn nhóm: CABSI ở bệnh nhân HD, không phải CABSI ở bệnh nhân HD, viêm phúc mạc ở bệnh nhân lọc máu bụng (PD), và nhiễm trùng huyết ở quần thể không bị suy thận giai đoạn cuối. Đối với các chủng CNS, tần suất kháng gentamicin tương tự nhau giữa các nhóm CABSI và nhóm viêm phúc mạc PD, nhưng cao hơn ở cả hai nhóm so với quần thể chung. Mô hình tương tự cũng được quan sát thấy ở S. aureus mặc dù sự khác biệt chỉ có ý nghĩa thống kê biên. Tần suất kháng gentamicin trong các chủng trực khuẩn Gram âm không khác nhau giữa các nhóm. Kháng gentamicin phổ biến hơn mong đợi ở các chủng CNS và có thể cả S. aureus từ CABSI, mặc dù sự kháng này có thể là một phần của tần suất kháng kháng sinh thường cao hơn trong quần thể chạy thận nhân tạo, thay vì là kết quả trực tiếp từ việc sử dụng AML. Các AMLs vẫn là công cụ lâm sàng có giá trị mặc dù cần giám sát để đảm bảo rằng lợi ích tiếp tục vượt trội hơn rủi ro.

Nghiên cứu này nhằm khám phá vai trò của yếu tố tăng trưởng sợi (FGF)-23, protein matrix Gla (MGP) và fetuin-A trong chuyển hóa canxi-phosphate và giá trị dự đoán của chúng đối với việc vôi hóa động mạch vành ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo duy trì (MHD). Nghiên cứu này bao gồm 64 bệnh nhân đang nhận liệu pháp lọc máu tại bệnh viện chúng tôi. Mức FGF-23, MGP và fetuin-A trong huyết thanh đã được phân tích bằng phương pháp xét nghiệm miễn dịch liên kết enzym (ELISA). Điểm số vôi hóa động mạch vành (CACS) được đánh giá bằng cách quét chụp cắt lớp vi tính động mạch vành. 64 bệnh nhân (30 nam, 34 nữ, độ tuổi 60.6 ± 11.3) có thời gian chạy thận trung bình là 6.88 ± 2.94 năm. Chúng tôi đã chia điểm CACS thành ba mức độ, trong đó 13 (20.31%), 16 (25%) và 35 (54.69%) có điểm CACS lần lượt là 0–100, 100–400 và >400. Thời gian chạy thận, FGF-23, fetuin-A, phosphorus và mức độ lipoprotein mật độ cao (HDL-C) được xác định là các biến độc lập của CACS thông qua phân tích hồi quy đa biến từng bước. Diện tích dưới đường cong đặc tính hoạt động của người nhận cho thấy rằng FGF-23 trong huyết thanh và fetuin-A hữu ích để xác định vôi hóa động mạch vành (CAC) ở bệnh nhân MHD. Giá trị ngưỡng tương ứng với chỉ số Youden cao nhất là FGF-23 ≥ 256 pg/mL và fetuin-A ≤ 85 μg/mL, được xác định là các yếu tố dự đoán tối ưu cho CAC. Các tổ hợp khác nhau của FGF-23 trong huyết thanh và fetuin-A song song hoặc nối tiếp đã nâng cao hiệu quả trong việc xác định CAC. Tỷ lệ xảy ra của CAC là cao ở bệnh nhân MHD. Mức FGF-23 và fetuin-A trong huyết thanh có mối tương quan chặt chẽ với CAC.