Viêm đại tràng là thuật ngữ y khoa chỉ tình trạng tổn thương viêm cấp tính hoặc mạn tính xảy ra tại lớp niêm mạc hoặc các lớp sâu hơn của thành ruột già do nhiều căn nguyên bệnh sinh khác nhau gây nên. Quá trình viêm phá vỡ tính toàn vẹn của hàng rào biểu mô ruột, làm suy giảm chức năng hấp thu nước và điện giải, đồng thời kích thích các thụ thể thần kinh cơ trơn dẫn đến hội chứng tiêu chảy, đau quặn bụng và đi tiêu phân có nhầy máu. Bài viết này tổng quan toàn diện về phân loại căn nguyên, cơ chế sinh bệnh học, triệu chứng lâm sàng, phương pháp chẩn đoán xác định và các nguyên tắc điều trị y khoa cập nhật theo các hướng dẫn lâm sàng quốc tế.
Phân loại căn nguyên viêm đại tràng
Viêm đại tràng không phải là một bệnh đơn lẻ mà là một hội chứng bệnh học phức hợp bao gồm nhiều thực thể lâm sàng riêng biệt với cơ chế và tiên lượng hoàn toàn khác nhau. Việc xác định chính xác căn nguyên là điều kiện tiên quyết để xây dựng phác đồ điều trị đặc hiệu:
- Viêm đại tràng do nhiễm trùng (Infectious colitis): Khởi phát do sự xâm nhập và tiết độc tố của các vi sinh vật đường ruột bao gồm vi khuẩn (như Salmonella, Shigella, Campylobacter, Escherichia coli sinh độc tố Shiga), ký sinh trùng (Entamoeba histolytica) hoặc virus (Cytomegalovirus ở người suy giảm miễn dịch). Đáng chú ý nhất trong môi trường bệnh viện là viêm đại tràng giả mạc do vi khuẩn Clostridioides difficile bùng phát sau khi sử dụng kháng sinh phổ rộng.
- Viêm ruột mạn tính vô căn (Inflammatory bowel disease, IBD): Gồm viêm loét đại trực tràng chảy máu (Ulcerative colitis) và bệnh Crohn thể đại tràng (Crohn's colitis). Đây là các bệnh lý viêm mạn tính tự miễn liên quan đến rối loạn điều hòa miễn dịch niêm mạc ruột trên cơ sở cơ địa di truyền mẫn cảm, đặc trưng bởi các đợt bùng phát xen kẽ các giai đoạn thuyên giảm lâm sàng.
- Thiếu máu cục bộ đại tràng (Colon ischemia / Ischemic colitis): Xảy ra khi lưu lượng máu tưới qua hệ động mạch mạc treo ruột bị suy giảm đột ngột hoặc mạn tính, dẫn đến hoại tử tế vi hoặc toàn phần lớp niêm mạc ruột già. Bệnh thường gặp ở người cao tuổi có bệnh lý xơ vữa mạch máu, suy tim, tụt huyết áp hoặc sốc tuần hoàn.
- Viêm đại tràng vi thể (Microscopic colitis): Nhóm bệnh lý viêm mạn tính với đặc điểm hình ảnh niêm mạc hoàn toàn bình thường hoặc chỉ biến đổi tối thiểu khi quan sát dưới nội soi quang học, nhưng chẩn đoán xác định bắt buộc phải dựa vào sinh thiết mô bệnh học qua kính hiển vi.
- Viêm đại tràng do thuốc và xạ trị: Tổn thương thành ruột già do tác dụng phụ của thuốc chống viêm không steroid, thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch trong điều trị ung thư, hoặc di chứng tổn thương nội mạc mạch máu sau xạ trị vùng chậu hông.
Bảng đối chiếu đặc điểm các thể viêm đại tràng phổ biến
Bảng dưới đây tóm tắt các đặc trưng phân biệt giữa các nhóm bệnh lý viêm đại tràng chủ yếu thường gặp trên lâm sàng:
| Thể viêm đại tràng | Căn nguyên chủ yếu | Vị trí tổn thương điển hình | Hình ảnh nội soi | Đặc điểm phân biệt |
|---|---|---|---|---|
| Nhiễm trùng cấp tính | Vi khuẩn, ký sinh trùng, độc tố vi sinh vật | Lan tỏa hoặc khu trú vùng manh tràng và đại tràng phải | Phù nề, sung huyết, xuất huyết chấm, có thể có giả mạc | Khởi phát cấp, kèm sốt cao, tự giới hạn hoặc đáp ứng kháng sinh |
| Viêm loét đại trực tràng | Rối loạn miễn dịch mạn tính vô căn | Bắt đầu từ trực tràng lan liên tục ngược lên đại tràng trái | Mất mạng mạch dưới niêm mạc, dễ chảy máu khi chạm, loét nông | Tiêu phân nhầy máu tái diễn nhiều tuần, tổn thương liên tục |
| Thiếu máu cục bộ | Giảm tưới máu động mạch mạc treo | Vùng ranh giới mạch máu (góc lách, đại tràng sigma) | Niêm mạc nhợt nhạt, bầm máu tím sẫm, loét dọc theo bờ tự do | Đau bụng dữ dội khởi phát đột ngột sau tụt áp, người lớn tuổi |
| Viêm đại tràng vi thể | Tự miễn, thuốc, rối loạn hấp thu acid mật | Khắp khung đại tràng, thường rõ ở đại tràng phải | Niêm mạc hoàn toàn bình thường dưới mắt thường nội soi | Tiêu chảy phân nước mạn tính không nhầy máu, chẩn đoán qua sinh thiết |
Cơ chế sinh bệnh học và rối loạn chức năng niêm mạc
Mặc dù nguyên nhân khởi phát đa dạng, các dạng viêm đại tràng đều hội tụ vào chuỗi phản ứng viêm phá hủy hàng rào bảo vệ niêm mạc ruột thông qua các cơ chế bệnh sinh then chốt:
Phá vỡ liên kết vòng đai và tăng tính thấm biểu mô
Biểu mô đại tràng được phủ bởi lớp tế bào trụ đơn liên kết chặt chẽ với nhau thông qua hệ thống liên kết vòng đai (tight junctions). Khi bị vi khuẩn xâm nhập, độc tố tác động hoặc các cytokine tiền viêm tấn công, cấu trúc các protein claudin và occludin bị phân rã. Sự mất liên kết này làm tăng tính thấm của hàng rào ruột, cho phép các kháng nguyên vi khuẩn và độc tố trong lòng ruột thâm nhập ồ ạt vào lớp đệm dưới biểu mô (lamina propria), kích hoạt phản ứng viêm miễn dịch bùng phát kéo dài.
Kích hoạt miễn dịch bẩm sinh và thích ứng
Tại lớp đệm, các tế bào trình diện kháng nguyên (đại thực bào và tế bào tua) nhận diện các mẫu phân tử liên quan đến mầm bệnh thông qua các thụ thể bề mặt. Quá trình này kích thích bài tiết một lượng lớn các cytokine tiền viêm như yếu tố hoại tử u alpha, interleukin 12 và interleukin 23. Các cytokine này chiêu mộ và hoạt hóa các dòng lympho bào T helper, giải phóng các enzyme phân giải protein và các gốc oxy hóa tự do, gây tổn thương hoại tử biểu mô, trợt loét bề mặt và hình thành các ổ áp xe vi thể tại hốc tuyến Lieberkühn.
Rối loạn hấp thu nước và rối loạn vận động ruột
Đại tràng bình thường hấp thu phần lớn lượng dịch và điện giải từ hồi tràng đổ về. Sự tổn thương các kênh vận chuyển ion natri và clo trên màng đỉnh tế bào ruột làm đình trệ quá trình tái hấp thu nước. Đồng thời, các chất trung gian hóa học gây viêm kích thích trực tiếp các tận cùng thần kinh ruột và cơ trơn thành ruột già, làm tăng co bóp nhu động từng cơn gây đau quặn bụng dữ dội và gia tăng số lần tống xuất phân.
Triệu chứng lâm sàng và các dấu hiệu cảnh báo
Biểu hiện lâm sàng của viêm đại tràng phụ thuộc chặt chẽ vào căn nguyên, mức độ lan rộng và tính chất cấp hay mạn tính của tổn thương:
Triệu chứng cơ năng điển hình
- Tiêu chảy: Triệu chứng cốt lõi, số lần đi tiêu dao động từ vài lần đến hàng chục lần mỗi ngày. Phân có thể dạng nước toàn bộ (trong viêm đại tràng vi thể hoặc nhiễm độc tố) hoặc phân sệt lẫn nhiều chất nhầy mủ.
- Đi tiêu phân có máu: Dấu hiệu chỉ điểm tổn thương loét niêm mạc sâu hoặc hoại tử mạch máu, thường gặp nhất trong viêm loét đại trực tràng chảy máu, lỵ amip, nhiễm khuẩn lỵ trực khuẩn và thiếu máu cục bộ đại tràng.
- Đau bụng quặn thắt: Cơn đau thường xuất hiện dọc khung đại tràng, đặc biệt là vùng hố chậu trái hoặc vùng hạ vị, tăng lên trước khi đi tiêu và thuyên giảm một phần sau khi tống xuất phân.
- Cảm giác mót rặn (tenesmus): Thôi thúc muốn đi tiêu liên tục kèm cảm giác đi không hết phân, là dấu hiệu đặc trưng khi tổn thương viêm lan tới niêm mạc trực tràng.
Dấu hiệu cảnh báo nguy hiểm (Red flags)
Bệnh nhân cần được đưa đến cơ sở y tế cấp cứu ngay khi xuất hiện các triệu chứng cảnh báo biến chứng nặng:
- Sốt cao liên tục, mạch nhanh, huyết áp tụt biểu hiện hội chứng đáp ứng viêm toàn thân hoặc nhiễm trùng huyết.
- Bụng chướng căng cứng, đau dữ dội khi thăm khám, có dấu hiệu viêm phúc mạc gợi ý thủng ruột hoặc biến chứng phình giãn đại tràng nhiễm độc (toxic megacolon).
- Chảy máu tiêu hóa ồ ạt gây mất máu cấp, da xanh xao, vã mồ hôi và chóng mặt tụt huyết áp tư thế.
- Tiêu chảy mạn tính kéo dài kèm sụt cân nhanh chóng không giải thích được ở người lớn tuổi.
Tiêu chuẩn chẩn đoán theo hướng dẫn lâm sàng quốc tế
Chẩn đoán viêm đại tràng đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa, nội soi tiêu hóa và giải phẫu bệnh:
Xét nghiệm phân và chỉ dấu sinh học dịch thể
Bước đầu tiên trước khi can thiệp điều trị là loại trừ nguyên nhân nhiễm trùng đường ruột bằng cấy phân tìm vi khuẩn gây bệnh, soi phân tìm ký sinh trùng và xét nghiệm độc tố Clostridioides difficile. Theo hướng dẫn lâm sàng của Hội Tiêu hóa Hoa Kỳ do Rubin và cs. (2019) công bố, xét nghiệm nồng độ calprotectin trong phân là chỉ dấu sinh học phi xâm lấn hữu ích để theo dõi mức độ viêm niêm mạc ở bệnh nhân viêm loét đại trực tràng (UC). Các thử nghiệm lâm sàng ghi nhận nồng độ calprotectin giảm dưới ngưỡng 150 µg/g có tương quan chặt chẽ với tình trạng lui bệnh nội soi, mặc dù Rubin và cs. (2019) lưu ý rằng chưa có một ngưỡng cắt duy nhất nào được chuẩn hóa tiền cứu cho toàn bộ các thể bệnh viêm đại tràng khác nhau (ví dụ ở thể viêm đại tràng vi thể thì calprotectin không có giá trị phân loại).
Nội soi đại trực tràng toàn bộ và sinh thiết mô bệnh học
Nội soi đại trực tràng kết hợp sinh thiết nhiều mảnh là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và phân loại thể viêm đại tràng. Thủ thuật này cho phép quan sát trực tiếp mức độ phù nề, mức độ mất mạng mạch máu, độ sâu vết loét và phạm vi lan tỏa của tổn thương:
- Viêm loét đại trực tràng chảy máu: Tổn thương liên tục từ trực tràng lan lên, niêm mạc hạt đỏ, dễ chảy máu khi chạm đèn soi. Sinh thiết cho thấy biến dạng cấu trúc hốc tuyến, teo hốc tuyến và thâm nhiễm dày đặc tương bào và lympho bào ở lớp đệm.
- Thiếu máu cục bộ đại tràng: Về mặt giải phẫu học, thiếu máu cục bộ kinh điển thường được mô tả tại các vùng ranh giới mạch máu nhạy cảm như điểm Griffith ở góc lách và điểm Sudeck ở vùng nối đại tràng sigma và trực tràng, mặc dù Brandt và cs. (2015) lưu ý tổn thương có thể xuất hiện rải rác ở các phân đoạn khác và thể thiếu máu đại tràng phải đơn độc thường có tiên lượng nặng nề hơn. Hình ảnh nội soi đặc trưng bởi niêm mạc nhạt màu xen kẽ các mảng tím bầm xuất huyết và vết loét chạy dọc theo bờ tự do.
- Viêm đại tràng vi thể: Khi niêm mạc hoàn toàn bình thường dưới mắt thường nội soi, sinh thiết từng đoạn đại tràng là bắt buộc. Theo hướng dẫn của Miehlke và cs. (2021), viêm đại tràng vi thể được phân loại thành hai thể mô bệnh học chính: thể viêm đại tràng collagen được xác định khi dải collagen lắng đọng dưới lớp biểu mô bề mặt dày từ 10 µm trở lên; và thể viêm đại tràng lympho bào được xác định khi mật độ lympho bào xâm nhập trong biểu mô đạt từ 20 tế bào trên 100 tế bào biểu mô bề mặt trở lên.
Chiến lược và nguyên tắc điều trị theo từng căn nguyên
Điều trị viêm đại tràng phải nhắm trúng căn nguyên sinh bệnh, kết hợp điều trị nâng đỡ và theo dõi phòng ngừa biến chứng:
Điều trị viêm đại tràng nhiễm trùng và giả mạc
Đối với nhiễm trùng do vi khuẩn thông thường, điều trị cơ bản bao gồm bù nước điện giải đường uống hoặc truyền tĩnh mạch; kháng sinh chỉ dùng khi có chỉ định cụ thể để tránh phá vỡ thêm hệ vi sinh vật đường ruột. Riêng đối với nhiễm trùng Clostridioides difficile, hướng dẫn lâm sàng cập nhật năm 2021 của IDSA/SHEA do Johnson và cs. (2021) công bố đưa ra khuyến cáo có điều kiện ưu tiên sử dụng fidaxomicin liều 200 mg uống hai lần mỗi ngày trong 10 ngày cho đợt bệnh đầu tiên ở người lớn thay vì vancomycin đường uống liều 125 mg uống bốn lần mỗi ngày trong 10 ngày nhờ khả năng làm giảm đáng kể tỷ lệ tái phát, trong khi vancomycin vẫn là liệu pháp thay thế tiêu chuẩn khi có rào cản chi phí.
Điều trị viêm loét đại trực tràng và các thể viêm ruột mạn tính
Mục tiêu điều trị viêm loét đại tràng là gây lui bệnh lâm sàng nhanh chóng và duy trì sự lành niêm mạc lâu dài:
- Thể nhẹ đến trung bình: Sử dụng các hợp chất aminosalicylate đường uống kết hợp tại chỗ như mesalamine để kiểm soát phản ứng viêm tại chỗ niêm mạc.
- Thể trung bình đến nặng: Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ do Feuerstein và cs. (2020) công bố gợi ý ưu tiên lựa chọn infliximab hoặc vedolizumab hơn là adalimumab để gây lui bệnh ở bệnh nhân chưa từng dùng thuốc sinh học. Các kháng thể đơn dòng nhắm đích interleukin 12 và interleukin 23 (ustekinumab) hoặc thuốc phân tử nhỏ ức chế chọn lọc enzym Janus kinase (tofacitinib) được khuyến cáo lựa chọn cho các trường hợp thất bại hoặc kháng với liệu pháp kháng TNF trước đó. Cần lưu ý các phác đồ mesalamine chỉ có chỉ định trong viêm loét đại tràng chứ không áp dụng cho bệnh Crohn thể đại tràng.
- Đợt bùng phát cấp tính nặng: Sử dụng corticosteroid đường tĩnh mạch liều cao, đánh giá đáp ứng chặt chẽ để phòng ngừa thủng ruột.
Điều trị viêm đại tràng vi thể
Hướng dẫn châu Âu của Miehlke và cs. (2021) khuyến cáo sử dụng budesonide đường uống giải phóng tại hồi manh tràng với liều 9 mg mỗi ngày trong thời gian từ 6 đến 8 tuần là liệu pháp tiêu chuẩn hàng đầu để gây lui bệnh lâm sàng cho cả thể viêm đại tràng collagen và thể viêm đại tràng lympho bào.
Điều trị thiếu máu cục bộ đại tràng
Phần lớn các trường hợp thiếu máu cục bộ thoáng qua đáp ứng tốt với điều trị nội khoa bảo tồn: nhịn ăn đường miệng để ruột nghỉ ngơi, truyền dịch tối ưu hóa tưới máu tuần hoàn, sử dụng kháng sinh phổ rộng phòng ngừa vi khuẩn thẩm thấu qua thành ruột và theo dõi sát các dấu hiệu hoại tử ruột. Phẫu thuật cắt bỏ đoạn ruột hoại tử là bắt buộc nếu có dấu hiệu viêm phúc mạc hoặc thủng ruột.
Phòng ngừa, theo dõi dài hạn và tầm soát biến chứng
Bệnh nhân mắc các bệnh lý viêm đại tràng mạn tính cần được quản lý lâu dài để duy trì chất lượng cuộc sống và ngăn chặn các nguy cơ tiềm ẩn:
- Tầm soát ung thư đại trực tràng: Các hiệp hội tiêu hóa khuyến cáo bệnh nhân viêm loét đại trực tràng kéo dài nhiều năm cần thực hiện nội soi tầm soát định kỳ kèm sinh thiết nhuộm màu để phát hiện sớm các biến đổi loạn sản biểu mô tiền ung thư.
- Chế độ dinh dưỡng lâm sàng: Trong giai đoạn viêm cấp tính, hướng dẫn dinh dưỡng ưu tiên chế độ ăn mềm dễ tiêu, hạn chế chất xơ không hòa tan và tránh các chất kích thích niêm mạc như rượu bia và gia vị cay; khi bệnh đã thuyên giảm, chế độ ăn cần đa dạng cân bằng nhằm phục hồi và bảo tồn hệ vi sinh vật đường ruột.
- Tuân thủ phác đồ điều trị duy trì: Y văn lâm sàng nhấn mạnh việc duy trì điều trị liên tục là yếu tố cốt lõi, bởi việc gián đoạn thuốc đột ngột là căn nguyên phổ biến dẫn đến các đợt bùng phát cấp tính đe dọa biến chứng nặng.