Tắc tĩnh mạch chậu đùi nguy hiểm như thế nào so với huyết khối tĩnh mạch cẳng chân?

Tắc tĩnh mạch chậu đùi có khối lượng huyết khối lớn hơn nhiều và bít tắc con đường thoát máu chủ đạo của toàn bộ chi dưới. Tình trạng này có nguy cơ thuyên tắc phổi cao hơn, dễ dẫn đến biến chứng đe doạ cụt chi (viêm tĩnh mạch xanh đau) và tỷ lệ phát triển hội chứng hậu huyết khối nặng nề hơn đáng kể.

Hội chứng May-Thurner liên quan thế nào đến tắc tĩnh mạch chậu đùi?

Hội chứng May-Thurner là tình trạng giải phẫu bất thường khi động mạch chậu chung phải bắt chéo đè ép tĩnh mạch chậu chung trái vào đốt sống L5. Xung động cơ học mạn tính làm tăng sinh dải xơ trong lòng tĩnh mạch, gây ứ trệ tuần hoàn và dẫn đến tắc tĩnh mạch chậu đùi trái ở người trẻ tuổi.

Khi nào nên can thiệp tiêu sợi huyết hoặc hút huyết khối qua ống thông?

Tiêu sợi huyết qua ống thông không được chỉ định thường quy cho mọi trường hợp mà chỉ được cân nhắc ở những bệnh nhân tắc tĩnh mạch chậu đùi diện rộng trong giai đoạn cấp tính, có nguy cơ đe dọa hoại tử chi hoặc triệu chứng sưng đau dữ dội và có nguy cơ chảy máu thấp.

Tại sao cần đặt stent tĩnh mạch chậu sau khi lấy huyết khối?

Sau khi tiêu hoặc hút huyết khối, nếu chụp mạch hoặc siêu âm IVUS phát hiện tổn thương hẹp cơ học do chèn ép May-Thurner hay dải xơ nội mạc, việc đặt stent chuyên dụng giúp tái lập độ mở lòng mạch, phục hồi lưu lượng máu bình thường và ngăn chặn nguy cơ tái phát huyết khối.

Tắc tĩnh mạch chậu đùi là gì? Chẩn đoán và tiến bộ can thiệp

Tắc tĩnh mạch chậu đùi là tình trạng huyết khối tĩnh mạch sâu hình thành và gây bít tắc dòng hồi lưu máu tại các thân tĩnh mạch lớn thuộc tầng chậu và đùi (tĩnh mạch chậu chung, tĩnh mạch chậu ngoài hoặc tĩnh mạch đùi chung), đại diện cho thể bệnh nặng nhất của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới. Thể bệnh này có nguy cơ cao dẫn đến thuyên tắc động mạch phổi đe doạ tính mạng và nguy cơ tiến triển thành hội chứng hậu huyết khối mạn tính gây tàn tật lâu dài cho bệnh nhân. Bài viết này trình bày cơ sở giải phẫu bệnh học, nguyên nhân cơ học từ hội chứng May-Thurner, các biểu hiện lâm sàng cấp tính nguy hiểm, phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại và các tiến bộ trong kỹ thuật can thiệp tái thông lòng mạch.

Giải phẫu hệ tĩnh mạch chậu đùi và sinh lý bệnh học

Trục tĩnh mạch chậu đùi là đường hồi lưu huyết động chủ đạo dẫn phần lớn lượng máu nghèo oxy từ chi dưới trở về tĩnh mạch chủ dưới và tâm nhĩ phải của tim. Giải phẫu dòng chảy tĩnh mạch bắt đầu từ tĩnh mạch khoeo đi lên thành tĩnh mạch đùi, hợp lưu với tĩnh mạch đùi sâu để tạo thành tĩnh mạch đùi chung. Sau khi chui qua dây chằng bẹn, tĩnh mạch đùi chung đổi tên thành tĩnh mạch chậu ngoài, tiếp tục kết hợp với tĩnh mạch chậu trong để tạo thành tĩnh mạch chậu chung trước khi đổ vào tĩnh mạch chủ dưới.

Sự hình thành huyết khối tại tầng giải phẫu này chịu sự chi phối chặt chẽ của tam chứng Virchow kinh điển:

Sự ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch (Stasis): Do đường kính tĩnh mạch chậu đùi lớn và chịu áp lực thuỷ tĩnh cao, bất kỳ sự bất động kéo dài (nằm liệt giường sau phẫu thuật lớn, bó bột chi dưới, chuyến bay đường dài) hoặc chèn ép từ ngoài đều làm chậm dòng máu và tạo điều kiện lắng đọng tiểu cầu.
Tổn thương nội mạc mạch máu (Endothelial injury): Chấn thương vùng khung chậu, phẫu thuật thay khớp háng, can thiệp đặt catheter tĩnh mạch đùi hoặc phản ứng viêm nội mạc làm bộc lộ lớp collagen dưới nội mạc, kích hoạt dòng thác đông máu ngoại sinh.
Tình trạng tăng đông máu (Hypercoagulability): Các yếu tố tăng đông bẩm sinh (đột biến yếu tố V Leiden, đột biến gen prothrombin, thiếu hụt protein C, protein S hoặc antithrombin III) và tăng đông mắc phải (ung thư biểu mô tiến triển, hội chứng kháng phospholipid, mang thai hoặc sử dụng thuốc tránh thai chứa estrogen).

Trong bài báo tổng quan của Poyyamoli và cộng sự (2021; công bố trên tạp chí Cardiovascular Diagnosis and Therapy), các tác giả nhấn mạnh rằng tắc tĩnh mạch chậu đùi là một trong những thể lâm sàng phức tạp và nguy hiểm nhất của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới. Nhóm bệnh nhân này chịu gánh nặng khối lượng huyết khối lớn và có nguy cơ cao phát triển hội chứng hậu huyết khối nặng nề hơn rõ rệt so với các trường hợp huyết khối khu trú ở tĩnh mạch tầng ngoại vi.

Hội chứng May-Thurner: Nguyên nhân giải phẫu đặc thù

Một trong những căn nguyên cơ học hàng đầu gây tắc tĩnh mạch chậu đùi ở người trẻ tuổi, đặc biệt là phụ nữ, là hội chứng May-Thurner (còn được gọi là hội chứng chèn ép tĩnh mạch chậu). Về mặt giải phẫu học, tĩnh mạch chậu chung bên trái bắt buộc phải bắt chéo phía sau động mạch chậu chung bên phải để đi lên hợp lưu vào tĩnh mạch chủ dưới.

Theo phân tích của Poyyamoli và cộng sự (2021), tại vị trí bắt chéo này, tĩnh mạch chậu chung trái bị kẹp chặt giữa hai cấu trúc cứng rắn: động mạch chậu chung phải đập theo nhịp mạch ở phía trước và thân đốt sống thắt lưng L5 ở phía sau. Áp lực đè nén mạn tính cùng xung lực rung đập cơ học liên tục từ động mạch tác động lên thành tĩnh mạch gây vi chấn thương nội mạc kéo dài, kích thích sự tăng sinh tế bào sợi và lắng đọng collagen, tạo thành các dải xơ dính (venous spurs) bên trong lòng tĩnh mạch. Các dải xơ này thu hẹp đáng kể diện tích lòng mạch, gây ứ trệ tuần hoàn nghiêm trọng tại chân trái và tạo thành ổ sinh huyết khối cấp tính khi gặp thêm các yếu tố nguy cơ khởi phát.

Biểu hiện lâm sàng và biến chứng cấp tính

Do huyết khối phong toả thân tĩnh mạch thoát máu chủ đạo của chi dưới, các triệu chứng lâm sàng của tắc tĩnh mạch chậu đùi thường khởi phát rầm rộ và dữ dội hơn nhiều so với huyết khối các nhánh tĩnh mạch nhỏ:

Phù nề toàn bộ chi dưới: Chân tổn thương sưng to đột ngột, chu vi đùi và bắp chân tăng rõ rệt so với bên đối diện. Tình trạng sưng nề lan rộng từ ngón chân lên tận gốc đùi và vùng bẹn, kèm theo căng tức da dữ dội và mất các nếp nhăn giải phẫu tự nhiên.
Đau nhức dữ dội: Cảm giác đau căng tức liên tục dọc theo mặt trong đùi và vùng chậu bẹn, đau tăng lên rõ rệt khi đứng hoặc đi lại, ấn dọc đường đi của bó mạch đùi thấy đau chói.
Thay đổi màu sắc da và tăng tuần hoàn bàng hệ: Da chi dưới thường tái nhợt hoặc tím đỏ, các tĩnh mạch nông ở vùng bẹn, bụng dưới và thành ngực giãn ngoằn ngoèo để tạo đường tuần hoàn vòng tránh tắc nghẽn.

Đặc biệt, tắc tĩnh mạch chậu đùi có thể dẫn đến ba biến chứng cấp tính nguy hiểm:

Viêm tĩnh mạch trắng đau (Phlegmasia alba dolens): Sự phù nề mô mềm quá nhanh và nặng nề dẫn đến co thắt phản xạ các tiểu động mạch lân cận, khiến toàn bộ chi dưới có màu trắng bệch như sữa, lạnh ngắt và giảm mạch ngoại vi.
Viêm tĩnh mạch xanh đau (Phlegmasia cerulea dolens): Đây là giai đoạn tắc nghẽn tĩnh mạch toàn bộ và hoàn toàn, ngăn chặn tuyệt đối dòng hồi lưu. Áp lực mô kẽ trong các khoang cơ tăng vọt vượt quá áp lực tưới máu mao mạch, làm ngừng trệ tuần hoàn động mạch đến. Toàn bộ chi chuyển sang màu tím sẫm, xuất hiện các nốt phỏng nước hoại tử, mất hoàn toàn cảm giác và vận động. Nếu không được phẫu thuật hoặc can thiệp tái thông khẩn cấp, bệnh nhân có nguy cơ cao phải cắt cụt chi hoặc tử vong do sốc giảm thể tích và nhiễm toan chuyển hoá nặng.
Thuyên tắc động mạch phổi (PE): Do cục huyết khối ở tĩnh mạch chậu đùi có kích thước lớn và độ bám dính lỏng lẻo trong giai đoạn cấp, một phần hoặc toàn bộ cục máu đông có thể bong ra, trôi về tim phải và làm tắc nghẽn thân hoặc các nhánh chính của động mạch phổi, gây suy hô hấp cấp, tụt huyết áp và tử vong đột ngột.

Chẩn đoán cận lâm sàng và hình ảnh học

Đánh giá toàn diện tắc tĩnh mạch chậu đùi đòi hỏi phối hợp các phương tiện chẩn đoán hình ảnh từ cơ bản đến chuyên sâu:

Siêu âm Doppler mạch máu chi dưới: Là phương tiện tầm soát đầu tay, đánh giá khả năng ép xẹp của tĩnh mạch, phát hiện trực tiếp bóng huyết khối và khảo sát phổ dòng chảy Doppler. Tuy nhiên, siêu âm Doppler thường bị hạn chế tầm nhìn tại các đoạn tĩnh mạch sâu trong khung chậu do hơi trong quai ruột và thể trạng béo phì.
Chụp cắt lớp vi tính hệ tĩnh mạch (CT Venography - CTV): Là tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh rất giá trị, cho phép khảo sát chính xác giới hạn trên của cục huyết khối, đánh giá mức độ lan rộng vào tĩnh mạch chủ dưới và phát hiện sự chèn ép tĩnh mạch chậu trong hội chứng May-Thurner hoặc do khối u tiểu khung.
Siêu âm trong lòng mạch (Intravascular Ultrasound - IVUS): Được xem là tiêu chuẩn vàng trong phòng can thiệp mạch để đo đạc chính xác đường kính lòng mạch thực tế, mức độ hẹp phần trăm diện tích lòng mạch và hình thái các dải xơ nội mạc mà chụp mạch cản quang quy ước hai chiều có thể bỏ sót.

Tiến bộ trong chiến lược điều trị và can thiệp

Mục tiêu điều trị tắc tĩnh mạch chậu đùi không chỉ dừng lại ở việc ngăn chặn thuyên tắc phổi và giảm tử vong cấp tính, mà còn phải nhanh chóng loại bỏ khối lượng lớn huyết khối để bảo tồn chức năng các van tĩnh mạch, phòng ngừa hội chứng hậu huyết khối.

1. Liệu pháp chống đông máu tiêu chuẩn

Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng của hiệp hội CHEST (Kearon và cộng sự, 2016; công bố trên tạp chí Chest), đối với các bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu không kèm ung thư, liệu pháp sử dụng các thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC) như rivaroxaban, apixaban, dabigatran hoặc edoxaban được gợi ý ưu tiên hơn thuốc kháng vitamin K ở mức khuyến cáo 2B. Hướng dẫn này cũng gợi ý ưu tiên điều trị chống đông đơn thuần hơn là can thiệp tiêu sợi huyết qua ống thông thường quy đối với huyết khối tĩnh mạch sâu cấp tính (khuyến cáo mức 2C), và chỉ cân nhắc can thiệp ở những trường hợp chọn lọc.

2. Can thiệp lấy huyết khối qua ống thông (Catheter-Directed Interventions)

Đối với tắc tĩnh mạch chậu đùi cấp tính, việc cân nhắc can thiệp qua đường ống thông cần được đánh giá chặt chẽ giữa lợi ích giảm triệu chứng và nguy cơ chảy máu:

Thử nghiệm CaVenT (The Lancet, 2012): Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng do Enden và cộng sự thực hiện trên 209 bệnh nhân tắc tĩnh mạch chậu đùi cấp tính cho thấy: việc bổ sung tiêu sợi huyết dẫn hướng qua ống thông (CDT) kết hợp với điều trị chống đông thường quy giúp làm giảm tỷ lệ mắc hội chứng hậu huyết khối sau 24 tháng từ 55,6% ở nhóm đối chứng xuống còn 41,1% ở nhóm can thiệp. Lợi ích bảo tồn chức năng mạch máu này tiếp tục duy trì bền vững trong suốt thời gian theo dõi dài hạn.
Thử nghiệm đa trung tâm ATTRACT (NEJM, 2017): Do Vedantham và cộng sự tiến hành trên 692 bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu nhằm so sánh kỹ thuật tiêu sợi huyết cơ học dược lực học qua ống thông (PCDT) với điều trị chống đông đơn thuần. Kết quả cho thấy PCDT không làm giảm tỷ lệ phát sinh PTS gộp sau 24 tháng (47% so với 48%), đồng thời làm tăng tỷ lệ xuất huyết nặng từ 0,3% lên 1,7%, nhưng giúp làm giảm tỷ lệ PTS từ trung bình đến nặng từ 24% xuống 18% và hỗ trợ thuyên giảm nhanh triệu chứng sưng đau cẳng chân trong giai đoạn cấp tính.

3. Nong bóng và đặt Stent tĩnh mạch chậu

Sau khi loại bỏ cục huyết khối thành công, việc chụp kiểm tra tĩnh mạch đồ và đo siêu âm IVUS thường bộc lộ tổn thương hẹp tĩnh mạch chậu cơ học tiềm ẩn (như trong hội chứng May-Thurner). Nếu không giải quyết tổn thương hẹp này, nguy cơ tái phát huyết khối bít tắc lòng mạch là rất cao. Can thiệp nong bóng áp lực cao và đặt giá đỡ kim loại tự bung (stent tĩnh mạch chuyên dụng có lực nở hướng tâm lớn) tại tĩnh mạch chậu chung giúp khôi phục hoàn toàn diện tích lòng mạch, tái lập huyết động thông suốt và ngăn ngừa tái phát huyết khối lâu dài.

Dự phòng và quản lý Hội chứng hậu huyết khối (PTS)

Hội chứng hậu huyết khối là hậu quả mạn tính nặng nề nhất của tắc tĩnh mạch chậu đùi, gây ra bởi tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch kéo dài và suy van tĩnh mạch thứ phát. Triệu chứng gồm phù chân mạn tính, đau nặng chân khi đứng lâu, biến đổi sắc tố da sạm nâu ở vùng cổ chân (ứ đọng hemosiderin), chàm tĩnh mạch và hình thành các vết loét dinh dưỡng khó lành ở mắt cá trong.

Để đánh giá mức độ nặng của PTS, thang điểm lâm sàng Villalta được sử dụng rộng rãi trong y văn quốc tế. Các biện pháp quản lý bao gồm:

Sử dụng vớ áp lực y khoa khi đã hình thành triệu chứng mạn tính nhằm hỗ trợ giảm phù nề và đau tức (lưu ý hướng dẫn CHEST không khuyến cáo dùng thường quy vớ áp lực để dự phòng PTS sau DVT cấp).
Tập luyện thể dục phục hồi chức năng, nâng cao chân khi nằm nghỉ ngơi.
Duy trì thời gian dùng thuốc chống đông đủ liệu trình theo chỉ định chuyên khoa tuỳ thuộc vào căn nguyên có yếu tố kích gợi thoáng qua hay vô căn để ngăn ngừa tái phát huyết khối.