Tắc ruột non (tiếng Anh: small bowel obstruction, viết tắt: SBO) là một tình trạng cấp cứu ngoại khoa tiêu hóa thường gặp, đặc trưng bởi sự gián đoạn cơ học hoặc cơ năng một phần hoặc hoàn toàn của sự lưu thông các chất chứa (thức ăn, dịch tiêu hóa và hơi) bên trong lòng ruột non từ góc tá - hỗng tràng đến van hồi - manh tràng. Sự tắc nghẽn dẫn đến ứ trệ dịch và khí phía trên điểm tắc, làm giãn quai ruột, tăng áp lực trong lòng ruột, cản trở hồi lưu tĩnh mạch và tưới máu màng treo, có nguy cơ tiến triển thành thiếu máu cục bộ, hoại tử ruột, thủng ruột và viêm phúc mạc nhiễm độc toàn thân đe dọa tính mạng. Mục từ này trình bày căn nguyên sinh bệnh, sinh lý bệnh học, tứ chứng lâm sàng, giá trị chẩn đoán hình ảnh cắt lớp vi tính và các phác đồ xử trí điều trị nội ngoại khoa cập nhật.
Căn nguyên và phân loại tắc ruột non
Dựa trên cơ chế bệnh sinh, tắc ruột non được phân loại thành hai nhóm cơ bản:
1. Tắc ruột cơ học (Mechanical obstruction)
Có cản trở vật lý thực sự trong đường đi của lòng ruột, được chia thành ba nhóm nguyên nhân:
- Nguyên nhân ngoài thành ruột (Extrinsic): Phổ biến nhất là dính ruột sau phẫu thuật ổ bụng (chiếm phần lớn các trường hợp), thoát vị bẹn/thoát vị đùi nghẹt, thoát vị nội và xoắn ruột.
- Nguyên nhân tại thành ruột (Intrinsic): Các khối u nguyên phát của ruột non, hẹp ruột do bệnh Crohn, viêm ruột sau xạ trị, tụ máu thành ruột hoặc lồng ruột.
- Nguyên nhân trong lòng ruột (Intraluminal): Bã thức ăn (phytobezoar), sỏi mật lọt vào lòng ruột qua rò túi mật - tá tràng (gallstone ileus) hoặc búi giun đũa.
2. Tắc ruột cơ năng / Liệt ruột (Paralytic ileus)
Tình trạng mất hoặc giảm nhu động ruột tạm thời do rối loạn dẫn truyền thần kinh hoặc phản xạ sau mổ ổ bụng, viêm phúc mạc, rối loạn điện giải (hạ kali máu nặng) hoặc sử dụng thuốc opioid.
Sinh lý bệnh học của tắc ruột non
Khi xảy ra tắc cơ học hoàn toàn, các biến đổi sinh lý bệnh diễn ra theo chuỗi dây chuyền nguy hiểm:
- Ứ trệ dịch và hơi: Ruột non bài tiết hàng lít dịch tiêu hóa mỗi ngày, khi bị tắc dịch không được hấp thu tích tụ làm quai ruột giãn căng.
- Mất nước và rối loạn điện giải: Nôn ói nhiều kết hợp thoát dịch vào lòng ruột và khoang thứ ba gây giảm thể tích tuần hoàn, nhiễm kiềm chuyển hóa giảm clo hoặc nhiễm toan chuyển hóa.
- Thiếu máu cục bộ thành ruột (Strangulation): Quai ruột giãn căng làm tăng áp lực nội lòng ruột vượt quá áp lực mao mạch màng treo, dẫn đến phù nề thành ruột, tắc tĩnh mạch, hoại tử niêm mạc và vi khuẩn gram âm cùng nội độc tố xâm nhập vào hệ tuần hoàn.
Biểu hiện lâm sàng: Tứ chứng kinh điển
| Triệu chứng | Đặc điểm lâm sàng | Cơ chế hình thành |
|---|---|---|
| Đau bụng | Đau quặn từng cơn quanh rốn, đau dồn dập | Tăng co bóp nhu động ruột chống lại điểm tắc |
| Nôn ói | Nôn sớm và nhiều (tắc cao), nôn ra dịch mật hoặc dịch phân (tắc thấp) | Trào ngược dịch tiêu hóa ứ trệ phía trên điểm tắc |
| Bí trung đại tiện | Không đánh hơi và không đi ngoài được | Sự tắc nghẽn hoàn toàn lưu thông trong lòng ruột |
| Chướng bụng | Bụng chướng đều hoặc lệch, nổi gồ quai ruột | Tích tụ lượng lớn dịch và hơi trong các quai ruột giãn |
Vai trò quyết định của chụp cắt lớp vi tính (CT Scan)
Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng Bologna của ten Broek và cộng sự (2018) cùng tổng quan hình ảnh học của Paulson và Thompson (2015), chụp CT bụng có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán tắc ruột non:
- Xác định điểm chuyển tiếp (Transition point): Ranh giới rõ rệt giữa đoạn ruột phía trên bị giãn ứ dịch và đoạn ruột phía dưới bị xẹp hoàn toàn.
- Phát hiện dấu hiệu quai kín (Closed-loop obstruction): Đoạn ruột bị nghẽn cả hai đầu mút, có nguy cơ hoại tử cực nhanh.
- Đánh giá dấu hiệu nghẹt ruột: Thành ruột dày ngấm thuốc cản quang kém, phù nề thâm nhiễm mỡ màng treo, ứ đọng dịch tự do ổ bụng hoặc khí trong thành ruột (pneumatosis intestinalis).
Chiến lược xử trí và điều trị
Nghiên cứu của Miller và cộng sự (2000) chỉ ra rằng việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc chặt chẽ vào tình trạng có hay không có biến chứng nghẹt ruột:
1. Điều trị bảo tồn nội khoa
Chỉ định cho các trường hợp tắc ruột do dính không hoàn toàn, không có dấu hiệu viêm phúc mạc hay thiếu máu ruột:
- Đặt sonde dạ dày hút ngắt quãng liên tục để giải áp đường tiêu hóa.
- Nhịn ăn uống hoàn toàn đường miệng, bù dịch và cân bằng điện giải qua đường tĩnh mạch.
- Sử dụng chất cản quang tan trong nước (Gastrografin) qua sonde dạ dày vừa hỗ trợ chẩn đoán vừa có tác dụng nhuận tràng thẩm thấu kéo nước giảm phù nề thành ruột.
2. Phẫu thuật cấp cứu
Chỉ định bắt buộc ngay lập tức khi có dấu hiệu nghẹt ruột, viêm phúc mạc, thủng ruột, thoát vị nghẹt hoặc điều trị bảo tồn thất bại sau bốn mươi tám đến bảy mươi hai giờ theo dõi tích cực:
- Phẫu thuật gỡ dính ruột, giải phóng quai ruột xoắn hoặc phục hồi thành bụng trong thoát vị.
- Đánh giá sức sống của quai ruột sau giải phóng; tiến hành cắt bỏ đoạn ruột hoại tử không hồi phục và nối lại lưu thông tiêu hóa.