Tán sỏi thận là thủ thuật hoặc phẫu thuật y khoa nhằm phá vỡ các viên sỏi trong đài bể thận thành các mảnh nhỏ để tạo điều kiện đào thải tự nhiên qua đường niệu hoặc chủ động gắp hút ra ngoài cơ thể. Đây là phương thức can thiệp xâm lấn tối thiểu đóng vai trò nền tảng trong chuyên khoa tiết niệu hiện đại, thay thế hầu như hoàn toàn phẫu thuật mổ mở truyền thống trong xử trí bệnh lý sỏi hệ tiết niệu. Mục từ này trình bày toàn diện về cơ chế tác động, các phương pháp can thiệp chủ đạo, công nghệ năng lượng phá sỏi, tiêu chuẩn chỉ định theo các đồng thuận quốc tế, biến chứng lâm sàng và thực tiễn triển khai.
Bản chất và mục tiêu lâm sàng của tán sỏi thận
Bệnh lý sỏi thận hình thành do sự mất cân bằng giữa các chất hòa tan và các chất ức chế kết tinh trong nước tiểu, dẫn đến sự lắng đọng và tích tụ các tinh thể khoáng chất tại các đài thận hoặc bể thận. Khi các khối sỏi gia tăng kích thước, chúng có nguy cơ gây cản trở dòng chảy nước tiểu, tạo ra tình trạng ứ nước đài bể thận, làm tăng áp lực thủy tĩnh trong bao thận và suy giảm dần chức năng lọc cầu thận. Ngoài ra, sự cọ xát cơ học của viên sỏi lên biểu mô niêm mạc đài bể thận là nguyên nhân thường xuyên dẫn đến đái máu vi thể hoặc đại thể, đồng thời tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn kỵ khí và hiếu khí khu trú, gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu mạn tính hoặc đợt cấp viêm thận bể thận.
Mục tiêu lâm sàng hàng đầu của tán sỏi thận bao gồm việc giải phóng tình trạng bế tắc đường dẫn niệu, loại bỏ tối đa gánh nặng sỏi để đạt trạng thái sạch sỏi, kiểm soát triệt để tình trạng nhiễm khuẩn phối hợp và bảo tồn tối đa cấu trúc nhu mô thận. Sự ra đời của các kỹ thuật nội soi và công nghệ năng lượng sóng xung kích đã chuyển đổi cơ bản mô hình điều trị từ phẫu thuật mổ mở xâm lấn nhiều sang các can thiệp nội soi qua da, nội soi niệu quản ngược dòng hoặc sóng xung kích truyền qua da, giúp rút ngắn thời gian hồi phục, hạn chế mất máu và giảm thiểu tổn hại thứ phát cho nhu mô thận.
Các phương pháp tán sỏi thận chủ yếu
Trong thực hành lâm sàng hiện đại, ba phương thức can thiệp ít xâm lấn chủ đạo được áp dụng rộng rãi bao gồm tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung kích, tán sỏi thận qua da và tán sỏi nội soi ngược dòng bằng ống soi mềm.
Tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung kích (ESWL)
Tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung kích (extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL) là phương pháp điều trị không xâm lấn, sử dụng các sóng xung kích âm học năng lượng cao được hội tụ chính xác vào viên sỏi dưới hướng dẫn của màn huỳnh quang tăng sáng hoặc siêu âm. Sóng xung kích truyền qua các mô mềm của cơ thể mà ít làm tiêu hao năng lượng do các mô này có trở kháng âm học tương tự như môi trường nước. Khi sóng xung kích truyền tới ranh giới giữa nước tiểu và bề mặt viên sỏi, sự chênh lệch trở kháng âm học rất lớn tạo ra ứng suất kéo và ứng suất nén cơ học, kết hợp với hiện tượng tạo bọt khí xâm thực (cavitation) làm nứt vỡ và phân rã cấu trúc viên sỏi thành các mảnh vụn nhỏ.
Theo hướng dẫn thực hành của Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu (Skolarikos và cs., 2025), tần số phát xung xung kích khuyến cáo khi thực hiện ESWL cần được duy trì ở mức từ 1.0 Hz đến 1.5 Hz, tương đương tốc độ phát từ 60 đến 90 xung mỗi phút. Việc hạ thấp tần số xung xuống khoảng 60 đến 90 xung mỗi phút cho phép mô thận có đủ thời gian tái tưới máu giữa các xung, đồng thời kết hợp kỹ thuật tăng dần mức năng lượng (voltage ramping) ở giai đoạn khởi đầu giúp làm co mạch bảo vệ, từ đó giảm thiểu đáng kể nguy cơ tụ máu nhu mô và tổn thương mạch máu thận.
Tán sỏi thận qua da (PCNL) và các kỹ thuật thu nhỏ
Tán sỏi thận qua da (percutaneous nephrolithotomy, PCNL) là phẫu thuật nội soi xâm lấn tối thiểu thông qua một đường hầm nhân tạo từ ngoài da vùng hông lưng xuyên qua nhu mô thận vào đài bể thận dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc tia X. Sau khi tiếp cận thành công nhóm đài mục tiêu, phẫu thuật viên tiến hành nong rộng đường hầm và đặt một ống dẫn hướng (sheath). Dưới quan sát trực tiếp của ống kính nội soi, que tán năng lượng được đưa vào để đập vỡ sỏi và các mảnh vụn được gắp hoặc hút chủ động ra ngoài cơ thể.
Theo tổng quan hệ thống của Nhóm Hướng dẫn Sỏi Tiết niệu thuộc Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu (Ruhayel và cs., 2017), kỹ thuật PCNL tiêu chuẩn sử dụng đường hầm nong có kích cỡ từ 24 Fr đến 30 Fr. Nhằm giảm bớt tổn thương xuyên nhu mô thận và nguy cơ xuất huyết, các biến thể đường hầm nhỏ đã liên tục được phát triển và ứng dụng: kỹ thuật tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ (mini-PCNL) sử dụng kích cỡ đường hầm từ 14 Fr đến 22 Fr; kỹ thuật ultramini-PCNL ứng dụng kích cỡ đường hầm từ 11 Fr đến 14 Fr; và kỹ thuật micro-PCNL tiếp cận thận thông qua kim chọc vi phẫu có kích thước chỉ 4.85 Fr (tương đương cỡ kim 16 Gauge). Việc thu nhỏ kích thước đường hầm giúp bảo tồn tối đa nhu mô thận, hạn chế nguy cơ tổn thương động mạch phân thùy thận và rút ngắn thời gian nằm viện của bệnh nhân.
Tán sỏi nội soi ngược dòng bằng ống soi mềm (RIRS)
Tán sỏi nội soi ngược dòng bằng ống soi mềm (retrograde intrarenal surgery, RIRS) là kỹ thuật tiếp cận toàn bộ hệ thống đài bể thận qua đường tự nhiên. Ống nội soi niệu quản mềm với khả năng uốn cong chủ động được đưa từ niệu đạo, qua bàng quang, đi ngược lên niệu quản và tiến sâu vào từng đài thận. Nhờ sự hỗ trợ của vỏ bao tiếp cận niệu quản (ureteral access sheath) và dây dẫn quang laser mềm dẻo, phẫu thuật viên có thể tiếp cận được các vị trí đài thận phức tạp mà ống nội soi cứng không thể vươn tới.
Phương pháp RIRS không tạo bất kỳ vết rạch nào trên da hay đường xuyên qua nhu mô thận, do đó loại bỏ hoàn toàn nguy cơ rách bao thận hay chảy máu nhu mô do đâm chọc cơ học. Đây là lựa chọn can thiệp ưu việt cho các bệnh nhân có bất thường giải phẫu thận như thận móng ngựa, thận lạc chỗ, bệnh nhân béo phì nặng, hoặc bệnh nhân có cơ địa rối loạn đông máu đang phải duy trì thuốc chống huyết khối mà không thể tạm ngừng điều trị.
Các nguồn năng lượng và công nghệ phá sỏi
Hiệu quả của các can thiệp tán sỏi nội soi phụ thuộc chặt chẽ vào nguồn năng lượng phá sỏi được truyền dẫn qua que tán hoặc sợi quang.
Laser Holmium:YAG
Laser Holmium:YAG (Holmium-doped Yttrium Aluminum Garnet) là tiêu chuẩn vàng trong tán sỏi nội soi suốt nhiều thập kỷ. Theo nghiên cứu tổng quan công nghệ của Traxer và Keller (2019), laser Holmium:YAG phát ra bức xạ xung ở bước sóng 2120 nm, vị trí có hệ số hấp thụ trong môi trường nước đạt khoảng 30 cm^-1 ở nhiệt độ phòng. Năng lượng laser hấp thụ tức thì vào lớp mỏng nước giữa đầu sợi quang và bề mặt sỏi, tạo ra hiệu ứng quang nhiệt và bóng hơi xâm thực vi mô (hiệu ứng Moses), làm suy yếu và bẻ gãy các liên kết tinh thể của viên sỏi.
Theo Traxer và Keller (2019), trong thực hành lâm sàng, laser Holmium:YAG được vận hành linh hoạt theo hai chế độ chính: chế độ tán bụi (dusting) sử dụng mức năng lượng xung thấp từ 0.2 J đến 0.5 J kết hợp tần số xung cao từ 20 Hz đến 80 Hz nhằm biến bề mặt sỏi thành lớp bột mịn tự trôi; ngược lại, chế độ phân mảnh (fragmentation) sử dụng mức năng lượng cao từ 0.8 J đến 2.0 J cùng tần số thấp từ 5 Hz đến 10 Hz để tách viên sỏi thành các mảnh nhỏ vừa kích thước rọ gắp.
Tổng năng lượng tích lũy truyền vào hệ thống đài bể thận trong quá trình tán sỏi laser được xác định theo biểu thức vật lý:
trong đó là tổng năng lượng phát ra đo bằng Joule, là mức năng lượng trên mỗi xung đơn lẻ tính bằng Joule, là tần số xung tính bằng Hertz, và là thời gian phát tia hiệu dụng tính bằng giây. Việc kiểm soát tổng năng lượng là yếu tố quyết định để hạn chế nguy cơ tăng nhiệt độ dịch tưới rửa gây bỏng biểu mô đài bể thận.
Công nghệ Thulium Fiber Laser (TFL)
Laser sợi Thulium (Thulium Fiber Laser, TFL) là bước tiến công nghệ đột phá trong phẫu thuật tán sỏi nội soi được phát triển và ứng dụng lâm sàng rộng rãi từ năm 2019 (Traxer và Keller, 2019). Traxer và Keller (2019) chỉ ra rằng laser TFL phát ra bước sóng 1940 nm, trùng khít hoàn hảo với đỉnh hấp thụ bức xạ của nước. Hệ số hấp thụ nước của bước sóng 1940 nm cao gấp 4 lần đến 5 lần so với bước sóng 2120 nm của Holmium:YAG, cho phép quá trình quang nhiệt diễn ra với hiệu suất chuyển hóa cực cao.
Cũng theo Traxer và Keller (2019), thiết bị TFL có thể đạt tần số phát xung lên tới 2400 Hz với các sợi dẫn quang silica siêu nhỏ có đường kính lõi chỉ từ 50 µm đến 150 µm; đồng thời tạo ra các hạt bụi sỏi có kích thước siêu mịn dưới 0.5 mm và giảm thiểu tối đa hiện tượng đẩy lùi viên sỏi (retropulsion). Đường kính sợi quang nhỏ giúp duy trì độ uốn cong tối đa của ống soi mềm và bảo toàn dòng chảy dịch tưới rửa, giúp phẫu thuật viên kiểm soát mục tiêu chính xác mà không làm viên sỏi trôi dạt sang các đài thận khác.
Năng lượng khí nén và siêu âm kết hợp
Đối với phẫu thuật tán sỏi qua da với đường hầm kích thước lớn, các que tán cơ học truyền năng lượng khí nén (pneumatic/ballistic) và siêu âm (ultrasonic) vẫn giữ vai trò quan trọng. Năng lượng khí nén sử dụng áp lực khí đẩy viên đạn kim loại va đập vào que tán để tạo lực cơ học trực tiếp làm vỡ các viên sỏi cứng. Đầu que tán siêu âm dao động ở tần số cao tạo ra hiệu ứng ma sát và vi bọt khí làm vụn sỏi. Các hệ thống máy tích hợp hiện đại kết hợp đồng thời que tán siêu âm rỗng lòng và bộ phận gõ khí nén, cho phép vừa đập vỡ các khối sỏi san hô lớn vừa hút liên tục các mảnh sỏi vụn ra ngoài thông qua lòng que tán, giúp rút ngắn đáng kể thời gian phẫu thuật.
Chỉ định và chiến lược lựa chọn can thiệp
Chiến lược can thiệp sỏi thận được cá thể hóa dựa trên kích thước sỏi, vị trí đài bể thận, mật độ sỏi trên chụp cắt lớp vi tính không cản quang và giải phẫu đài thận dưới.
Phân tầng theo kích thước và vị trí giải phẫu
Theo hướng dẫn điều trị bệnh lý sỏi tiết niệu của Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu (Skolarikos và cs., 2025) và Hiệp hội Tiết niệu Hoa Kỳ (Assimos và cs., 2016), các chỉ định can thiệp chính được phân định như sau:
- Sỏi đài bể thận kích thước lớn hơn 20 mm: Phẫu thuật tán sỏi qua da PCNL được khuyến cáo là lựa chọn can thiệp đầu tay. Đối với các trường hợp sỏi san hô phức tạp hoặc sỏi có gánh nặng lớn hơn 20 mm, PCNL mang lại tỷ lệ sạch sỏi vượt trội trong một thì phẫu thuật. Phương pháp RIRS hoặc ESWL chỉ được cân nhắc là lựa chọn thay thế khi bệnh nhân có chống chỉ định tuyệt đối với PCNL hoặc phối hợp đa phương thức.
- Sỏi đài bể thận kích thước từ 10 mm đến 20 mm: Cả ESWL và can thiệp nội soi (RIRS hoặc mini-PCNL) đều là các phương án điều trị hợp lệ. Tuy nhiên, đối với sỏi nằm tại đài thận dưới có kích thước từ 10 mm đến 20 mm, sự hiện diện của các yếu tố giải phẫu bất lợi bao gồm góc đài - bể thận nhọn dưới 90 độ, chiều dài cuống đài lớn hơn 30 mm hoặc cổ đài hẹp dưới 5 mm sẽ cản trở nghiêm trọng sự đào thải tự nhiên của các mảnh sỏi sau tán; trong hoàn cảnh đó, ESWL có tỷ lệ sạch sỏi rất thấp và các can thiệp RIRS hoặc mini-PCNL được ưu tiên chỉ định. Bác sĩ cần tư vấn rõ cho người bệnh rằng đối với sỏi đài dưới lớn hơn 10 mm, PCNL mang lại tỷ lệ sạch sỏi cao hơn đáng kể so với ESWL (Assimos và cs., 2016).
- Sỏi đài bể thận kích thước dưới 10 mm: ESWL và RIRS là hai lựa chọn điều trị hàng đầu. ESWL được ưu tiên khi sỏi có độ cứng thấp và người bệnh mong muốn can thiệp không xâm lấn, trong khi RIRS được ưu tiên khi sỏi nằm ở vị trí đài dưới giải phẫu không thuận lợi hoặc sỏi có thành phần kháng sóng xung kích.
Bảng so sánh các phương pháp tán sỏi thận
Bảng dưới đây tổng hợp các đặc tính lâm sàng cơ bản giữa ba phương pháp tán sỏi thận chủ đạo:
| Phương pháp | Chỉ định kích thước ưu tiên | Phương thức vô cảm | Mức độ xâm lấn | Tỷ lệ sạch sỏi một thì | Ưu điểm chính | Hạn chế chính |
|---|---|---|---|---|---|---|
| ESWL | Sỏi đài bể thận dưới 20 mm | Tiền mê hoặc giảm đau | Không xâm lấn | Trung bình | Không cần phẫu thuật, thủ thuật ngoại trú nhanh | Phụ thuộc giải phẫu đài dưới, cần tán nhiều lần |
| PCNL / Mini-PCNL | Sỏi lớn hơn 20 mm, sỏi san hô | Gây mê nội khí quản | Xâm lấn tối thiểu qua da | Rất cao | Lấy sạch khối lượng sỏi lớn, kiểm soát sỏi san hô | Nguy cơ chảy máu nhu mô, tổn thương tạng lân cận |
| RIRS | Sỏi dưới 20 mm, giải phẫu đài dưới khó | Gây mê toàn thân | Xâm lấn tối thiểu qua đường tự nhiên | Cao | Không rạch da, an toàn cho bệnh nhân rối loạn đông máu | Chi phí thiết bị cao, nguy cơ tăng áp lực nội đài thận |
Bảng so sánh đặc tính kỹ thuật các loại laser tán sỏi
Sự khác biệt về thông số vật lý giữa hai công nghệ laser chủ đạo được đối chiếu trong bảng sau:
| Thông số vật lý và lâm sàng | Laser Holmium:YAG | Thulium Fiber Laser (TFL) |
|---|---|---|
| Bước sóng bức xạ | 2120 nm | 1940 nm |
| Hệ số hấp thụ nước ở nhiệt độ phòng | Khoảng 30 cm^-1 | Cao gấp 4 lần đến 5 lần so với Holmium:YAG |
| Tần số xung tối đa | Lên đến 80 Hz | Lên tới 2400 Hz |
| Kích thước sợi quang tối thiểu | Lớn hơn đáng kể so với TFL | Từ 50 µm đến 150 µm |
| Kích thước hạt bụi sỏi tạo thành | Thường từ 0.5 mm đến 1.0 mm | Siêu mịn dưới 0.5 mm |
| Hiện tượng đẩy lùi sỏi (retropulsion) | Đáng kể ở năng lượng xung cao | Rất thấp, hạn chế sỏi di chuyển |
Tai biến, biến chứng và cách xử trí
Dù là các can thiệp xâm lấn tối thiểu, tán sỏi thận vẫn tiềm ẩn nhiều nguy cơ tai biến chu phẫu cần được nhận biết và kiểm soát kịp thời.
Chảy máu và tụ máu nhu mô thận
Chảy máu là tai biến thường gặp nhất trong phẫu thuật tán sỏi thận qua da. Khi chọc kim và nong đường hầm qua nhu mô thận, tổn thương các nhánh động mạch liên thùy hoặc động mạch cung có thể gây chảy máu nghiêm trọng. Ruhayel và cs. (2017) ghi nhận tỷ lệ cần truyền máu ở phương pháp PCNL tiêu chuẩn dao động từ 2% đến 10%. Việc thu nhỏ đường hầm trong kỹ thuật mini-PCNL giúp hạ thấp đáng kể nguy cơ mất máu. Khi xảy ra chảy máu động mạch dữ dội qua ống dẫn hướng, phẫu thuật viên cần kịp thời kẹp ống hoặc bơm bóng chèn ép đường hầm; nếu chảy máu tiếp diễn sau mổ, chụp mạch và can thiệp nút mạch siêu chọn lọc là biện pháp điều trị tối ưu giúp cầm máu mà không phải mổ mở cắt thận.
Đối với tán sỏi ngoài cơ thể ESWL, đái máu đại thể thoáng qua xảy ra ở hầu hết các ca bệnh do vi tổn thương mao mạch bề mặt. Tụ máu dưới bao thận hoặc quanh thận có biểu hiện lâm sàng xuất hiện ở khoảng 1% đến 4% trường hợp (Skolarikos và cs., 2025). Hầu hết các khối tụ máu này có diễn tiến lành tính và đáp ứng tốt với điều trị bảo tồn bao gồm nghỉ ngơi tại giường, truyền dịch và theo dõi sát huyết sắc tố.
Nhiễm khuẩn tiết niệu và nhiễm khuẩn huyết niệu
Nhiễm khuẩn huyết niệu (urosepsis) là biến chứng nguy hiểm đe dọa tính mạng, ghi nhận ở khoảng 1% đến 3% bệnh nhân can thiệp thận qua da (Ruhayel và cs., 2017). Nguyên nhân chủ yếu xuất phát từ vi khuẩn và nội độc tố giải phóng từ lõi viên sỏi khi bị tán vỡ, kết hợp với tình trạng tăng áp lực trong đài bể thận trong quá trình tưới rửa dịch.
Traxer và Keller (2019) nhấn mạnh rằng áp lực đài bể thận trong suốt quá trình nội soi tán sỏi phải được kiểm soát nghiêm ngặt dưới ngưỡng từ 30 mmHg đến 40 mmHg. Khi áp lực đài bể thận vượt quá 30 mmHg đến 40 mmHg, hiện tượng trào ngược bể thận - tĩnh mạch (pyelovenous backflow) và bể thận - xoang thận sẽ xảy ra tức thì, đẩy vi khuẩn và độc tố trực tiếp vào vòng tuần hoàn chung. Do đó, việc sử dụng vỏ bao tiếp cận niệu quản kích thước phù hợp trong RIRS hoặc ống hút áp lực âm trong mini-PCNL là giải pháp kỹ thuật cốt lõi giúp hạ thấp áp lực nội đài thận và ngăn ngừa nhiễm khuẩn huyết.
Chuỗi sỏi niệu quản và tổn thương đường dẫn niệu
Chuỗi sỏi niệu quản (Steinstrasse) là hiện tượng các mảnh sỏi vụn sau tán sỏi ngoài cơ thể di chuyển ồ ạt xuống niệu quản và xếp chồng lên nhau tích tụ tạo thành một hàng rào gây tắc nghẽn một phần hoặc hoàn toàn dòng nước tiểu. Theo Skolarikos và cs. (2025), biến chứng Steinstrasse xuất hiện ở khoảng 4% đến 7% các ca tán sỏi ngoài cơ thể, với nguy cơ tăng cao rõ rệt khi viên sỏi nguyên thủy có kích thước lớn hơn 15 mm. Phần lớn chuỗi sỏi không triệu chứng có thể tự đào thải dưới điều trị nội khoa tống xuất; tuy nhiên, nếu xuất hiện ứ nước thận tiến triển, sốt hoặc đau quặn thận kéo dài, can thiệp đặt ống thông niệu quản JJ hoặc nội soi niệu quản ngược dòng tán sỏi là bắt buộc.
Ngoài ra, trong phẫu thuật RIRS, việc đưa vỏ bao tiếp cận niệu quản qua đoạn niệu quản hẹp có thể gây trầy xước, bóc tách niêm mạc hoặc thủng niệu quản. Về lâu dài, biến chứng hẹp niệu quản muộn sau nội soi niệu quản ước tính xảy ra ở khoảng 1% đến 2% trường hợp (Assimos và cs., 2016). Đặt stent niệu quản dự phòng sau can thiệp giúp bảo vệ niêm mạc niệu quản, duy trì lưu thông đường niệu và giảm thiểu nguy cơ hình thành xơ hẹp.
Thực tiễn can thiệp tại Việt Nam
Tại Việt Nam, các kỹ thuật can thiệp sỏi thận ít xâm lấn đã được triển khai rộng khắp tại các bệnh viện đa khoa tuyến trung ương và địa phương, từng bước thay thế hầu như hoàn toàn phẫu thuật mổ mở lấy sỏi kinh điển. Các cơ sở y tế chuyên khoa tiết niệu đã làm chủ thành thạo các kỹ thuật tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi tán sỏi ngược dòng ống mềm và tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ.
Nghiên cứu lâm sàng tiến cứu do Lê Huy Ngọc, Trần Văn Hinh và Phạm Quang Vinh (2024) thực hiện trên 289 bệnh nhân được chỉ định tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ tại Bệnh viện Quân y 103 trong giai đoạn từ năm 2017 đến năm 2019 đã cung cấp các dữ liệu thực chứng có giá trị về hiệu quả và tính an toàn của phương pháp này trong điều kiện thực tiễn y tế trong nước. Kết quả nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ sạch sỏi sau phẫu thuật đạt 80.42%. Về tai biến và biến chứng chu phẫu, chảy máu là biến chứng được ghi nhận nhiều nhất với tỷ lệ 16.08%, tiếp theo là biến chứng sốt sau tán sỏi chiếm 6.29%, trong khi có tới 77.62% bệnh nhân hoàn toàn không gặp bất kỳ tai biến hay biến chứng nào. Tỷ lệ can thiệp thất bại phải chuyển sang mổ mở chỉ chiếm 1.04%, tương đương 3 bệnh nhân trong toàn bộ nghiên cứu. Đáng chú ý, trong số các trường hợp còn sót sỏi sau mổ, có tới 80.36% bệnh nhân mang các mảnh sỏi vụn nhỏ ổn định không đòi hỏi phải can thiệp điều trị bổ sung, và tỷ lệ bệnh nhân đạt kết quả điều trị chung ở mức tốt trước khi xuất viện lên tới 78.89%. Các kết quả này chứng minh mini-PCNL là giải pháp can thiệp hiệu quả cao, an toàn và hoàn toàn phù hợp với mô hình bệnh tật sỏi tiết niệu tại Việt Nam.
Quy trình theo dõi và phòng ngừa sỏi tái phát
Chăm sóc người bệnh sau tán sỏi thận đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa theo dõi biến chứng sớm và quản lý chuyển hóa lâu dài. Bệnh nhân sau tán sỏi nội soi thường được lưu sonde niệu đạo và ống dẫn lưu thận qua da trong giai đoạn đầu sau mổ để theo dõi màu sắc nước tiểu và kiểm tra tình trạng chảy máu. Đối với bệnh nhân được đặt ống thông JJ niệu quản, thời gian lưu ống thường kéo dài từ 2 đến 4 tuần tùy thuộc vào mức độ tổn thương niêm mạc niệu quản chu phẫu và độ phức tạp của can thiệp. Bệnh nhân cần được dặn dò thời điểm tái khám bắt buộc để rút ống thông JJ, tránh nguy cơ để quên ống thông dẫn đến lắng đọng khoáng chất tạo sỏi bám quanh stent hoặc đứt gãy ống.
Đánh giá trạng thái sạch sỏi sau can thiệp được khuyến cáo thực hiện tại thời điểm từ 1 đến 3 tháng sau mổ bằng chụp cắt lớp vi tính liều thấp hoặc kết hợp chụp X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị và siêu âm (Skolarikos và cs., 2025). Mọi mảnh sỏi thu thập được trong quá trình can thiệp cần được gửi đi phân tích thành phần hóa học bằng phương pháp quang phổ hồng ngoại (infrared spectroscopy) hoặc nhiễu xạ tia X. Dựa trên bản chất sỏi (canxi oxalat, canxi phosphat, acid uric, cystine hoặc sỏi struvite nhiễm khuẩn), bác sĩ sẽ thiết lập phác đồ dự phòng thứ phát chuyên biệt:
- Duy trì lượng nước uống hàng ngày đảm bảo thể tích nước tiểu bài xuất dồi dào hàng ngày nhằm làm giảm độ bão hòa tinh thể khoáng chất.
- Điều chỉnh chế độ ăn uống cân bằng: giảm tiêu thụ muối natri, hạn chế protein động vật dư thừa, tránh bổ sung vitamin C liều cao không kiểm soát, và duy trì lượng canxi khẩu phần ở mức bình thường để tránh tăng hấp thu oxalat tự do qua đường tiêu hóa.
- Kiềm hóa nước tiểu bằng kali citrat hoặc natri bicarbonat đối với sỏi acid uric và cystine, hoặc sử dụng thuốc lợi tiểu thiazide đối với bệnh nhân có hội chứng tăng canxi niệu vô căn.
Hạn chế và các vấn đề lâm sàng còn mở
Mặc dù các kỹ thuật tán sỏi thận đã đạt được nhiều tiến bộ vượt bậc, nhiều thách thức lâm sàng quan trọng vẫn đang được tiếp tục nghiên cứu và tranh luận trong y văn quốc tế.
Thứ nhất, tính đồng nhất trong định nghĩa "tỷ lệ sạch sỏi" (stone-free rate, SFR) giữa các thử nghiệm lâm sàng vẫn chưa đạt được sự thống nhất hoàn toàn. Một số nghiên cứu áp dụng tiêu chuẩn sạch sỏi tuyệt đối (không còn bất kỳ mảnh sỏi nào phát hiện được trên chụp cắt lớp vi tính lát cắt mỏng), trong khi nhiều nghiên cứu khác lại định nghĩa sạch sỏi bao gồm cả các trường hợp còn mảnh sỏi sót không triệu chứng có kích thước từ 4 mm trở xuống. Tuy nhiên, Skolarikos và cs. (2025) nhấn mạnh rằng các mảnh sỏi vụn có kích thước từ 4 mm trở xuống không hoàn toàn vô hại mà có nguy cơ tiến triển gia tăng kích thước hoặc gây tái phát triệu chứng tắc nghẽn cần can thiệp lại sau 3 năm đến 5 năm ở 20% đến 30% bệnh nhân. Do đó, việc theo dõi định kỳ dài hạn đối với mọi trường hợp còn mảnh vụn sỏi sau tán là vô cùng cần thiết.
Thứ hai, việc kiểm soát áp lực và nhiệt độ dịch tưới rửa nội đài bể thận khi ứng dụng các nguồn laser công suất cao như Thulium Fiber Laser ở tần số cao vẫn là vấn đề kỹ thuật đang được tích cực hoàn thiện. Sự gia tăng nhiệt độ dịch tưới rửa vượt ngưỡng an toàn có thể gây tổn thương nhiệt biểu mô đài bể thận, trong khi áp lực nội đài thận tăng cao làm tăng tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng huyết. Sự tích hợp các cảm biến áp lực và nhiệt độ trực tiếp trên đầu ống nội soi cùng hệ thống bơm hút áp lực âm tự động điều chỉnh đang mở ra triển vọng nâng cao tính an toàn và hiệu quả của các can thiệp tán sỏi thận trong tương lai.