Tách thành động mạch chủ cấp type B (Acute Stanford Type B Aortic Dissection) là một cấp cứu tim mạch nặng đặc trưng bởi sự xuất hiện của vết rách tại lớp nội mạc động mạch chủ ngực đoạn xuống (sau nguyên ủy của động mạch dưới đòn trái), dẫn đến dòng máu chịu áp lực cao phân tách lớp áo giữa tạo nên lòng giả dọc theo thành mạch trong vòng 14 ngày đầu khởi phát. Mục từ này phân tích giải phẫu bệnh học, phân loại theo giai đoạn thời gian, tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh, các chiến lược điều trị nội khoa OMT và can thiệp nội mạch TEVAR, cùng bằng chứng từ các hướng dẫn lâm sàng hiện hành.
Định nghĩa và giải phẫu bệnh học tách thành động mạch chủ type B
Hệ thống phân loại Stanford chia bóc tách động mạch chủ thành hai nhóm chính dựa trên vị trí giải phẫu so với động mạch chủ lên. Ngược lại với type A có tổn thương liên quan đến động mạch chủ lên và luôn đòi hỏi phẫu thuật mở cấp cứu khẩn cấp để ngăn ngừa biến chứng tràn máu màng tim và hở van động mạch chủ cấp tính, bóc tách động mạch chủ type B xuất phát từ động mạch chủ ngực đoạn xuống sau chỗ phân nhánh của động mạch dưới đòn trái và có thể lan xuống động mạch chủ bụng cũng như các nhánh động mạch chậu hạ lưu (Isselbacher và cs., 2022).
Quá trình sinh bệnh học khởi phát khi xảy ra sự gián đoạn cấu trúc lớp nội mạc, thường gặp nhất tại vùng eo động mạch chủ ngay sau nguyên ủy động mạch dưới đòn trái - vị trí chịu ứng suất xé cơ học tối đa do lực tống máu từ tâm thất trái. Dưới áp lực thủy tĩnh cao của hệ tuần hoàn, dòng máu xâm nhập và bóc tách dọc theo lớp áo giữa, phân chia lòng mạch thành hai khoang chức năng riêng biệt:
- Lòng thật (True Lumen): Khoang lòng mạch giải phẫu nguyên bản, được lót bằng lớp nội mạc liên tục, cấp máu xuôi dòng cho các nhánh tuần hoàn tạng;
- Lòng giả (False Lumen): Khoang bệnh lý mới hình thành bên trong lớp áo giữa bị tách đôi, thường có đường kính lớn hơn lòng thật, tốc độ dòng chảy chậm hơn và thành ngoài chỉ được che chở bởi lớp áo ngoài mỏng manh, tiềm ẩn nguy cơ vỡ mạch ra trung thất hoặc khoang màng phổi.
Phân loại theo thời gian: Từ giai đoạn cực cấp đến mạn tính
Thời gian kể từ thời điểm khởi phát triệu chứng đau là thông số quyết định tính chất sinh học mô học của thành động mạch chủ và nguy cơ biến chứng. Theo tiêu chuẩn báo cáo đồng thuận quốc tế của Hiệp hội Phẫu thuật Mạch máu (SVS) và Hiệp hội Bác sĩ Phẫu thuật Lồng ngực (STS) do Lombardi và cs. (2020) công bố, bệnh lý được chuẩn hóa thành 4 giai đoạn tiến triển rõ rệt:
- Giai đoạn cực cấp (Hyperacute phase): Dưới 24 giờ đầu tiên kể từ thời điểm khởi phát triệu chứng đau ngực hoặc đau lưng. Đây là khoảng thời gian người bệnh có nguy cơ tử vong sớm và biến chứng vỡ mạch đột ngột cao nhất;
- Giai đoạn cấp tính (Acute phase): Kéo dài từ ngày 1 đến ngày 14. Trong giai đoạn này, thành động mạch chủ vẫn rất mỏng manh, lá nội mạc di động nhiều và nguy cơ xảy ra biến cố thiếu máu tạng nuôi dưỡng cấp tính vẫn ở mức cao;
- Giai đoạn bán cấp (Subacute phase): Diễn ra từ ngày 15 đến ngày 90. Lá nội mạc bắt đầu dày lên và xơ hóa dần, tạo điều kiện thuận lợi nhất cho quá trình tái cấu trúc hình thái mạch máu khi thực hiện can thiệp đặt stent graft;
- Giai đoạn mạn tính (Chronic phase): Sau 90 ngày. Lá phân cách giữa lòng thật và lòng giả trở nên dày cứng, vôi hóa và khó tự co hồi hoàn toàn sau can thiệp cơ học đơn thuần.
Phân tầng lâm sàng: Thể có biến chứng và không biến chứng
Chiến lược xử trí bóc tách động mạch chủ type B được định hướng quyết định bởi việc phân tầng người bệnh vào hai nhóm lâm sàng cơ bản theo hướng dẫn của Hội Tim mạch Hoa Kỳ và Trường Môn Tim mạch Hoa Kỳ (Isselbacher và cs., 2022):
- Thể có biến chứng (Complicated Type B): Chiếm khoảng một phần tư người bệnh nhập viện, được xác định khi xuất hiện ít nhất một trong các biểu hiện đe dọa tính mạng:
- Vỡ động mạch chủ hoặc dấu hiệu đe dọa vỡ (tràn máu màng phổi tiến triển, khối tụ máu quanh động mạch chủ lan rộng trên phim chụp cắt lớp vi tính);
- Hội chứng thiếu máu nuôi tạng cấp tính (Malperfusion Syndrome) do lòng giả chèn ép các nhánh động mạch quan trọng, gây thiếu máu thận, thiếu máu mạc treo ruột hoặc thiếu máu chi dưới cấp tính đe dọa hoại tử;
- Cơn đau ngực hoặc đau lưng dữ dội tái phát, dai dẳng không thể khống chế bằng các thuốc giảm đau nhóm opioid liều cao;
- Tăng huyết áp kháng trị dù đã phối hợp tối ưu các nhóm thuốc hạ áp đường tĩnh mạch.
- Thể không biến chứng (Uncomplicated Type B): Người bệnh duy trì huyết động ổn định, không có biểu hiện thiếu máu tạng, không có dấu hiệu dọa vỡ trên chẩn đoán hình ảnh và cơn đau được kiểm soát tốt bằng phác đồ điều trị ban đầu.
Chẩn đoán hình ảnh và phân tích tổn thương mạch máu
Chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CTA) toàn bộ hệ thống động mạch chủ từ nền cổ xuống tới khớp mu là phương tiện chẩn đoán hình ảnh lựa chọn đầu tay hàng đầu. Phim chụp CTA cung cấp các dữ liệu hình thái học thiết yếu phục vụ tiên lượng và lập kế hoạch can thiệp bao gồm:
- Xác định chính xác vị trí và kích thước của vết rách nội mạc đầu vào (entry tear) và các vết rách tái nhập hạ lưu;
- Đo lường đường kính tổng của động mạch chủ, tỷ lệ đường kính lòng thật trên lòng giả và mức độ xẹp của lòng thật;
- Đánh giá cơ chế thiếu máu tạng theo phân loại chuẩn hóa của Lombardi và cs. (2020): phân biệt giữa thiếu máu cơ học động (dynamic malperfusion - do lá nội mạc di động che lấp miệng nhánh mạch trong kỳ tâm thu) và thiếu máu cơ học tĩnh (static malperfusion - do vết rách lan thẳng vào lòng nhánh mạch kèm hình thành huyết khối tại chỗ);
- Phát hiện các yếu tố nguy cơ cao (High-risk features) như đường kính động mạch chủ ban đầu lớn, lòng giả có đường kính vượt trội hoặc hình ảnh ổ loét xuyên thành đi kèm.
Chiến lược điều trị nội khoa tối ưu (OMT)
Điều trị nội khoa tối ưu (Optimal Medical Therapy - OMT) là nền tảng bắt buộc áp dụng khẩn cấp cho mọi bệnh nhân bóc tách động mạch chủ type B ngay khi tiếp nhận tại khoa hồi sức cấp cứu, bất kể có hay không có kế hoạch can thiệp thủ thuật tiếp theo.
Theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng của ACC/AHA (Isselbacher và cs., 2022), mục tiêu sinh lý học cốt lõi của điều trị nội khoa là làm giảm tối đa ứng suất xé rách thành mạch thông qua kiểm soát đồng thời áp lực máu tâm thu và tốc độ biến thiên áp lực thất trái theo thời gian (thông số dP/dt):
- Mục tiêu huyết áp và tần số tim: Cần hạ huyết áp tâm thu mục tiêu xuống dưới 120 mmHg (trong khoảng từ 100 đến 120 mmHg) và duy trì tần số tim dưới 60 nhịp/phút;
- Lựa chọn thuốc bước đầu: Thuốc chẹn thụ thể beta giao cảm tiêm truyền tĩnh mạch (như esmolol hoặc labetalol) là lựa chọn đầu tay bắt buộc (khuyến cáo Class 1). Thuốc chẹn beta phải luôn được dùng trước khi phối hợp với thuốc giãn mạch trực tiếp (như nicardipine hoặc nitroprusside), nhằm ngăn chặn hiện tượng phản xạ nhịp tim nhanh bù trừ làm tăng ứng suất dP/dt lên thành động mạch chủ đang bị tổn thương;
- Kiểm soát đau tối đa: Sử dụng giảm đau mạnh đường tĩnh mạch (morphine hoặc fentanyl) để ức chế cường giao cảm do đau đớn, góp phần ổn định huyết áp cho người bệnh.
Dữ liệu từ Sổ bộ Quốc tế về Bóc tách Động mạch chủ (IRAD) do Hagan và cs. (2000) công bố trên tạp chí JAMA cho thấy: ở nhóm bệnh nhân bóc tách type B được điều trị nội khoa theo dõi sát, tỷ lệ tử vong trong bệnh viện được ghi nhận là 10,7%. Tuy nhiên, nếu người bệnh tiến triển sang thể có biến chứng thiếu máu tạng hoặc thủng vỡ, tỷ lệ tử vong sẽ tăng vọt nếu không được can thiệp kịp thời.
Can thiệp nội mạch đặt stent graft (TEVAR)
Can thiệp nội mạch đặt stent graft động mạch chủ ngực (Thoracic Endovascular Aortic Repair - TEVAR) là phương pháp đưa khung giá đỡ kim loại phủ màng nhân tạo qua đường động mạch đùi lên che phủ hoàn toàn vết rách nội mạc đầu vào, ngăn dòng máu áp lực cao đi vào lòng giả, tái lập lưu lượng về lòng thật và thúc đẩy lòng giả tự xẹp xuống và huyết khối hóa.
Theo Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng ACC/AHA (Isselbacher và cs., 2022), TEVAR là chỉ định cứu mạng loại một (Class 1) đối với tất cả các trường hợp tách thành động mạch chủ cấp type B có biến chứng vỡ hoặc thiếu máu tạng cấp tính, giúp cải thiện tỷ lệ sống sót vượt trội so với phẫu thuật mở ngực truyền thống.
Đối với thể không biến chứng, vai trò của TEVAR trong việc dự phòng tiến triển phình giãn muộn đã được khảo sát kỹ lưỡng trong thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên INSTEAD-XL của Nienaber và cs. (2013). Thử nghiệm theo dõi dài hạn 5 năm trên các bệnh nhân bóc tách động mạch chủ type B ổn định trong khoảng thời gian từ 2 đến 52 tuần, so sánh giữa nhóm TEVAR kết hợp OMT với nhóm chỉ duy trì OMT đơn thuần. Kết quả ghi nhận:
- Tỷ lệ tử vong tích lũy do nguyên nhân động mạch chủ sau 5 năm ở nhóm TEVAR giảm có ý nghĩa thống kê xuống còn 6,9% so với 19,3% ở nhóm OMT đơn thuần;
- Tỷ lệ bệnh nhân gặp phải biến cố tiến triển bệnh (như phình giãn động mạch chủ hoặc phải can thiệp muộn) ở nhóm TEVAR giảm xuống 27,0% so với 46,1% ở nhóm chứng;
- Can thiệp TEVAR đạt tỷ lệ huyết khối hóa hoàn toàn lòng giả động mạch chủ là 90,6% so với 22,0% ở nhóm điều trị nội khoa bảo tồn;
- Tuy nhiên, thử nghiệm INSTEAD-XL chưa ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở mốc 5 năm (11,1% ở nhóm TEVAR so với 19,3% ở nhóm OMT). Vì vậy, các hướng dẫn lâm sàng hiện hành của ACC/AHA (Isselbacher và cs., 2022) khuyến cáo xem xét chỉ định TEVAR ở thể không biến chứng (khuyến cáo Class 2a) ưu tiên cho nhóm bệnh nhân có các đặc điểm giải phẫu nguy cơ cao.
Theo dõi dài hạn và kiểm soát tái cấu trúc thành mạch
Bóc tách động mạch chủ là một bệnh lý hệ thống mạn tính của thành mạch máu. Kể cả sau khi can thiệp đặt stent graft thành công hoặc kiểm soát nội khoa ổn định, người bệnh vẫn cần duy trì chế độ quản lý y tế định kỳ suốt đời:
- Kiểm soát huyết áp nghiêm ngặt với mục tiêu duy trì huyết áp tâm thu tối ưu dưới 120 mmHg;
- Theo khuyến cáo của ACC/AHA (Isselbacher và cs., 2022), người bệnh cần thực hiện chụp CTA động mạch chủ kiểm tra định kỳ tại các mốc 1 tháng, 6 tháng, 12 tháng sau khởi phát hoặc can thiệp và sau đó duy trì lặp lại hàng năm nhằm tầm soát hiện tượng rò qua màng ghép (endoleak), theo dõi tốc độ huyết khối hóa lòng giả và kịp thời phát hiện nguy cơ phình giãn muộn.