Mạc treo (tiếng Anh: mesentery) là một cơ quan giải phẫu liên tục dạng nếp gấp phúc mạc trong ổ bụng, có nhiệm vụ nâng đỡ và đính các quai ruột non cũng như đại tràng vào thành bụng sau. Không chỉ đóng vai trò cơ học giữ vững vị trí của hệ tiêu hoá, mạc treo còn là con đường dẫn truyền duy nhất cho toàn bộ hệ thống mạch máu, mạch bạch huyết và mạng lưới thần kinh chi phối ruột. Việc hiểu rõ cấu trúc giải phẫu và sinh lý mạc treo đóng vai trò then chốt trong chẩn đoán và điều trị phẫu thuật nhiều bệnh lý tiêu hoá nguy hiểm.
Bản chất giải phẫu và sự thay đổi quan niệm phân loại cơ quan
Trong lịch sử y học kéo dài hơn một thế kỷ kể từ các mô tả kinh điển của bác sĩ phẫu thuật người Anh Sir Frederick Treves vào năm 1885, mạc treo từng được xem là một tập hợp gồm nhiều nếp gấp phúc mạc phân mảnh, rời rạc và không liên tục (Coffey và O'Leary, 2016). Quan niệm giải phẫu cũ này đã tồn tại trong hầu hết các sách giáo khoa y khoa suốt nhiều thập kỷ, khiến mạc treo chỉ được coi như một cấu trúc màng treo phụ trợ đơn thuần.
Tuy nhiên, các công trình nghiên cứu giải phẫu chi tiết kết hợp với quan sát vi phẫu và mô học hiện đại của J. Calvin Coffey và D. Peter O'Leary công bố vào năm 2016 trên tạp chí The Lancet Gastroenterology & Hepatology đã chứng minh một cách thuyết phục rằng mạc treo thực chất là một cấu trúc giải phẫu đơn lẻ, liên tục và không hề bị đứt đoạn (Coffey và O'Leary, 2016). Cấu trúc này trải dài liên tục từ góc tá - hỗng tràng (dây chằng Treitz) qua toàn bộ ruột non, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma cho đến tận mạc treo trực tràng tại sàn chậu. Sự thay đổi mang tính bước ngoặt này đã đưa mạc treo chính thức được tái phân loại như một cơ quan độc lập trong cơ thể người.
Cấu trúc mô học và phôi thai học của mạc treo
Về mặt mô học, mạc treo có cấu tạo tinh vi gồm hai thành phần mô học chính phối hợp chặt chẽ với nhau (Coffey và cs., 2022):
- Lớp trung biểu mô bề mặt (surface mesothelium): Lớp tế bào biểu mô lát đơn lót mặt ngoài của nếp phúc mạc, có khả năng tiết ra một lượng nhỏ dịch thanh mạc giúp giảm thiểu ma sát giữa các tạng khi ruột co bóp nhu động.
- Khối mô liên kết - mỡ đệm trung tâm (adipoconnective tissue core): Khối mô đệm nằm giữa hai lá trung biểu mô, chứa các tế bào mỡ (adipocytes), mạng lưới sợi collagen, hệ thống động mạch và tĩnh mạch nuôi dưỡng, mạng lưới mao mạch bạch huyết dày đặc cùng hàng trăm hạch bạch huyết vùng.
Về mặt phôi thai học, trong quá trình phát triển của phôi thai, mạc treo lưng (dorsal mesentery) phát triển đồng thời với sự xoay và kéo dài của quai ruột nguyên thuỷ. Trong khi mạc treo ruột non và mạc treo đại tràng ngang giữ được tính di động tự do trong khoang phúc mạc, mạc treo đại tràng lên và mạc treo đại tràng xuống trải qua quá trình dính vào thành bụng sau thông qua một màng mỏng gọi là mạc mỏng Toldt (fascia of Toldt). Sự nhận thức rõ ràng về bình diện dính phôi thai Toldt là cơ sở kỹ thuật quyết định giúp các phẫu thuật viên bóc tách mạc treo đại tràng một cách an toàn mà không làm rách bao mạc treo hoặc tổn thương các cấu trúc sau phúc mạc.
Các phân vùng giải phẫu của mạc treo
Mặc dù là một cơ quan liên tục về mặt cấu trúc, trên phương diện định khu giải phẫu và lâm sàng, mạc treo được chia thành các phân vùng tương ứng với các đoạn ruột mà nó nâng đỡ:
- Mạc treo ruột non (mesentery proper hay mesointestine): Nếp mạc treo hình quạt rộng lớn treo hỗng tràng và hồi tràng vào thành bụng sau. Rễ mạc treo ruột non có chiều dài khoảng mười lăm xentimét, bám chéo từ phía bên trái đốt sống thắt lưng thứ hai xuống đến khớp cùng - chậu bên phải, trong khi bờ tự do gắn vào các quai ruột non có chiều dài lên tới hơn sáu mét.
- Mạc treo kết tràng ngang (transverse mesocolon): Nếp mạc treo rộng nối kết tràng ngang với thành bụng sau, chia khoang phúc mạc thành hai tầng trên và dưới mạc treo kết tràng ngang.
- Mạc treo kết tràng lên và kết tràng xuống (meso-ascending colon và meso-descending colon): Các phần mạc treo dính tự nhiên vào thành bụng sau theo bình diện Toldt.
- Mạc treo kết tràng sigma (sigmoid mesocolon): Nếp mạc treo hình chữ V ngược có tính di động cao, treo kết tràng sigma vào thành chậu.
- Mạc treo trực tràng (mesorectum): Khối mô mỡ và liên kết bao quanh trực tràng đoạn trong chậu hông, chứa cuống mạch trực tràng trên và hệ thống hạch bạch huyết dẫn lưu của trực tràng.
Chức năng sinh lý và miễn dịch
Các nghiên cứu cập nhật gần đây (Coffey và cs., 2022) đã chỉ ra rằng mạc treo đảm nhiệm nhiều chức năng sinh lý đa dạng vượt xa vai trò nâng đỡ cơ học đơn thuần:
- Huyết động và dẫn truyền thần kinh: Mạc treo chứa các nhánh chính của động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới, cung cấp lưu lượng máu dồi dào cho quá trình hấp thu chất dinh dưỡng và duy trì oxy hoá mô ruột. Đồng thời, hệ thần kinh tự chủ (giao cảm và đối giao cảm) đi dọc theo các mạch mạc treo để điều hoà trương lực mạch và nhu động ruột.
- Hàng rào miễn dịch và giám sát bạch huyết: Mạc treo sở hữu mạng lưới mao mạch bạch huyết phong phú và các chuỗi hạch mạc treo, đóng vai trò là trạm kiểm soát miễn dịch tiền tiêu lọc sạch vi khuẩn và kháng nguyên lạ xâm nhập từ lòng ruột trước khi dịch bạch huyết đổ về ống ngực.
- Chức năng nội tiết và chuyển hoá mô mỡ: Mô mỡ mạc treo là một nguồn sản sinh và giải phóng các cytokine miễn dịch (interleukin, TNF-alpha) cũng như các hormone chuyển hoá (adiponectin, leptin). Trong các tình trạng viêm ruột mạn tính, mô mỡ mạc treo tham gia tích cực vào quá trình đáp ứng viêm của cơ thể.
Ý nghĩa trong phẫu thuật tiêu hoá và ung thư đại trực tràng
Sự hiểu biết sâu sắc về mạc treo như một thực thể giải phẫu hoàn chỉnh đã tạo ra những cuộc cách mạng thực sự trong phẫu thuật ung thư đường tiêu hoá:
- Phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (Total Mesorectal Excision - TME): Được Giáo sư R. J. Heald tiên phong và chuẩn hoá vào năm 1982, kỹ thuật TME dựa trên nguyên tắc bóc tách sắc gọn trong bình diện phôi thai bao quanh mạc treo trực tràng để lấy bỏ nguyên khối trực tràng cùng bao mạc treo chứa trọn vẹn hạch di căn tiềm ẩn (Heald và cs., 1982). Kỹ thuật này đã tạo nên bước ngoặt lịch sử, giúp giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ của ung thư trực tràng từ mức trên ba mươi phần trăm xuống dưới 10% (Heald và cs., 1982).
- Phẫu thuật cắt mạc treo đại tràng toàn bộ kèm thắt mạch trung tâm (Complete Mesocolic Excision - CME): Được Werner Hohenberger chuẩn hoá vào năm 2009 cho phẫu thuật ung thư đại tràng, kỹ thuật CME áp dụng nguyên lý tương tự TME bằng cách bóc tách mạc treo đại tràng nguyên vẹn theo bình diện mạc Toldt kết hợp thắt sát gốc các cuống mạch máu mạc treo (Hohenberger và cs., 2009). Phương pháp này tối ưu hoá số lượng hạch bạch huyết nạo vét được và cải thiện đáng kể thời gian sống thêm không bệnh cho bệnh nhân.
Các bệnh lý mạc treo thường gặp
Mạc treo có thể là vị trí khởi phát nguyên phát hoặc tham gia thứ phát vào nhiều bệnh cảnh lâm sàng đa dạng trong nội khoa và ngoại khoa:
| Tên bệnh lý | Đặc điểm bệnh học và cơ chế | Biểu hiện lâm sàng và xử trí |
|---|---|---|
| Thiếu máu cục bộ mạc treo cấp tính | Tắc nghẽn đột ngột dòng máu động mạch hoặc tĩnh mạch mạc treo do thuyên tắc huyết khối hoặc co thắt mạch | Đau bụng dữ dội không tương xứng với triệu chứng thực thể; tỷ lệ tử vong ước tính từ 50% đến 80% nếu muộn; cần can thiệp tái tưới máu khẩn cấp |
| Viêm hạch mạc treo cấp | Phản ứng viêm và phì đại các hạch bạch huyết trong mạc treo ruột non, thường gặp ở trẻ em sau nhiễm virus đường hô hấp hoặc tiêu hoá | Đau hố chậu phải dễ nhầm lẫn với viêm ruột thừa cấp; bệnh lành tính và tự thoái lui khi điều trị triệu chứng |
| Mỡ bò lan trong bệnh Crohn (creeping fat) | Sự tăng sinh phì đại và bò lan của mô mỡ mạc treo bao bọc quanh chu vi các đoạn ruột bị viêm mạn tính | Liên quan mật thiết đến mức độ viêm xuyên thành và xơ hoá chít hẹp lòng ruột; là chỉ dấu hoạt lực của bệnh Crohn |
| Xoắn ruột quanh trục mạc treo (volvulus) | Quai ruột tự xoay quanh rễ mạc treo hẹp của nó, gây tắc nghẽn lưu thông ruột đồng thời nghẽn mạch mạc treo | Đau bụng cơn, chướng bụng cấp và hoại tử ruột nhanh chóng; bắt buộc mổ cấp cứu tháo xoắn hoặc cắt đoạn ruột hoại tử |
| Nang và u mạc treo | Các tổn thương nang bạch huyết bẩm sinh hoặc u mô đệm đường tiêu hoá (GIST), u mỡ phát triển từ mô đệm mạc treo | Khối u ổ bụng di động ngang nhiều hơn dọc; xử trí chủ yếu bằng phẫu thuật cắt bỏ u bảo tồn tối đa mạch máu nuôi ruột |
Chẩn đoán hình ảnh và các phương pháp thăm dò
Do mạc treo nằm sâu bên trong ổ bụng, việc đánh giá cơ quan này đòi hỏi các phương tiện chẩn đoán hình ảnh chất lượng cao:
- Chụp cắt lớp vi tính mạch máu bụng (CT Angiography - CTA): Theo hướng dẫn năm 2022 của Hội Phẫu thuật Cấp cứu Thế giới (World Society of Emergency Surgery - WSES), CTA đa dãy đầu dò có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch là phương tiện chẩn đoán hình ảnh hàng đầu và tiêu chuẩn vàng để xác định thiếu máu mạc treo cấp tính (Bala và cs., 2022). CTA cho phép đánh giá chính xác vị trí tắc mạch, tình trạng ngấm thuốc của thành ruột và các dấu hiệu biến chứng hoại tử hoặc thủng ruột.
- Siêu âm Doppler màu ổ bụng: Phương tiện tầm soát nhanh tại giường giúp đánh giá lưu lượng dòng chảy tại gốc động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên, cũng như phát hiện dịch tự do hoặc hạch mạc treo phì đại ở trẻ em.
- Chụp cộng hưởng từ bụng (MRI/MR Enterography): Có giá trị vượt trội trong đánh giá mô mềm, giúp phát hiện chính xác mức độ thâm nhiễm mỡ mạc treo và các biến chứng rò rỉ hoặc áp xe quanh ruột trong bệnh lý viêm ruột mạn tính.
Hướng nghiên cứu và các vấn đề lâm sàng còn mở
Mặc dù vị thế cơ quan của mạc treo đã được công nhận rộng rãi, nhiều khía cạnh sinh học phân tử của cơ quan này vẫn đang tiếp tục được khám phá (Coffey và cs., 2022). Một trong những hướng nghiên cứu trọng điểm hiện nay là làm sáng tỏ vai trò tương tác giữa hệ vi sinh vật đường ruột (gut microbiome), hàng rào biểu mô ruột và các tế bào miễn dịch cư trú tại mô mỡ mạc treo.
Trong bệnh Crohn, câu hỏi liệu việc phẫu thuật cắt bỏ kèm mạc treo bệnh lý có giúp giảm tỷ lệ tái phát sau mổ hay không vẫn là một chủ đề đang được nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng tại nhiều trung tâm phẫu thuật tiêu hoá trên thế giới. Ngoài ra, việc ứng dụng các chất ức chế tín hiệu cytokine từ mô mỡ mạc treo hứa hẹn sẽ mở ra các liệu pháp điều trị trúng đích mới cho các bệnh lý viêm và tự miễn đường tiêu hoá trong tương lai.