Ho ra máu (hemoptysis) là tình trạng tống xuất máu tươi hoặc đờm lẫn máu từ đường hô hấp dưới nắp thanh quản ra ngoài qua phản xạ ho, là một cấp cứu nội khoa hô hấp nguy hiểm đòi hỏi phân tầng mức độ và can thiệp cầm máu khẩn cấp.
1. Cơ sở giải phẫu mạch máu và cơ chế sinh lý bệnh ho ra máu
Hệ thống tuần hoàn nuôi dưỡng nhu mô phổi và cây phế quản bắt nguồn từ hai mạng lưới mạch máu hoàn toàn khác biệt về mặt áp lực và chức năng:
- Hệ động mạch phế quản (Bronchial Circulation): Xuất phát trực tiếp từ động mạch chủ ngực hoặc các động mạch liên sườn, vận chuyển máu giàu oxy nuôi dưỡng đường dẫn khí và mô nâng đỡ. Đây là hệ thống tuần hoàn có áp lực hệ thống rất cao (tương đương huyết áp động mạch chủ). Đáng chú ý, hơn chín mươi phần trăm các trường hợp ho ra máu nặng đe dọa tính mạng xuất phát từ hệ động mạch phế quản do các tổn thương viêm mạn tính kích thích tăng sinh các tân mạch phì đại, ngoằn ngoèo và dễ vỡ dưới áp lực dòng máu cao.
- Hệ động mạch phổi (Pulmonary Circulation): Xuất phát từ tâm thất phải, dẫn máu nghèo oxy lên các phế nang để trao đổi khí. Đây là hệ thống có áp lực dòng chảy thấp và sức cản mạch máu thấp, chỉ chiếm khoảng năm đến mười phần trăm các ca ho ra máu lâm sàng, thường liên quan đến hoại tử sâu nhu mô phổi hoặc nhồi máu phổi.
2. Bảng phân biệt ho ra máu với nôn ra máu
Trên lâm sàng cấp cứu, việc phân biệt chính xác máu xuất phát từ đường hô hấp dưới hay từ đường tiêu hóa trên (nôn ra máu - hematemesis) là bước chẩn đoán phân biệt tiên quyết:
| Đặc điểm lâm sàng | Ho ra máu (Hemoptysis) | Nôn ra máu (Hematemesis) |
|---|---|---|
| Động tác xuất huyết | Khởi phát kèm theo phản xạ ho sặc sụa, khạc đờm. | Khởi phát kèm theo cảm giác buồn nôn và nôn ói. |
| Dấu hiệu tiền triệu | Cảm giác ngứa cổ họng, nóng rát sau xương ức, vị tanh trong miệng. | Cảm giác cồn cào buồn nôn, đau tức vùng thượng vị, chóng mặt. |
| Tính chất của máu | Máu đỏ tươi, có thể lẫn bọt khí và đờm nhầy, không đông. | Máu màu nâu đen hoặc đỏ sẫm màu bã cà phê, vón cục, lẫn thức ăn. |
| Độ pH của dịch máu | Mang tính kiềm (Alkaline). | Mang tính acid (Acidic) do tiếp xúc dịch vị dạ dày. |
| Diễn tiến sau cơn | Xuất hiện đuôi ho ra máu (đờm chuyển dần sang màu nâu rỉ sắt vài ngày sau). | Thường đi kèm đại tiện phân đen như hắc ín (Melena). |
3. Phân loại mức độ ho ra máu và căn nguyên bệnh học
Độ nặng của ho ra máu được định lượng dựa trên thể tích máu mất và mức độ đe dọa thông khí đường thở trong hai mươi tư giờ:
- Ho ra máu nhẹ: Thể tích dưới năm mươi mililit trong hai mươi tư giờ, máu chỉ tạo vệt trong đờm.
- Ho ra máu trung bình: Thể tích từ năm mươi đến hai trăm mililit trong hai mươi tư giờ.
- Ho ra máu nặng và ho ra máu sét đánh (Massive Hemoptysis): Thể tích vượt quá hai trăm đến sáu trăm mililit trong hai mươi tư giờ, hoặc bất kỳ lượng máu nào làm tràn ngập cây phế quản gây suy hô hấp cấp tính và trụy tim mạch. Ở tình trạng này, bệnh nhân tử vong không phải do mất máu mà do ngạt thở cơ học do máu đông làm bít tắc đường thở.
Các nguyên nhân bệnh học phổ biến nhất bao gồm: bệnh lao phổi tiến triển hoặc di chứng hang lao cũ nhiễm nấm Aspergilloma (u nấm phổi); giãn phế quản mạn tính; ung thư biểu mô phế quản phổi xâm lấn mạch máu; áp xe phổi và thuyên tắc động mạch phổi (PE).
4. Phác đồ xử trí cấp cứu và kỹ thuật can thiệp nút động mạch phế quản (BAE)
Xử trí ho ra máu nặng đòi hỏi tuân thủ nghiêm ngặt nguyên tắc cấp cứu hồi sinh hô hấp:
- Bảo vệ đường thở và tư thế an toàn: Đặt bệnh nhân nằm nghiêng về bên phổi tổn thương (nếu xác định được) để máu không chảy tràn sang làm ngạt lá phổi lành còn lại; cung cấp oxy qua mặt nạ hoặc đặt nội khí quản nòng đôi để cô lập bên phổi chảy máu nếu có suy hô hấp.
- Hồi sức nội khoa: Truyền dịch, bù máu và sử dụng thuốc cầm máu hỗ trợ (Acid Tranexamic truyền tĩnh mạch).
- Nội soi phế quản ống mềm khẩn cấp: Vừa hút sạch máu đông giải phóng lòng khí quản, vừa bơm rửa bằng nước muối sinh lý lạnh pha adrenaline, hoặc đặt ống thông bóng chèn (Fogarty catheter) tạm thời tại phế quản phân thùy chảy máu.
- Nút tắc động mạch phế quản qua da (Bronchial Artery Embolization - BAE): Là kỹ thuật can thiệp mạch xâm lấn tối thiểu tiêu chuẩn vàng hiện đại. Dưới màn huỳnh quang tăng sáng số hóa xóa nền (DSA), bác sĩ can thiệp luồn ống thông siêu nhỏ vào động mạch phế quản bệnh lý, bơm các hạt vi cầu PVA hoặc bọt xốp gelatin làm tắc nghẽn chọn lọc ổ mạch xuất huyết, đạt tỷ lệ cầm máu thành công tức thì trên chín mươi phần trăm.