Diverticula là thuật ngữ y học chỉ các cấu trúc túi cùng hoặc túi phình nhô ra bất thường từ thành của một cơ quan rỗng, phổ biến nhất ở đường tiêu hóa như đại tràng, thực quản, ruột non và bàng quang. Trong lâm sàng học, thuật ngữ này ở dạng số ít là diverticulum và dạng số nhiều là diverticula, thường được gọi trong tiếng Việt là túi thừa. Bài viết này trình bày phân loại giải phẫu, cơ chế bệnh sinh, dịch tễ học và các vấn đề lâm sàng liên quan đến túi thừa.
Bản chất giải phẫu và phân loại túi thừa
Về mặt mô học và giải phẫu bệnh, túi thừa được phân loại chặt chẽ dựa trên các lớp cấu trúc của thành cơ quan tạo nên thành túi, cũng như cơ chế cơ học hình thành nên chúng.
Phân loại theo cấu trúc thành ống
Căn cứ vào sự hiện diện của các lớp thành cơ quan trong cấu trúc túi phình, y học phân biệt hai dạng cơ bản:
- Túi thừa thật (true diverticulum): Là cấu trúc túi phình mà thành túi chứa đầy đủ toàn bộ các lớp của thành ống tiêu hóa, bao gồm lớp niêm mạc, lớp dưới niêm mạc, lớp cơ trơn (muscularis propria) và lớp thanh mạc hoặc màng ngoài. Dạng túi thừa này phần lớn có nguồn gốc bẩm sinh do khiếm khuyết trong quá trình phát triển phôi thai. Ví dụ điển hình nhất trong lâm sàng là túi thừa Meckel ở đoạn cuối hồi tràng.
- Túi thừa giả (false diverticulum hoặc pseudodiverticulum): Là dạng thoát vị chỉ gồm lớp niêm mạc và dưới niêm mạc chui qua khiếm khuyết của lớp cơ thành cơ quan. Túi thừa giả thường không có lớp cơ trơn bao bọc hoặc chỉ có vài sợi cơ rải rác mất tính liên tục. Đa số các túi thừa gặp ở đại tràng người trưởng thành đều thuộc nhóm túi thừa giả mắc phải.
Phân loại theo cơ chế sinh học cơ học
Dựa trên động lực học của áp lực và lực co kéo tác động lên thành ống, túi thừa được chia thành hai nhóm cơ chế chính:
- Túi thừa do lực đẩy (pulsion diverticulum): Hình thành khi áp lực nội lòng ống gia tăng cục bộ, đẩy lớp niêm mạc và dưới niêm mạc thoát vị ra ngoài qua những điểm yếu tự nhiên trên thành cơ bắp. Túi thừa Zenker ở vùng nối hầu - thực quản và túi thừa đại tràng sigma là những ví dụ kinh điển của cơ chế lực đẩy này.
- Túi thừa do lực kéo (traction diverticulum): Xuất hiện khi các tổ chức viêm hoặc xơ hóa mạn tính ở bên ngoài cơ quan (chẳng hạn như hạch lympho trung thất bị viêm hạt) co rút và kéo toàn bộ thành ống về phía ngoài. Dạng này thường gặp ở đoạn giữa thực quản và mang đầy đủ các lớp thành cơ quan nên thường là túi thừa thật.
Bảng đối chiếu các loại túi thừa phổ biến trong y khoa
| Loại túi thừa | Vị trí giải phẫu | Bản chất cấu tạo | Cơ chế hình thành | Đặc điểm lâm sàng chính |
|---|---|---|---|---|
| Túi thừa đại tràng | Đại tràng sigma, manh tràng | Túi thừa giả | Lực đẩy qua khe mạch máu | Chiếm đa số ở người lớn tuổi; nguy cơ viêm hoặc xuất huyết tiêu hóa |
| Túi thừa Meckel | Hồi tràng (cách van hồi manh tràng khoảng 2 feet) | Túi thừa thật | Dị tật bẩm sinh ống noãn hoàng | Chứa niêm mạc dạ dày hoặc mô tụy dị sản; gây xuất huyết tiêu hóa ở trẻ em |
| Túi thừa Zenker | Vùng hạ hầu - thực quản (tam giác Killian) | Túi thừa giả | Lực đẩy do rối loạn mở cơ nhẫn hầu | Khó nuốt, trớ thức ăn chưa tiêu hóa, hôi miệng |
| Túi thừa thực quản giữa | Thực quản đoạn ngực | Túi thừa thật | Lực kéo do viêm xơ hạch trung thất | Thường phát hiện tình cờ, ít khi gây triệu chứng tắc nghẽn nặng |
| Túi thừa bàng quang | Thành bàng quang | Túi thừa giả hoặc thật | Lực đẩy do tắc nghẽn đường ra bàng quang | Gây ứ đọng nước tiểu, nhiễm trùng tiết niệu tái diễn, sỏi bàng quang |
Cơ chế sinh bệnh học của túi thừa đại tràng
Túi thừa đại tràng (colonic diverticulosis) là dạng phổ biến nhất của diverticula ở người lớn. Hiểu rõ cơ chế bệnh sinh của cấu trúc này giúp phân biệt trạng thái tồn tại túi thừa đơn thuần với các biến chứng viêm nhiễm.
Vị trí giải phẫu đặc thù và điểm yếu thành ruột
Thành đại tràng có cấu trúc cơ dọc tập trung thành ba dải cơ dọc (taeniae coli). Lớp cơ vòng nằm bên dưới bị xuyên thủng bởi các nhánh động mạch nuôi dưỡng niêm mạc gọi là mạch thẳng (vasa recta). Theo tổng quan bệnh học của Strate và Morris (2019), túi thừa đại tràng hình thành chính tại những điểm yếu nơi các mạch máu vasa recta xuyên qua lớp cơ vòng để đi vào lớp dưới niêm mạc. Khi áp lực trong lòng đại tràng tăng cao trong quá trình co bóp tống phân, các điểm yếu cấu trúc này trở thành cửa ngõ cho lớp niêm mạc và dưới niêm mạc thoát vị ra ngoài tạo thành túi phình giả.
Các yếu tố nguy cơ và sự thay đổi quan điểm y học
Trong nhiều thập kỷ, giả thuyết thiếu chất xơ trong chế độ ăn của Burkitt được coi là nguyên nhân duy nhất dẫn đến phân nhỏ cứng, làm đại tràng phải co bóp mạnh hơn và sinh túi thừa. Tuy nhiên, các bằng chứng dịch tễ và sinh học phân tử hiện đại từ nghiên cứu của Strate và Morris (2019) cho thấy cơ chế bệnh sinh đa yếu tố hơn nhiều, bao gồm:
- Lão hóa mô liên kết: Sự thoái hóa collagen và tăng liên kết chéo của sợi đàn hồi theo tuổi tác làm giảm độ giãn nở và khả năng chịu lực của thành ruột.
- Rối loạn nhu động đại tràng: Sự co bóp phân đoạn không đồng bộ làm tăng áp lực cục bộ trong từng buồng lòng ruột độc lập.
- Rối loạn hệ vi sinh vật đường ruột (gut dysbiosis): Làm biến đổi môi trường niêm mạc và gây viêm vi thể mức độ thấp.
- Yếu tố di truyền: Theo phân tích mô hình thống kê của Strate và Morris (2019), các yếu tố di truyền ước tính đóng góp từ 40% đến 50% nguy cơ mắc bệnh túi thừa.
Dịch tễ học và sự khác biệt địa lý giữa phương Tây và châu Á
Phân bố và tần suất xuất hiện của diverticula phản ánh sự khác biệt sâu sắc về di truyền và thói quen sinh hoạt giữa các vùng địa lý trên thế giới.
Mối tương quan giữa tỷ lệ mắc và độ tuổi
Túi thừa đại tràng là một tình trạng gắn liền mật thiết với quá trình lão hóa. Theo tổng quan của Tursi và cộng sự (2020), tỷ lệ hiện mắc túi thừa đại tràng ở người dưới 40 tuổi là rất thấp; số liệu tại Hoa Kỳ năm 2009 cho thấy tỷ lệ hiện mắc là 32,6% ở nhóm 50–59 tuổi và tăng vọt lên 71,4% ở nhóm từ 80 tuổi trở lên. Phần lớn những người mang túi thừa đại tràng không có bất kỳ dấu hiệu bệnh lý nào.
Sự tương phản vị trí giữa quần thể phương Tây và châu Á
Một trong những khác biệt giải phẫu nổi bật nhất được y văn quốc tế ghi nhận là vị trí khu trú của túi thừa:
- Tại các nước phương Tây: Theo báo cáo tổng quan của Tursi và cộng sự (2020), tại các quốc gia phương Tây, túi thừa đại tràng được phát hiện ở đại tràng sigma hoặc đại tràng bên trái trong khoảng 90% các trường hợp.
- Tại các nước Đông Á: Cũng theo công bố của Tursi và cộng sự (2020), các nghiên cứu tại Nhật Bản và Hàn Quốc ghi nhận túi thừa được tìm thấy thường xuyên hơn ở đại tràng lên hoặc đại tràng bên phải, chiếm khoảng 75% đến 85% tổng số trường hợp có túi thừa. Sự khác biệt về giải phẫu này dẫn đến biểu hiện đau bụng chủ yếu ở hố chậu phải khi túi thừa bị viêm ở các bệnh nhân khu vực Đông Á.
Túi thừa Meckel: Điển hình của túi thừa thật bẩm sinh
Túi thừa Meckel là một cấu trúc bẩm sinh đặc biệt cần được phân biệt với các túi thừa mắc phải ở đường tiêu hóa dưới.
Nguồn gốc phôi thai học
Trong thời kỳ phôi thai, quai ruột giữa thông với túi noãn hoàng thông qua ống noãn hoàng (omphalomesenteric hoặc vitelline duct). Thông thường, ống này thoái triển và xơ hóa hoàn toàn vào giai đoạn sớm của thai kỳ. Khi ống noãn hoàng không đóng kín ở đầu ruột, một đoạn túi phình bịt kín sẽ tồn tại ở bờ tự do của hồi tràng, hình thành nên túi thừa Meckel.
Quy tắc số 2 trong y khoa
Tổng quan hệ thống của Sagar và cộng sự (2006) chỉ ra các đặc điểm kinh điển của túi thừa Meckel được ghi nhớ qua quy tắc số 2:
- Xuất hiện ở khoảng 2% dân số nói chung.
- Có chiều dài trung bình khoảng 2 inches (tương đương khoảng 5 cm).
- Nằm ở hồi tràng, cách chỗ nối hồi manh tràng khoảng 2 feet (tương đương khoảng 60 cm).
- Các loại niêm mạc dị sản: theo Sagar và cộng sự (2006), niêm mạc dạ dày là dạng mô dị sản phổ biến nhất, được ghi nhận ở khoảng 50% đến 60% các trường hợp theo sách giáo khoa kinh điển (hoặc khoảng 20% theo dữ liệu hồi cứu gần đây), tiếp theo là mô tuyến tụy dị sản.
- Theo tổng quan của Sagar và cộng sự (2006), nguy cơ phát triển biến chứng trong suốt cuộc đời của một người có túi thừa Meckel được ước tính dao động từ 4% đến 16%.
Ý nghĩa lâm sàng và các biến chứng
Sự hiện diện của diverticula tự nó không phải là một bệnh lý ác tính, nhưng nó đặt cơ thể trước nguy cơ của nhiều biến chứng ngoại khoa và nội khoa.
Tiến triển tự nhiên của túi thừa đại tràng
Theo Strate và Morris (2019), đa số các cá nhân có túi thừa đại tràng giữ nguyên tình trạng không triệu chứng trong suốt cuộc đời. Tình trạng này được gọi là bệnh túi thừa không triệu chứng (asymptomatic diverticulosis) và thường chỉ được phát hiện tình cờ khi chụp cắt lớp vi tính hoặc nội soi đại tràng tầm soát.
Về nguy cơ viêm túi thừa cấp tính (acute diverticulitis), Strate và Morris (2019) nhấn mạnh rằng các ước tính lịch sử từng cho rằng nguy cơ viêm suốt đời lên tới 10% đến 25%, nhưng các nghiên cứu đoàn hệ hiện đại chỉ ra rằng thực tế có dưới 5% số người có túi thừa tiến triển thành viêm túi thừa cấp. Biến chứng này xảy ra khi phân bị cô đặc gây tắc nghẽn cổ túi thừa, xói mòn niêm mạc và thiếu máu cục bộ dẫn tới phản ứng viêm cục bộ.
Xuất huyết túi thừa
Xuất huyết túi thừa là nguyên nhân hàng đầu gây chảy máu đường tiêu hóa dưới cấp tính ở người cao tuổi. Do túi thừa giả hình thành ngay tại điểm xuyên của động mạch thẳng vasa recta, thành mạch máu nằm áp sát dưới lớp niêm mạc túi thừa mà không có lớp cơ bảo vệ. Dưới tác động cơ học liên tục và sự kéo giãn kéo dài, lớp áo trong của mạch máu bị xơ cứng và thoái hóa, dẫn tới vỡ mạch đột ngột gây đại tiện ra máu đỏ tươi hoặc máu bầm với số lượng lớn nhưng thường không kèm đau bụng dữ dội.
Chiến lược quản lý và khuyến cáo cập nhật
Quan điểm điều trị các bệnh lý liên quan đến túi thừa đã có những bước ngoặt lớn trong hướng dẫn thực hành lâm sàng năm 2021 của Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ:
- Sử dụng kháng sinh chọn lọc: Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ (AGA, Peery và cộng sự, 2021), việc sử dụng kháng sinh nên được thực hiện có chọn lọc thay vì dùng thường quy đối với mọi trường hợp viêm túi thừa cấp tính mức độ nhẹ, không biến chứng ở những bệnh nhân có hệ miễn dịch bình thường. Nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đã chứng minh rằng điều trị bảo tồn có theo dõi sát mang lại kết quả phục hồi tương đương với dùng kháng sinh.
- Điều chỉnh lối sống: Trái với quan niệm truyền thống kiêng các loại hạt nhỏ, ngô hoặc bỏng ngô vì sợ mắc kẹt vào miệng túi thừa, các nghiên cứu tiến cứu quy mô lớn đã bác bỏ mối liên hệ này. Thay vào đó, duy trì hoạt động thể chất đều đặn, chế độ ăn giàu chất xơ tự nhiên và kiểm soát cân nặng được khuyến nghị để giảm áp lực co bóp lòng đại tràng.
Hạn chế của các phương pháp chẩn đoán và vấn đề còn mở
Mặc dù diverticula là một thực thể giải phẫu quen thuộc, việc chẩn đoán và can thiệp vẫn đối diện với những giới hạn kỹ thuật nhất định:
- Nguy cơ thủng khi nội soi: Nội soi đại tràng trong giai đoạn viêm túi thừa cấp tính bị chống chỉ định tương đối do áp lực bơm hơi có thể biến một vi thủng thành thủng tự do vào ổ phúc mạc. Do đó, chụp cắt lớp vi tính (CT scan) có cản quang là tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh lựa chọn hàng đầu.
- Chẩn đoán phân biệt ở các ca túi thừa đại tràng phải: Do phân bố túi thừa đại tràng phải chiếm tỷ lệ cao ở các nước Đông Á, viêm túi thừa manh tràng hoặc đại tràng lên dễ bị nhầm lẫn với viêm ruột thừa cấp trước phẫu thuật nếu không có chụp cắt lớp vi tính hỗ trợ kịp thời.
- Cơ chế chuyển tiếp từ túi thừa sang viêm: Tính đến năm 2021, các nghiên cứu vẫn chưa xác định được chính xác tập hợp các dấu ấn sinh học nào dự báo một người mang túi thừa yên lặng sẽ chuyển thành viêm túi thừa cấp tái phát hay viêm đoạn đại tràng liên quan đến túi thừa (SCAD).