Chảy máu tiêu hóa (Gastrointestinal bleeding - GI hemorrhage) là tình trạng máu thoát ra khỏi lòng mạch vào bên trong ống tiêu hóa, được phân chia theo giải phẫu thành chảy máu tiêu hóa trên (phía trên góc Treitz) và chảy máu tiêu hóa dưới.
Phân loại giải phẫu học và dịch tễ học lâm sàng
Chảy máu tiêu hóa là một trong những tình trạng cấp cứu nội - ngoại khoa thường gặp nhất tại các khoa hồi sức cấp cứu và tiêu hóa trên toàn thế giới. Tỷ lệ mắc mới hàng năm dao động từ 100 đến 150 trường hợp trên 100.000 dân đối với chảy máu tiêu hóa trên, và khoảng 20 đến 30 trường hợp trên 100.000 dân đối với chảy máu tiêu hóa dưới. Mốc giải phẫu kinh điển để phân chia là dây chằng Treitz (dây chằng treo góc tá hỗng tràng):
- Chảy máu tiêu hóa trên: Vị trí xuất huyết nằm từ thực quản, dạ dày đến đoạn tá tràng phía trên góc Treitz. Nhóm này chiếm khoảng 75% đến 80% tổng số các ca nhập viện vì chảy máu đường tiêu hóa, tiềm ẩn tỷ lệ tử vong từ 5% đến 10% nếu không được can thiệp kịp thời.
- Chảy máu tiêu hóa dưới: Vị trí xuất huyết nằm từ ruột non phía dưới góc Treitz, đại tràng, trực tràng đến ống hậu môn. Chảy máu ruột non (trước đây gọi là chảy máu tiêu hóa không rõ nguồn gốc) hiện nay được xếp thành một nhóm riêng gọi là chảy máu tiêu hóa giữa (middle GI bleeding).
Căn nguyên bệnh sinh
1. Căn nguyên chảy máu tiêu hóa trên
- Loét dạ dày - tá tràng (Peptic Ulcer Disease - PUD): Nguyên nhân phổ biến nhất, chiếm khoảng 40% đến 50% các trường hợp. Cơ chế do sự mất cân bằng giữa yếu tố tấn công (axit dịch vị HCl, pepsin) và yếu tố bảo vệ niêm mạc (chất nhầy, bicarbonate, prostaglandin). Hai thủ phạm chính là nhiễm khuẩn Helicobacter pylori và lạm dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) hoặc aspirin liều thấp. Khi ổ loét ăn sâu làm thủng các nhánh động mạch lớn (như động mạch vị tá tràng ở thành sau hành tá tràng), máu có thể phun ồ ạt đe dọa tính mạng.
- Giãn vỡ tĩnh mạch thực quản - dạ dày: Hậu quả của hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan. Áp lực chênh lệch tĩnh mạch cửa - chủ vượt quá 12 mmHg làm giãn các tĩnh mạch bàng hệ dưới niêm mạc thực quản và phình vị dạ dày; thành mạch mỏng manh dễ vỡ đột ngột gây xuất huyết sét đánh với tỷ lệ tử vong trong 6 tuần lên tới 15% đến 20%.
- Hội chứng Mallory-Weiss: Rách dọc niêm mạc vùng nối thực quản - dạ dày do áp lực trong ổ bụng tăng vọt đột ngột sau các cơn nôn ói dữ dội kéo dài (thường gặp sau khi say rượu nặng).
- Tổn thương mạch máu Dieulafoy: Dị dạng tiểu động mạch phình to ngoằn ngoèo nằm nông sát dưới lớp biểu mô niêm mạc dạ dày bị xói mòn gây chảy máu tái phát khó lường.
2. Căn nguyên chảy máu tiêu hóa dưới
- Bệnh viêm túi thừa đại tràng (Diverticulosis): Nguyên nhân hàng đầu gây chảy máu ồ ạt không đau ở người cao tuổi, do các túi thừa đại tràng làm xói mòn nhánh mạch máu dinh dưỡng xuyên qua thành túi.
- Dị sản mạch máu ruột (Angiodysplasia): Các búi giãn mao mạch dưới niêm mạc đại tràng phải và manh tràng ở người lớn tuổi.
- Polyp và ung thư đại trực tràng: Khối u ác tính hoặc polyp biểu mô lớn bị hoại tử, loét bề mặt gây chảy máu rỉ rả kéo dài dẫn đến thiếu máu thiếu sắt mạn tính.
- Viêm đại tràng thiếu máu cục bộ và viêm loét đại trực tràng chảy máu (IBD): Tổn thương trợt loét niêm mạc do giảm tưới máu mạc treo hoặc phản ứng tự miễn dịch.
- Bệnh trĩ và nứt kẽ hậu môn: Nguyên nhân lành tính phổ biến nhất gây máu đỏ tươi nhỏ giọt sau khi đại tiện phân rắn.
Biểu hiện lâm sàng và phân tầng nguy cơ
Biểu hiện lâm sàng thay đổi tùy thuộc vào vị trí, tốc độ và mức độ mất máu:
- Nôn ra máu (Hematemesis): Máu đỏ tươi kèm máu cục đông (nếu chảy máu ồ ạt nhanh) hoặc máu màu nâu đen sẫm giống bã cà phê (do huyết sắc tố tiếp xúc với axit dạ dày bị chuyển thành hematin).
- Đi ngoài phân đen (Melena): Phân có màu đen nhánh như nhựa đường, bóng nhờn dính và có mùi thối khẳm đặc trưng của máu thối rữa; xảy ra khi có ít nhất 50 đến 100 ml máu lưu lại trong đường tiêu hóa trên 8 giờ.
- Đi ngoài phân máu đỏ tươi hoặc đỏ bầm (Hematochezia): Thường là dấu hiệu của chảy máu tiêu hóa dưới; tuy nhiên, nếu chảy máu tiêu hóa trên ồ ạt với thể tích mất trên 1000 ml làm tăng nhu động ruột cấp tính, phân cũng có thể có màu đỏ tươi kèm theo sốc mất máu.
- Dấu hiệu huyết động: Tụt huyết áp tư thế, mạch nhanh nhỏ trên 100 lần/phút, da xanh tái, vã mồ hôi, thiểu niệu, lú lẫn do giảm tưới máu não.
Phân loại Forrest trong nội soi ổ loét dạ dày tá tràng
Nội soi thực quản dạ dày tá tràng sớm trong vòng 12 đến 24 giờ là tiêu chuẩn vàng giúp xác định căn nguyên và phân tầng nguy cơ chảy máu tái phát theo thang điểm Forrest kinh điển:
| Phân loại Forrest | Hình ảnh nội soi tổn thương | Nguy cơ chảy máu tái phát | Chỉ định can thiệp nội soi |
|---|---|---|---|
| Forrest Ia | Chảy máu thành tia phun mạnh từ lòng mạch | Khoảng 90% | Bắt buộc can thiệp cầm máu khẩn cấp |
| Forrest Ib | Máu rỉ liên tục từ đáy ổ loét | Khoảng 60% đến 80% | Bắt buộc can thiệp cầm máu khẩn cấp |
| Forrest IIa | Mạch máu nổi gồ không chảy máu trên đáy ổ loét | Khoảng 40% đến 50% | Bắt buộc can thiệp cầm máu nội soi |
| Forrest IIb | Cục máu đông bám chặt đáy ổ loét | Khoảng 20% đến 30% | Cân nhắc rửa bóc cục máu đông để can thiệp mạch máu ẩn bên dưới |
| Forrest IIc | Cặn đen sắc tố hematin tại đáy ổ loét | Khoảng 5% đến 10% | Không cần can thiệp nội soi, điều trị nội khoa |
| Forrest III | Đáy ổ loét sạch phủ giả mạc fibrin trắng | Dưới 5% | Không can thiệp nội soi, chuyển điều trị ngoại trú |
Quy trình hồi sức cấp cứu và các kỹ thuật can thiệp cầm máu
- Hồi sức ban đầu theo nguyên tắc ABC: Bảo đảm thông thoáng đường thở (đặt ống nội khí quản bảo vệ đường thở nếu nôn máu ồ ạt hoặc rối loạn ý thức); thiết lập hai đường truyền tĩnh mạch ngoại vi kim lớn (16G hoặc 14G); truyền nhanh dung dịch tinh thể đẳng trương (NaCl 0.9% hoặc Ringer Lactate) để nâng huyết áp; truyền khối hồng cầu duy trì nồng độ Hemoglobin mục tiêu từ 70 đến 90 g/L (chiến lược truyền máu hạn chế giúp giảm áp lực tĩnh mạch cửa và giảm tỷ lệ tử vong).
- Điều trị nội khoa hỗ trợ:
- Đối với loét dạ dày: Dùng thuốc ức chế bơm proton (PPI) liều cao (tiêm tĩnh mạch bolus 80 mg omeprazole/pantoprazole, tiếp nối truyền liên tục 8 mg/giờ trong 72 giờ) để duy trì pH dịch vị trên 6.0, tạo điều kiện cho tiểu cầu kết tập và ổn định cục máu đông.
- Đối với giãn vỡ tĩnh mạch thực quản: Tiêm tĩnh mạch ngay các thuốc co mạch tạng như terlipressin, somatostatin hoặc octreotide để làm giảm tức thì áp lực tĩnh mạch cửa; phối hợp kháng sinh dự phòng (ceftriaxone 1g/ngày) để giảm tỷ lệ nhiễm trùng báng và tử vong.
- Can thiệp cầm máu qua nội soi:
- Chảy máu do loét: Áp dụng liệu pháp phối hợp ít nhất hai phương pháp cầm máu gồm tiêm epinephrine 1:10.000 cầm máu tạm thời, kết hợp với kẹp clip kim loại cơ học (hemoclip) hoặc đầu đốt nhiệt lưỡng cực (bipolar) để bịt kín vĩnh viễn lòng mạch.
- Giãn vỡ tĩnh mạch: Thắt vòng cao su nội soi (Endoscopic Variceal Ligation - EVL) là tiêu chuẩn vàng đối với tĩnh mạch thực quản; tiêm keo sinh học Histoacryl (cyanoacrylate) đối với búi giãn tĩnh mạch phình vị dạ dày.
- Can thiệp mạch máu can thiệp và ngoại khoa cứu vãn: Nếu nội soi thất bại, tiến hành chụp mạch can thiệp nút mạch nút mạch bằng hạt PVA hoặc keo coil (Transcatheter Arterial Embolization - TAE); hoặc tạo luồng thông cửa - chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS) đối với tăng áp cửa mất bù; phẫu thuật mở khâu cầm máu ổ loét là giải pháp cuối cùng khi các can thiệp xâm lấn tối thiểu không thành công.