Ung thư đại trực tràng (colorectal cancer) là khối u ác tính phát sinh từ lớp biểu mô niêm mạc của kết tràng hoặc trực tràng, khởi nguồn chủ yếu từ các polyp tuyến tiến triển qua chuỗi đột biến gen tích lũy trong nhiều năm.
1. Dịch tễ học và các con đường sinh học phân tử sinh ung thư
Ung thư đại trực tràng (Colorectal Cancer - CRC) đứng hàng thứ ba về tỷ lệ mắc mới và đứng hàng thứ hai về tỷ lệ tử vong do ung thư trên thế giới theo số liệu của GLOBOCAN. Về mặt sinh học ung thư hiện đại, sự hình thành khối u đại trực tràng được thúc đẩy bởi ba con đường cơ chế phân tử chính:
- Con đường bất ổn định nhiễm sắc thể (Chromosomal Instability - CIN): Chiếm khoảng tám mươi lăm phần trăm các trường hợp ung thư đại trực tràng tự phát. Tiến trình này tuân theo mô hình chuỗi đột biến Vogelstein: đột biến bất hoạt gen đè nén khối u APC khởi phát hình thành polyp tuyến sớm, tiếp theo là đột biến hoạt hóa gen tiền ung thư KRAS kích thích polyp phát triển thành u tuyến tiến triển, và cuối cùng là đột biến gen TP53 cùng mất đoạn nhiễm sắc thể 18q dẫn đến chuyển dạng ác tính xâm lấn.
- Con đường bất ổn định vi vệ tinh (Microsatellite Instability - MSI): Chiếm khoảng mười lăm phần trăm, gây ra do sự suy giảm chức năng của hệ thống sửa chữa bắt cặp sai ADN (Mismatch Repair - MMR gồm các gen MLH1, MSH2, MSH6, PMS2). Con đường này đặc trưng cho hội chứng Lynch di truyền (HNPCC) hoặc sự methyl hóa vùng khởi động gen MLH1 trong ung thư lẻ tẻ. Khối u có MSI mức độ cao (MSI-H) thường đáp ứng rất tốt với các thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch.
- Con đường methyl hóa đảo CpG (CpG Island Methylator Phenotype - CIMP): Gây bất hoạt biểu sinh hàng loạt gen ức chế khối u thông qua quá trình tăng methyl hóa ADN, thường đi kèm với đột biến gen BRAF V600E và có nguồn gốc từ các polyp răng cưa (sessile serrated polyps).
2. Bảng phân chia giai đoạn giải phẫu bệnh TNM (AJCC)
Hệ thống phân loại TNM của Ủy ban Liên hợp về Ung thư Hoa Kỳ (AJCC) là tiêu chuẩn quốc tế quyết định tiên lượng sống còn và phác đồ điều trị:
| Giai đoạn TNM | Mức độ xâm lấn khối u (T) | Di căn hạch vùng (N) | Di căn xa (M) | Tỷ lệ sống 5 năm |
|---|---|---|---|---|
| Giai đoạn 0 | Tis (Ung thư biểu mô tại chỗ, chưa xuyên màng đáy) | N0 (Chưa di căn hạch) | M0 (Chưa di căn xa) | Trên 95% |
| Giai đoạn I | T1-T2 (Khối u xâm lấn lớp dưới niêm mạc hoặc lớp cơ) | N0 | M0 | 90% - 93% |
| Giai đoạn II | T3-T4 (Khối u xuyên qua lớp cơ vào thanh mạc hoặc tạng lân cận) | N0 | M0 | 70% - 85% |
| Giai đoạn III | Bất kỳ độ sâu xâm lấn nào của T (T1 đến T4) | N1-N2 (Đã di căn từ 1 đến nhiều hạch vùng) | M0 | 50% - 75% |
| Giai đoạn IV | Bất kỳ T | Bất kỳ N | M1 (Di căn xa đến gan, phổi hoặc phúc mạc) | Dưới 15% |
3. Triệu chứng lâm sàng cảnh báo và chiến lược tầm soát sớm
Ở giai đoạn sớm, ung thư đại trực tràng thường diễn tiến âm thầm hoàn toàn không có triệu chứng cảnh báo. Khi khối u tiến triển lớn, các dấu hiệu lâm sàng bắt đầu xuất hiện tùy theo vị trí giải phẫu:
- Ung thư đại tràng phải: Lòng đại tràng rộng và phân còn ở dạng lỏng nên ít khi gây tắc ruột sớm; triệu chứng điển hình là thiếu máu thiếu sắt mạn tính (mệt mỏi, da xanh xao do mất máu rỉ rả kéo dài) hoặc sờ thấy khối u ở hố chậu phải.
- Ung thư đại tràng trái và trực tràng: Lòng ruột hẹp và phân đã đóng khuôn nên dễ xuất hiện triệu chứng thay đổi thói quen đại tiện (táo bón xen kẽ tiêu chảy), phân dẹt nhỏ như chiếc bút chì, đại tiện phân lẫn máu tươi bao quanh phân và cảm giác mót rặn không hết phân.
Khuyến cáo y tế toàn cầu hiện nay chỉ định tầm soát định kỳ bắt đầu từ 45 tuổi đối với người có nguy cơ trung bình bằng xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân miễn dịch (FIT) hàng năm hoặc thực hiện nội soi đại trực tràng toàn bộ mỗi mười năm. Việc phát hiện và cắt bỏ sớm các polyp tuyến qua nội soi giúp giảm đến tám mươi phần trăm tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng.
4. Phác đồ điều trị đa mô thức hiện đại
Điều trị ung thư đại trực tràng là sự phối hợp chặt chẽ giữa phẫu thuật, hóa chất, xạ trị và điều trị nhắm trúng đích:
- Phẫu thuật triệt căn: Cắt đoạn đại tràng chứa khối u đảm bảo diện cắt an toàn không có tế bào ác tính kết hợp nạo vét tối thiểu mười hai hạch bạch huyết vùng. Với ung thư trực tràng giữa và thấp, kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (Total Mesorectal Excision - TME) là tiêu chuẩn bắt buộc nhằm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ.
- Hóa trị bổ trợ: Chỉ định cho giai đoạn III và một số trường hợp giai đoạn II có yếu tố nguy cơ cao, sử dụng các phác đồ chuẩn chứa oxaliplatin kết hợp fluoropyrimidine như FOLFOX (Oxaliplatin, Leucovorin, 5-Fluorouracil) hoặc CAPOX (Capecitabine, Oxaliplatin).
- Liệu pháp nhắm trúng đích và miễn dịch cho giai đoạn di căn: Dựa trên xét nghiệm gen khối u (RAS, BRAF, dMMR/MSI-H, HER2): thuốc kháng yếu tố tăng sinh mạch VEGF (bevacizumab), thuốc kháng thụ thể EGFR (cetuximab hoặc panitumumab) chỉ định riêng cho khối u có gen KRAS/NRAS tự nhiên; thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch PD-1 (pembrolizumab, nivolumab) mang lại tỷ lệ đáp ứng ngoạn mục và sống còn lâu dài cho bệnh nhân có MSI-H.