Nhiễm trùng huyết

Nhiễm trùng huyết (Sepsis) là rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do đáp ứng mất điều hòa của vật chủ đối với tình trạng nhiễm trùng gây ra, được xác định lâm sàng khi điểm số SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) tăng từ 2 điểm trở lên.

Tiến trình bệnh sinh và định nghĩa đồng thuận Sepsis-3

Quan niệm y khoa hiện đại về nhiễm trùng huyết đã có bước chuyển dịch căn bản từ một hội chứng đáp ứng viêm toàn thân đơn thuần (SIRS) sang một rối loạn miễn dịch phức tạp bao gồm cả phản ứng viêm quá mức lẫn tình trạng suy giảm miễn dịch thứ phát diễn ra đồng thời. Tiến trình tiến triển bệnh lý kinh điển từ nhiễm trùng khu trú đến suy chức năng đa cơ quan được biểu diễn khái quát qua chuỗi liên hoàn động học:

$\text{Infection} \rightarrow \text{Systemic Inflammation} \rightarrow \text{Endothelial Dysfunction} \rightarrow \text{Organ Failure}$

Khi các vi sinh vật gây bệnh (vi khuẩn Gram âm, Gram dương, nấm hoặc virus) xâm nhập vào mô hoặc máu, các cấu trúc phân tử bảo tồn của mầm bệnh (PAMPs) như lipopolysaccharide (LPS) hay peptidoglycan được nhận diện bởi các thụ thể nhận diện mẫu (PRRs, tiêu biểu là TLR-4) trên đại thực bào và bạch cầu đơn nhân. Sự kích hoạt này giải phóng ồ ạt các cytokine tiền viêm như TNF-alpha, IL-1beta và IL-6, khởi động dòng thác viêm toàn thân.

Hậu quả nghiêm trọng là sự rối loạn chức năng tế bào nội mô mạch máu: lớp áo glycocalyx bảo vệ nội mô bị bong tróc, tăng tính thấm thành mạch gây thoát huyết tương vào gian bào, hạ huyết áp hệ thống, bộc lộ yếu tố mô kích hoạt dòng thác đông máu tạo huyết khối vi mạch rải rác (DIC), và suy giảm khả năng phân phối oxy tại giường mao mạch mô.

Tiêu chuẩn chẩn đoán theo thang điểm SOFA và qSOFA

Theo đồng thuận quốc tế Sepsis-3, nhiễm trùng huyết được chẩn đoán khi có sự nghi ngờ hoặc xác định nhiễm trùng kèm theo sự gia tăng cấp tính từ 2 điểm trở lên của thang điểm đánh giá suy cơ quan liên quan đến nhiễm trùng huyết (SOFA score) so với mức nền trước đó. Thang điểm SOFA đánh giá toàn diện 6 hệ thống cơ quan thiết yếu:

Hô hấp (tỷ số PaO2/FiO2), Đông máu (số lượng tiểu cầu), Gan (nồng độ bilirubin toàn phần), Tim mạch (mức độ tụt huyết áp và nhu cầu dùng thuốc vận mạch noradrenaline, dopamine), Thần kinh trung ương (thang điểm hôn mê Glasgow), và Thận (nồng độ creatinine huyết thanh hoặc thể tích nước tiểu bài xuất 24 giờ).

Tại các khoa cấp cứu hoặc khu điều trị thông thường, thang điểm đánh giá nhanh qSOFA (quick SOFA) được khuyến cáo sử dụng để sàng lọc tại giường các bệnh nhân nhiễm trùng có nguy cơ diễn tiến nặng, bao gồm 3 tiêu chí đơn giản (mỗi tiêu chí 1 điểm): nhịp thở từ 22 lần/phút trở lên, rối loạn tri giác (điểm Glasgow < 15), và huyết áp tâm thu từ 100 mmHg trở xuống. Khi có từ 2 điểm qSOFA trở lên, bệnh nhân cần được theo dõi sát và kích hoạt quy trình xử trí hồi sức cấp cứu.

Sốc nhiễm trùng: Định nghĩa và tiêu chuẩn xác lập

Sốc nhiễm trùng (Septic Shock) là phân nhóm tiến triển nặng nề nhất của nhiễm trùng huyết, trong đó các bất thường sâu sắc về tuần hoàn và chuyển hóa tế bào làm gia tăng tỷ lệ tử vong lên trên 40-50%. Tiêu chuẩn lâm sàng của sốc nhiễm trùng bao gồm hai điều kiện bắt buộc xuất hiện đồng thời sau khi đã bù đủ dịch hồi sức ban đầu:

Bệnh nhân bị tụt huyết áp kéo dài đòi hỏi phải duy trì liên tục thuốc vận mạch để đạt huyết áp động mạch trung bình (MAP) từ 65 mmHg trở lên, và nồng độ lactate huyết thanh tăng cao trên 2 mmol/L (18 mg/dL) phản ánh tình trạng thiếu oxy mô và rối loạn chuyển hóa tế bào nghiêm trọng.

Gói can thiệp 1 giờ đầu (Hour-1 Bundle) theo Chiến dịch Surviving Sepsis

Thời gian là yếu tố sống còn trong cấp cứu nhiễm trùng huyết. Chiến dịch cứu sống bệnh nhân nhiễm trùng huyết quốc tế (Surviving Sepsis Campaign - SSC) khuyến cáo triển khai gói can thiệp khẩn cấp trong vòng 60 phút đầu tiên kể từ khi nhận diện ca bệnh:

Đo nồng độ lactate huyết thanh ngay lập tức để đánh giá mức độ giảm tưới máu mô; xét nghiệm lặp lại sau 2-4 giờ để theo dõi đáp ứng điều trị bù dịch.

Cấy máu ít nhất 2 bộ (cả lọ kỵ khí và hiếu khí) tại hai vị trí tĩnh mạch ngoại vi riêng biệt trước khi bắt đầu dùng kháng sinh, nhằm định danh chính xác chủng vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ.

Khởi động ngay kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch trong vòng 1 giờ đầu. Mỗi giờ chậm trễ dùng kháng sinh thích hợp làm tăng tỷ lệ tử vong lên khoảng 7-8% ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng.

Hồi sức bù dịch tinh thể nhanh chóng với thể tích 30 mL/kg cân nặng trong vòng 3 giờ đầu tiên đối với các trường hợp có tụt huyết áp hoặc lactate từ 4 mmol/L trở lên. Dung dịch tinh thể đẳng trương cân bằng (như Ringer Lactate hoặc Plasmalyte) được ưu tiên hơn dung dịch NaCl 0,9% để tránh biến chứng toan máu tăng clo.

Sử dụng thuốc vận mạch nếu bệnh nhân vẫn tụt huyết áp trong hoặc sau khi bù dịch để duy trì huyết áp động mạch trung bình MAP >= 65 mmHg. Noradrenaline (norepinephrine) là thuốc vận mạch lựa chọn hàng đầu nhờ tác dụng co mạch mạnh qua thụ thể alpha-1 và kích thích tim vừa phải qua thụ thể beta-1.

Kiểm soát nguồn nhiễm trùng và các liệu pháp hỗ trợ nâng cao

Việc kiểm soát nguồn nhiễm trùng (source control) cần được thực hiện khẩn trương trong vòng 6-12 giờ đầu: dẫn lưu các ổ áp xe trong ổ bụng hoặc phần mềm, rút bỏ các ống thông catheter tĩnh mạch trung tâm hoặc sonde tiểu nghi ngờ nhiễm trùng, và phẫu thuật cắt lọc mô hoại tử hoặc cắt bỏ tạng thủng viêm phúc mạc.

Các can thiệp hồi sức nâng cao bao gồm: bổ sung vasopressin (liều cố định 0,03 đơn vị/phút) khi cần giảm liều noradrenaline, sử dụng hydrocortisone tĩnh mạch liều thấp (200 mg/ngày) cho các trường hợp sốc nhiễm trùng trơ vận mạch, áp dụng thông khí bảo vệ phổi cho ARDS thứ phát và lọc máu liên tục (CRRT) để loại bỏ chất độc chuyển hóa và điều hòa cân bằng nội môi khi có suy thận cấp vô niệu.

Dấu ấn sinh học trong chẩn đoán sớm và theo dõi đáp ứng điều trị

Bên cạnh lactate huyết thanh, các dấu ấn sinh học protein pha cấp đóng vai trò hỗ trợ đắc lực trong theo dõi nhiễm trùng huyết. Procalcitonin (PCT) - tiền chất peptide của calcitonin được tế bào nhu mô giải phóng khi có kích thích của nội độc tố vi khuẩn - tăng nhanh trong vòng 3-6 giờ và đạt đỉnh sau 12-24 giờ. Nồng độ PCT huyết thanh tương quan chặt chẽ với tải lượng vi khuẩn và mức độ nặng của nhiễm trùng huyết. Theo dõi động học PCT (đo lặp lại mỗi 24-48 giờ) là công cụ tin cậy giúp bác sĩ lâm sàng quyết định thời điểm an toàn để ngừng kháng sinh, giảm thiểu nguy cơ kháng thuốc trong hồi sức cấp cứu.

Chiến lược bảo vệ cơ quan và điều hòa miễn dịch trong sốc nhiễm trùng

Trong sốc nhiễm trùng, rối loạn vi tuần hoàn xảy ra độc lập với các chỉ số huyết động vĩ mô. Việc sử dụng phương pháp soi kính hiển vi cầm tay dưới lưỡi (sidestream dark field imaging) cho thấy các mao mạch bị tắc nghẽn dòng chảy dù huyết áp động mạch trung bình đã đạt mục tiêu. Do đó, các liệu pháp bảo vệ nội mô như phục hồi lớp glycocalyx mạch máu, kiểm soát thể tích dịch chặt chẽ và lọc máu hấp phụ cytokine (sử dụng quả lọc polymyxin B hoặc hemoadsorption) đang được nghiên cứu tích cực nhằm ngăn ngừa hội chứng suy đa tạng không hồi phục.

Hội chứng suy giảm miễn dịch kéo dài sau nhiễm trùng huyết (PICS)

Nhiều bệnh nhân sống sót sau nhiễm trùng huyết cấp tính rơi vào trạng thái ức chế miễn dịch sâu sắc kéo dài (Persistent Inflammation, Immunosuppression, and Catabolism Syndrome - PICS). Tế bào lympho T và tế bào đuôi gai bị cạn kiệt chức năng và chết theo chương trình hàng loạt, khiến bệnh nhân dễ bị nhiễm trùng thứ phát bởi các vi khuẩn cơ hội hoặc tái kích hoạt virus tiềm ẩn như CMV và HSV. Việc theo dõi miễn dịch phục hồi sau xuất viện là hướng đi quan trọng để giảm tỷ lệ tái nhập viện và tử vong muộn.