Bệnh trĩ (Hemorrhoidal Disease) là tình trạng bệnh lý phát sinh khi các đám rối tĩnh mạch trĩ và mô đệm liên kết ở ống hậu môn bị giãn nở, xung huyết và suy yếu cấu trúc nâng đỡ, dẫn đến triệu chứng chảy máu, sa búi trĩ, ngứa rát hoặc huyết khối.
Cơ sở giải phẫu và sinh bệnh học của búi trĩ
Về mặt giải phẫu học bình thường, các búi trĩ (đệm trĩ - anal cushions) là cấu trúc mạch máu liên kết tự nhiên hiện diện ở mọi người bình thường, nằm ở lớp dưới niêm mạc của ống hậu môn. Cấu trúc này bao gồm các xoang tĩnh mạch, tiểu động mạch, sợi cơ trơn Treitz và mô liên kết đàn hồi, giữ chức năng quan trọng trong việc khép kín hoàn toàn lỗ hậu môn và kiểm soát sự tự chủ của việc đại tiện khi nghỉ.
Bệnh trĩ xuất hiện khi có sự thoái hóa của hệ thống dây chằng Parks nâng đỡ đệm trĩ kết hợp với sự tăng áp lực tĩnh mạch kéo dài trong ổ bụng và khoang chậu. Tình trạng rặn mạnh khi táo bón mạn tính, ỉa chảy kéo dài, thai kỳ, ngồi bất động nhiều giờ hoặc nâng vật nặng làm cản trở tuần hoàn hồi lưu tĩnh mạch. Hậu quả là các xoang mạch máu trĩ bị ứ máu mạn tính, giãn rộng, phồng to và trượt dần xuống dưới qua lỗ hậu môn.
Phân loại bệnh trĩ theo vị trí giải phẫu
Đường lược (pectinate line) là ranh giới phân định giải phẫu và mô học mang tính quyết định trong chẩn đoán và điều trị bệnh trĩ:
Trĩ nội (Internal hemorrhoids) phát sinh từ đám rối tĩnh mạch trĩ trên, nằm phía trên đường lược. Vùng này được phủ bởi biểu mô trụ đơn hoặc biểu mô chuyển tiếp, nhận sự phân bố thần kinh cảm giác tự chủ từ hệ thần kinh thực vật. Do đó, trĩ nội không có cảm giác đau đớn khi thăm khám hay làm thủ thuật, triệu chứng nổi bật nhất là chảy máu đỏ tươi khi đại tiện.
Trĩ ngoại (External hemorrhoids) xuất phát từ đám rối tĩnh mạch trĩ dưới, nằm phía dưới đường lược và được bao phủ bởi biểu mô lát tầng có sừng hóa giàu sợi thần kinh cảm giác soma của dây thần kinh thẹn. Vì vậy, các búi trĩ ngoại rất nhạy cảm với cảm giác đau rát và khó chịu, đặc biệt bùng phát cơn đau dữ dội khi có biến chứng viêm tắc hoặc hình thành cục máu đông (huyết khối trĩ ngoại).
Trĩ hỗn hợp (Mixed hemorrhoids) hình thành khi các búi trĩ nội và trĩ ngoại cùng một cung phần tư phát triển to dần, liên kết với nhau qua đường lược tạo thành một khối mạch máu liên tục từ trong ra ngoài ống hậu môn.
Phân độ trĩ nội theo hệ thống Goligher
Phân loại mức độ sa của trĩ nội theo Goligher là tiêu chuẩn lâm sàng được áp dụng rộng rãi nhất trên thế giới để định hướng chiến lược can thiệp ngoại khoa:
Trĩ nội độ 1: Búi trĩ xung huyết, cương tụ, có thể chảy máu khi đi ngoài nhưng không sa ra ngoài lỗ hậu môn khi rặn.
Trĩ nội độ 2: Búi trĩ sa ra ngoài bờ hậu môn khi rặn đại tiện, nhưng tự động co rút trở lại vào trong ống hậu môn sau khi kết thúc rặn.
Trĩ nội độ 3: Búi trĩ sa ra ngoài khi rặn đại tiện hoặc khi đi bộ, mang vác nặng; búi trĩ không thể tự co lên mà bệnh nhân phải dùng ngón tay đẩy ngược trở lại vào trong hậu môn.
Trĩ nội độ 4: Búi trĩ sa thường trực ra ngoài lỗ hậu môn, không thể đẩy ngược vào trong hoặc nếu đẩy vào thì búi trĩ lập tức tụt trở lại ra ngoài; thường kèm theo phù nề niêm mạc, rỉ dịch mạn tính và nguy cơ biến chứng tắc nghẹt hoại tử.
Biểu hiện lâm sàng và quy trình chẩn đoán
Triệu chứng khởi đầu phổ biến nhất là đại tiện ra máu đỏ tươi. Máu thường không trộn lẫn với phân mà nhỏ giọt thành dòng sau khi phân tống ra ngoài, hoặc dính trên giấy vệ sinh. Ở những bệnh nhân trĩ lâu năm, tình trạng mất máu rỉ rả kéo dài có thể dẫn đến thiếu máu thiếu sắt mạn tính với triệu chứng mệt mỏi, hoa mắt và da xanh xao.
Cảm giác sa khối hậu môn gây vướng víu, cộm rát và tiết dịch nhầy quanh lỗ hậu môn gây ngứa ngáy (pruritus ani). Khi có biến chứng tắc mạch búi trĩ (thrombosed hemorrhoid), bệnh nhân xuất hiện cơn đau nhói đột ngột dữ dội, thăm khám thấy khối u màu tím sẫm, căng cứng và đau nhói khi chạm vào.
Quy trình chẩn đoán bắt buộc bao gồm thăm khám trực tràng bằng ngón tay và nội soi hậu môn - trực tràng ống cứng (anoscopy) để quan sát trực tiếp các búi trĩ tại ba vị trí giải phẫu kinh điển: 3 giờ (trái), 7 giờ (phải sau) và 11 giờ (phải trước). Ở người trên 45 tuổi hoặc có tiền sử gia đình ung thư, nội soi đại tràng toàn bộ (colonoscopy) là chỉ định bắt buộc để loại trừ các nguyên nhân ác tính gây chảy máu như ung thư đại trực tràng hoặc polyp đại tràng.
Phương pháp điều trị nội khoa và bảo tồn
Điều trị nội khoa là nền tảng cho mọi cấp độ trĩ, đặc biệt hiệu quả ở độ 1 và độ 2. Thay đổi chế độ dinh dưỡng giữ vai trò quyết định: tăng cường chất xơ hòa tan và không hòa tan lên mức 25-35 gram mỗi ngày, uống đủ 2-2,5 lít nước giúp làm mềm phân và loại bỏ hoàn toàn tình trạng rặn khi đi ngoài.
Tập thói quen đi vệ sinh đúng giờ, ngâm hậu môn trong nước ấm 10-15 phút sau khi đại tiện giúp giảm co thắt cơ thắt trong và giảm đau phù nề. Thuốc tăng cường trương lực tĩnh mạch (nhóm flavonoid vi hạt tinh chế như diosmin và hesperidin) có tác dụng giảm tính thấm mao mạch, chống viêm và cầm máu hiệu quả trong các đợt trĩ cấp.
Các kỹ thuật can thiệp thủ thuật và phẫu thuật
Đối với trĩ nội độ 2 và độ 3 không đáp ứng với điều trị bảo tồn, các thủ thuật ít xâm lấn tại phòng khám mang lại kết quả vượt trội:
Thắt trĩ bằng vòng cao su (Rubber Band Ligation - RBL): Đặt vòng cao su co giãn vào gốc búi trĩ trên đường lược làm cắt đứt nguồn máu nuôi dưỡng, búi trĩ sẽ thiếu máu cục bộ, hoại tử vô khuẩn và tự rụng sau 5-7 ngày để lại vết sẹo xơ cố định niêm mạc.
Tiêm xơ búi trĩ (Sclerotherapy) và quang đông hồng ngoại (Infrared Coagulation - IRC): Gây phản ứng xơ hóa tại lớp dưới niêm mạc, làm teo búi trĩ và cầm máu nhanh chóng.
Phẫu thuật cắt trĩ kinh điển (phương pháp Milligan-Morgan hoặc Ferguson): Cắt bỏ triệt để các búi trĩ kèm cuống mạch, được chỉ định cho trĩ nội độ 4, trĩ hỗn hợp nặng hoặc trĩ huyết khối nghẹt.
Phẫu thuật Longo (PPH - Procedure for Prolapse and Hemorrhoids): Sử dụng máy khâu cắt nối tự động hình tròn để cắt một khoanh niêm mạc trực tràng trên đường lược, kéo các búi trĩ sa trở lại vị trí giải phẫu bình thường và triệt mạch nuôi búi trĩ. Ưu điểm lớn của phẫu thuật Longo là ít đau đớn sau mổ do vết cắt nằm ở vùng không có sợi thần kinh cảm giác đau soma.
Dinh dưỡng trị liệu và chăm sóc dự phòng tái phát sau can thiệp
Chăm sóc hậu phẫu và dự phòng thứ phát đóng vai trò quyết định đến việc ngăn ngừa trĩ tái phát lâu dài. Sau khi can thiệp thắt vòng cao su hoặc phẫu thuật Longo, bệnh nhân cần duy trì chế độ dinh dưỡng giàu chất xơ hòa tan như psyllium husk, cám yến mạch và hạt lanh kết hợp uống tối thiểu 2 lít nước mỗi ngày để phân luôn mềm xốp, giảm áp lực rặn cơ thắt hậu môn. Các bài tập thể dục nhẹ nhàng như đi bộ kích thích nhu động ruột đều đặn, tránh mang vác tạ nặng trong 4-6 tuần đầu và tập thói quen phản xạ đại tiện vào một khung giờ cố định buổi sáng.
Tiêu chuẩn hướng dẫn thực hành của Hiệp hội Phẫu thuật Đại Trực tràng
Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội Bác sĩ Phẫu thuật Đại Trực tràng Hoa Kỳ (ASCRS), chiến lược điều trị bệnh trĩ phải luôn cá thể hóa theo mức độ triệu chứng và chất lượng sống của người bệnh. Điều trị can thiệp thủ thuật xâm lấn tối thiểu tại phòng khám được ưu tiên tối đa cho trĩ độ 2 và độ 3 trước khi cân nhắc phẫu thuật cắt trĩ cắt khoanh. Việc sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật cắt trĩ thông thường là không cần thiết, trừ khi có dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ hoặc bệnh nhân có cơ địa suy giảm miễn dịch.