Journal of Genetic Counseling

Hội chứng Cowden (CS) là một bệnh đa hệ thống liên quan đến sự phát triển quá mức của các mô có nguồn gốc từ ba lớp phôi thai và tăng nguy cơ mắc các bệnh ung thư tuyến giáp, ung thư vú và có thể là các loại ung thư khác. Các tổn thương lành tính ở vú, tuyến giáp, tử cung và da cũng khá phổ biến. Khoảng 80% bệnh nhân mắc CS có đột biến dòng mầm xác định trong gen PTEN. Phần lớn dữ liệu hiện có về tần suất các đặc điểm lâm sàng thành phần được thu thập từ việc tổng hợp các báo cáo ca trong tài liệu, nhiều báo cáo trong số đó được thực hiện trước khi thiết lập các tiêu chí chẩn đoán đồng thuận vào năm 1996. Nhiều báo cáo này cũng gặp vấn đề về thiên kiến xác định, chú trọng vào các đặc điểm da liễu của bệnh. Bài báo này trình bày một cái nhìn tổng quan về hội chứng Cowden, tập trung vào việc đánh giá một cách phê bình các tài liệu chính về các bệnh ung thư thành phần, các đặc điểm lành tính và các phát hiện phân tử trong CS, lưu ý những hạn chế của dữ liệu đã công bố.

Vào năm 1995, Ủy ban Đánh giá Tiêu chuẩn Phả hệ (PSTF) của Hội Quốc gia về Tư vấn Di truyền (NSGC) đã đề xuất một hệ thống danh pháp phả hệ. Gần đây, PSTF (hiện nay được gọi là Nhóm Công tác Tiêu chuẩn Phả hệ hoặc PSWG) đã tìm kiếm bằng chứng cho thấy các ký hiệu được công bố đã đáp ứng nhu cầu của các chuyên gia y tế, được đưa vào đào tạo cho các chuyên gia y tế và được sử dụng trong các ấn phẩm. Chúng tôi đã tìm kiếm trên PubMed và danh sách tài liệu tham khảo của một số ấn phẩm, xem xét Hướng dẫn cho Tác giả của một số tạp chí, tìm kiếm trên các trang web của các hội nghề nghiệp, tìm kiếm ý kiến từ các thành viên của NSGC, và xem xét các khuyến nghị cũng như thực tiễn đào tạo của các tổ chức chuyên môn y tế khác nhau. Nhiều tạp chí vẫn không trích dẫn các tiêu chuẩn cụ thể cho phả hệ, nhưng những tạp chí đó đã trích dẫn danh pháp PSTF. Chúng tôi không tìm thấy sự phản đối hay sự thay thế đáng kể nào đối với danh pháp năm 1995. Dựa trên cuộc đánh giá của chúng tôi, chúng tôi đề xuất chỉ một vài thay đổi nhỏ về phong cách cho các ký hiệu phả hệ. Danh pháp phả hệ của NSGC là tiêu chuẩn duy nhất được công nhận một cách nhất quán cho việc vẽ lịch sử sức khỏe gia đình. Chúng tôi khuyến nghị cần có sự xem xét thường xuyên và liên tục các tiêu chuẩn phả hệ này để xác định xem có cần thêm các ký hiệu để đáp ứng những thay đổi trong thực hành lâm sàng nhằm đảm bảo rằng các ký hiệu vẫn đáp ứng nhu cầu của các chuyên gia y tế và nhà nghiên cứu, cũng như tuân thủ các tiêu chuẩn đạo đức và riêng tư đang phát triển. Tất cả các chuyên gia y tế, sinh viên và nhà nghiên cứu nên được nhận thức về tính hữu ích của việc sử dụng một danh pháp phả hệ chung trong thực hành lâm sàng và công bố. Điều này sẽ trở nên đặc biệt quan trọng khi hồ sơ y tế điện tử được sử dụng rộng rãi hơn.

Mục tiêu của tài liệu này là cung cấp các khuyến nghị cho tư vấn di truyền và sàng lọc cho các cặp vợ chồng có quan hệ huyết thống (liên quan với nhau như anh em họ thứ hai hoặc gần hơn) và con cái của họ với các mục tiêu sau:

1. cung cấp các lựa chọn sinh sản trước khi thụ thai

2. cải thiện kết quả thai kỳ và xác định các lựa chọn sinh sản

3. giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong trong những năm đầu đời, và

4. tôn trọng các vấn đề tâm lý xã hội và văn hóa đa dạng.

Các khuyến nghị là ý kiến của một nhóm làm việc đa trung tâm (Nhóm Làm Việc Về Quan Hệ Huyết Thống (CWG)) với chuyên môn trong tư vấn di truyền, di truyền y học, di truyền sinh hóa, dịch tễ học di truyền, nhi khoa, sản khoa, và di truyền y tế công cộng, được triệu tập bởi Hiệp Hội Tư Vấn Di Truyền Quốc Gia (NSGC). Sự đồng thuận của CWG và các nhà đánh giá NSGC là ngoài một hồ sơ gia đình y tế đầy đủ với việc theo dõi các phát hiện quan trọng, không khuyến nghị sàng lọc trước khi thụ thai bổ sung cho các cặp vợ chồng có quan hệ huyết thống. Các cặp vợ chồng có quan hệ huyết thống nên được cung cấp sàng lọc di truyền tương tự như các cặp vợ chồng khác trong nhóm dân tộc của họ. Trong thai kỳ, các cặp vợ chồng có quan hệ huyết thống nên được cung cấp sàng lọc dấu ấn huyết thanh mẹ - thai và siêu âm thai nhi độ phân giải cao. Trẻ sơ sinh nên được sàng lọc cho suy giảm thính lực và phát hiện các lỗi chuyển hóa bẩm sinh có thể điều trị. Những khuyến nghị này không nên được hiểu là chỉ đạo một phương án quản lý độc quyền, cũng như việc sử dụng các khuyến nghị này không đảm bảo một kết quả cụ thể. Phán đoán chuyên môn của nhà cung cấp dịch vụ sức khỏe, người quen thuộc với các sự kiện và hoàn cảnh của một trường hợp cụ thể, luôn luôn vượt lên trên những khuyến nghị này.

Xét nghiệm di truyền trực tiếp đến tay người tiêu dùng đã tạo ra nhiều suy đoán về cách mà khách hàng sẽ diễn giải kết quả và cách mà những diễn giải này sẽ ảnh hưởng đến việc sử dụng dịch vụ y tế và hành vi chăm sóc sức khỏe; tuy nhiên, ít có dữ liệu thực nghiệm về các vấn đề này. Chúng tôi đã tiến hành một khảo sát trực tuyến đối với khách hàng DTC của 23andMe, deCODEme và Navigenics để bắt đầu giải quyết những câu hỏi này. Các mẫu ngẫu nhiên của khách hàng DTC tại Hoa Kỳ đã được mời tham gia. Các chủ đề khảo sát bao gồm nhân khẩu học, nhận thức về hai mẫu kết quả DTC, và hành vi sức khỏe sau khi xét nghiệm DTC. Trong số 3.167 khách hàng DTC được mời, 33% (n = 1.048) đã hoàn thành khảo sát. Bốn mươi ba phần trăm người trả lời đã tìm kiếm thêm thông tin về một bệnh lý đã được xét nghiệm; 28% đã thảo luận kết quả của họ với một chuyên gia y tế; và 9% đã thực hiện thêm các xét nghiệm lab. Mười sáu phần trăm người tham gia đã thay đổi liệu trình dùng thuốc hoặc thực phẩm bổ sung, và một phần ba cho biết họ cẩn thận hơn về chế độ ăn uống của mình. Nhiều hành vi liên quan đến sức khỏe này có mối liên hệ đáng kể với câu hỏi được đưa ra về cách mà người tham gia sẽ nhận thức về nguy cơ mắc ung thư đại tràng của họ (thấp, vừa phải hoặc cao) nếu họ nhận được một kết quả xét nghiệm cho thấy nguy cơ suốt đời là 11%, so với 5% trong dân số chung. Những người trả lời tự nhận mình có nguy cơ cao mắc ung thư đại tràng có khả năng tìm kiếm thông tin về bệnh rất cao hơn (p = 0.03), thảo luận về kết quả với một bác sĩ (p = 0.05), thay đổi chế độ ăn uống (p = 0.02), và bắt đầu tập thể dục nhiều hơn (p = 0.01). Bối cảnh sức khỏe cá nhân của người tham gia—bao gồm lịch sử bệnh lý cá nhân và gia đình cùng với chất lượng sức khỏe tự nhận—cũng có liên quan đến các hành vi sức khỏe sau khi xét nghiệm. Những diễn giải chủ quan về dữ liệu rủi ro di truyền và bối cảnh cá nhân dường như có liên quan đến các hành vi sức khỏe trong số khách hàng DTC. Việc chia sẻ kết quả xét nghiệm DTC với các chuyên gia y tế có thể gia tăng tiện ích mà các xét nghiệm này mang lại.

Mục tiêu của tài liệu này là cung cấp các khuyến nghị cho việc tư vấn di truyền cho bệnh nhân và gia đình đang được đánh giá về bệnh neurofibromatosis loại 1 (NF1) hoặc đã nhận được chẩn đoán NF1. Các khuyến nghị này là ý kiến của một nhóm làm việc đa trung tâm gồm các nhà tư vấn di truyền có chuyên môn trong việc chăm sóc những cá nhân mắc NF1. Các khuyến nghị này được dựa trên kinh nghiệm lâm sàng của ủy ban, một cuộc xem xét các bài báo y khoa bằng tiếng Anh liên quan, và các báo cáo từ các ủy ban chuyên gia. Các khuyến nghị này không nhằm mục đích quy định một khóa xử lý độc quyền, cũng như việc sử dụng các khuyến nghị này không đảm bảo một kết quả nhất định. Các khuyến nghị này không thay thế sự phán đoán chuyên nghiệp của nhà cung cấp chăm sóc sức khỏe dựa trên hoàn cảnh lâm sàng của từng bệnh nhân riêng lẻ.

Sự chỉ đạo và không chỉ đạo trong tư vấn di truyền còn chưa được hiểu rõ ở mức độ thực hành, và thông tin về việc các nhà tư vấn cho rằng họ làm gì và những gì thực tế xảy ra trong thực tiễn vẫn còn thiếu. Mặc dù thường được coi là hai cách tiếp cận hoàn toàn đối lập, nhưng khi được xem xét dưới góc độ chiến lược thuyết phục, những điểm tương đồng của chúng trở nên dễ nhận thấy hơn. Các nhà tư vấn chỉ đạo cố gắng ảnh hưởng đến hành vi của người được tư vấn, trong khi các nhà tư vấn không chỉ đạo cố gắng ảnh hưởng đến quá trình suy nghĩ của người đó; cả hai cách tiếp cận đều cần thiết. Sự chỉ đạo cũng có thể xảy ra đôi khi do kỹ năng phỏng vấn chưa đầy đủ. Lập luận về sự chỉ đạo được thảo luận và phê bình, các nghiên cứu hiện có được xem xét, và những đề xuất cho các nghiên cứu trong tương lai được đưa ra.

Nghiên cứu này khám phá kiến thức, thái độ và thực hành của các bác sĩ thần kinh và bác sĩ tâm thần về các xét nghiệm di truyền. Các bác sĩ tâm thần (n = 5.316) và bác sĩ thần kinh (n = 2.167) nằm trong danh sách master của Hiệp hội Y học Hoa Kỳ đã đồng ý nhận khảo sát nhận được một liên kết email đến một cuộc khảo sát về thái độ và thực hành của họ liên quan đến xét nghiệm di truyền; 372 bác sĩ tâm thần và 163 bác sĩ thần kinh đã phản hồi. Tỷ lệ bác sĩ thần kinh (74%) tham gia khảo sát đã yêu cầu xét nghiệm di truyền trong 6 tháng qua cao hơn so với bác sĩ tâm thần (14%). Tổng thể, hầu hết những người trả lời nghĩ rằng các xét nghiệm di truyền nên được thực hiện thường xuyên hơn, nhưng gần một nửa tin rằng các xét nghiệm di truyền có thể gây hại cho bệnh nhân về mặt tâm lý và cho rằng sự bảo vệ pháp lý là không đủ. Gần một nửa số bác sĩ thần kinh (49%) và hơn 75% bác sĩ tâm thần không có chuyên gia di truyền để giới thiệu bệnh nhân; những người đã yêu cầu xét nghiệm di truyền có khả năng tiếp cận với một chuyên viên tư vấn di truyền cao hơn những người không yêu cầu. Trong số những người trả lời, 10% đã nhận được yêu cầu của bệnh nhân không ghi lại thông tin di truyền và 15% đã nhận được câu hỏi về xét nghiệm di truyền trực tiếp đến người tiêu dùng. Bác sĩ thần kinh cho biết họ có kinh nghiệm và kiến thức tương đối tốt hơn về di truyền so với bác sĩ tâm thần. Những dữ liệu này, lần đầu tiên xem xét một số vấn đề quan trọng liên quan đến kiến thức, thái độ và hành vi của các bác sĩ thần kinh và bác sĩ tâm thần về các xét nghiệm di truyền, có những tác động quan trọng đối với thực hành, nghiên cứu và giáo dục trong tương lai.

Ít thông tin được biết đến về mối quan hệ giữa giao tiếp trong quá trình tư vấn di truyền ung thư và kết quả. Chúng tôi đã đánh giá mối liên hệ giữa giao tiếp của cố vấn và người được tư vấn và sự hài lòng, nhận thức, lo âu, cũng như sự đáp ứng nhu cầu chính của người được tư vấn, đã được điều chỉnh cho mức độ trước khi đến khám nếu cần thiết. Tổng cộng có 171 người được tư vấn mới liên tiếp, chủ yếu được giới thiệu vì ung thư vú hoặc ruột, đã nhận được bảng hỏi trước và sau khi khám để đánh giá nhu cầu/sự đáp ứng, kiến thức, cảm nhận về sự kiểm soát (PPC), lo âu (STAI) và sự hài lòng. Các buổi thăm khám ban đầu đã được ghi hình và sự chú ý của cố vấn đã được ghi lại. Giao tiếp lời nói được đánh giá bằng Hệ thống Phân tích Tương tác Roter (RIAS). Việc đặt nhiều câu hỏi y tế hơn có liên quan đến mức độ hài lòng thấp hơn. Nhận được nhiều thông tin y tế hơn có liên quan đến điểm số kiến thức chính xác cao hơn, mức độ đáp ứng một số nhu cầu cao hơn và không liên quan đến cảm nhận về sự kiểm soát. Nhận được nhiều thông tin tâm lý - xã hội hơn và thời gian nhìn chăm chú dài hơn của cố vấn có liên quan đến điểm số lo âu cao hơn. Thời gian thăm khám dài hơn có liên quan đến điểm số kiến thức chính xác cao hơn. Cung cấp thông tin y tế dường như là khía cạnh giao tiếp mạnh mẽ nhất để tăng cường sự hài lòng của người được tư vấn và đáp ứng nhu cầu. Cần có thêm nghiên cứu về cách đáp ứng đầy đủ các nhu cầu (tình cảm) và tăng cường cảm giác kiểm soát.

Với sự phát triển của y học chính xác và cải cách chăm sóc sức khỏe, việc thực hành tư vấn di truyền cần phản hồi nhanh chóng trước các bằng chứng mới nổi để tối đa hóa lợi ích cho khách hàng là điều rất quan trọng. Mục tiêu của đánh giá này là tổng hợp các bằng chứng về kết quả từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCTs) về tư vấn di truyền nhằm thông tin cho thực hành lâm sàng. Bảy cơ sở dữ liệu đã được tìm kiếm để tiến hành đánh giá này. Các nghiên cứu được chọn để đưa vào nếu chúng: (a) Là các RCT được công bố từ năm 1990 đến 2015, và (b) Đánh giá một kết quả trực tiếp từ tư vấn di truyền. Dữ liệu được trích xuất bao gồm dân số nghiên cứu, mục tiêu và kết quả. Nguy cơ thiên lệch được đánh giá bằng cách sử dụng hướng dẫn từ Sổ tay Cochrane về Các Đánh Giá Hệ Thống về Can Thiệp. Một đánh giá 1654 tóm tắt đã xác định 58 ấn phẩm từ 54 RCT độc đáo phù hợp với tiêu chí đưa vào, phần lớn trong số đó được thực hiện trong môi trường tư vấn di truyền ung thư. Hai mươi bảy ấn phẩm đã đánh giá các 'cải tiến' cho tư vấn di truyền, và 31 ấn phẩm đã so sánh các phương thức cung cấp. Sự nghiêm ngặt phương pháp rất khác nhau, điều này nhấn mạnh nhu cầu chú ý đến tiêu chí chất lượng trong thiết kế RCT. Trong khi hầu hết các nghiên cứu đã đánh giá nhiều kết quả của khách hàng được giả thuyết là bị ảnh hưởng bởi tư vấn di truyền (ví dụ, sức khỏe tâm lý, kiến thức, nguy cơ nhận thức, sự hài lòng của bệnh nhân), các thang đo và đánh giá đáng tin cậy và đã được xác thực khác nhau thường được sử dụng để đánh giá các kết quả giống nhau. Điều này giới hạn cơ hội so sánh các phát hiện giữa các nghiên cứu. Mặc dù các RCT về tư vấn di truyền cho thấy các kết quả cải thiện cho khách hàng trong một số nghiên cứu và mở đường cho thực hành dựa trên bằng chứng, tính không đồng nhất của các câu hỏi nghiên cứu cho thấy có một nhu cầu quan trọng cho nhiều nghiên cứu bổ sung với các đánh giá kết quả nhất quán.

Các tài liệu tự thuật gợi ý rằng một số bệnh nhân đã trải qua những hậu quả tiêu cực do nhận được dịch vụ di truyền từ các nhà cung cấp không chuyên về di truyền, nhưng bằng chứng thực nghiệm về những sự kiện này và hậu quả của chúng còn hạn chế. Nghiên cứu này đã khảo sát nhận thức của các nhà tư vấn di truyền về sự xuất hiện của những sự kiện như vậy tại tiểu bang Minnesota. Hai mươi lăm nhà tư vấn di truyền đã hoàn thành một cuộc khảo sát trực tuyến và 20 người cũng đã tham gia phỏng vấn qua điện thoại theo cấu trúc bán định dạng. Những người được phỏng vấn đã hồi tưởng và mô tả 37 sự kiện cụ thể mà họ cho là có những hậu quả tiêu cực đối với bệnh nhân và/hoặc gia đình họ. Phân tích suy diễn và phân tích chéo trường hợp đã tiết lộ những chủ đề chung bao gồm: các tác động tâm lý-xã hội tiêu cực, tư vấn di truyền không đầy đủ, lỗi trong xét nghiệm và sàng lọc di truyền, quản lý y tế sai lệch, những thay đổi tiêu cực trong thái độ đối với các nhà cung cấp dịch vụ y tế và việc sử dụng tài nguyên chăm sóc sức khỏe không cần thiết. Các chiến lược thường được đề cập để ngăn ngừa/giảm thiểu các kết quả tiêu cực bao gồm: các chương trình giáo dục tiếp cận và nâng cao nhận thức cho các nhà cung cấp y tế và công chúng, quy trình xét nghiệm và sàng lọc tiêu chuẩn hóa, và triển khai các cơ chế để báo cáo và xử lý các sự kiện tiêu cực. Những phát hiện bổ sung, các hệ lụy thực hành và chính sách, cùng các khuyến nghị nghiên cứu cũng đã được thảo luận.