Xuất huyết dưới nhện (Subarachnoid hemorrhage - SAH) là tình trạng máu chảy vào khoang dưới nhện — vùng nằm giữa màng nhện (arachnoid mater) và màng mềm (pia mater) bao quanh não và tủy sống. Đây là một cấp cứu thần kinh nghiêm trọng, có thể đe dọa tính mạng nếu không được chẩn đoán và can thiệp kịp thời. Trong điều kiện sinh lý bình thường, khoang dưới nhện chứa dịch não tủy giúp đệm đỡ và bảo vệ hệ thần kinh trung ương. Khi mạch máu vỡ và máu xâm nhập vào khoang này, cân bằng nội môi bị phá vỡ, gây tăng áp lực nội sọ cấp, co thắt mạch máu não và tổn thương lan tỏa nhu mô não.
Theo tổng quan dịch tễ học của Macdonald và Schweizer (2017), xuất huyết dưới nhện được phân loại thành hai nhóm chính gồm do chấn thương và không do chấn thương. Nhóm không do chấn thương (tự phát) chiếm khoảng 80% các trường hợp, chủ yếu do vỡ túi phình động mạch não, với tỷ lệ mắc trung bình khoảng 9 người trên 100.000 dân mỗi năm. Theo hướng dẫn thực hành của Hoh và cộng sự (2023) từ Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA/ASA), đây là bệnh lý có tỷ lệ tử vong rất cao, trong đó có khoảng 22% đến 26% bệnh nhân tử vong trước khi kịp đến bệnh viện, và tỷ lệ tử vong trong bệnh viện dao động từ 13,1% đến 20%. Khoảng một phần ba số bệnh nhân sống sót phải gánh chịu các di chứng thần kinh vĩnh viễn.
Theo báo cáo của Macdonald và Schweizer (2017), phần lớn các trường hợp xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình xảy ra ở lứa tuổi 40 đến 60 tuổi, với tỷ lệ nữ giới mắc bệnh cao hơn nam giới. Điều này được giải thích bởi sự thay đổi nồng độ nội tiết tố sau mãn kinh cùng sự suy giảm tính đàn hồi của lớp sợi chun trong cấu trúc thành mạch máu não theo thời gian.
Cấu trúc giải phẫu liên quan
Để hiểu rõ cơ chế bệnh sinh của xuất huyết dưới nhện, cần nắm vững cấu trúc các màng não và khoang dưới nhện. Hệ thần kinh trung ương được bao bọc bởi ba lớp màng liên kết: màng cứng (dura mater), màng nhện (arachnoid mater) và màng mềm (pia mater). Khoang dưới nhện là khoang thực nằm giữa màng nhện và màng mềm, chứa dịch não tủy (CSF) cùng với các động mạch và tĩnh mạch thuộc đa giác Willis. Vai trò của khoang này là bảo vệ cơ học, giảm chấn động cho não và tủy sống, đồng thời tham gia quá trình tuần hoàn và trao đổi chất của hệ thần kinh.
Khi một mạch máu nằm trong khoang này bị rách vỡ, dòng máu có áp lực cao lan nhanh khắp dịch não tủy và bao phủ bề mặt vỏ não, thân não và tủy sống cổ. Lượng máu tràn vào khoang gây kích thích màng não dữ dội, dẫn đến phản ứng viêm vô khuẩn và co thắt mạch. Đặc biệt, hiện tượng co thắt động mạch não (cerebral vasospasm) là cơ chế trung tâm gây ra biến chứng thiếu máu não cục bộ muộn sau xuất huyết dưới nhện.
Theo tổng hợp của Macdonald và Schweizer (2017), phân bố các vị trí phình mạch thường gặp gây xuất huyết dưới nhện được tóm tắt trong bảng sau:
| Vị trí mạch máu | Tỷ lệ túi phình | Đặc điểm lâm sàng liên quan |
|---|---|---|
| Động mạch thông trước (ACom) | 30–35% | Thường gây rối loạn ý thức, mất định hướng và tổn thương hồi trán trong |
| Động mạch não giữa (MCA) | 20–25% | Dễ hình thành khối máu tụ trong nhu mô não và liệt nửa người đối bên |
| Động mạch thông sau (PCom) | 15% | Đặc trưng bởi triệu chứng liệt dây thần kinh sọ III (sụp mi, giãn đồng tử) |
Việc nắm vững cấu trúc giải phẫu mạch máu giúp các bác sĩ phẫu thuật thần kinh và can thiệp nội mạch lựa chọn phương thức chẩn đoán hình ảnh và lập kế hoạch xử trí túi phình chính xác nhất.
Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
Nguyên nhân phổ biến nhất của xuất huyết dưới nhện tự phát là sự vỡ của túi phình động mạch não dạng túi (saccular aneurysm). Túi phình phát triển tại các điểm phân nhánh của động mạch nội sọ do khiếm khuyết bẩm sinh lớp áo giữa của thành mạch kết hợp với áp lực dòng chảy cơ học kéo dài. Khi thành túi phình mỏng dần đến mức giới hạn chịu đựng, áp lực dòng máu làm vỡ túi phình, khiến máu tràn ngập vào khoang dưới nhện.
Các nguyên nhân không do phình mạch khác bao gồm dị dạng động tĩnh mạch não (AVM), viêm mạch máu hệ thần kinh, u mạch thể hang, bóc tách động mạch nội sọ hoặc rối loạn đông máu nặng. Ngược lại, xuất huyết dưới nhện do chấn thương là hậu quả của các lực tác động cơ học trực tiếp lên hộp sọ trong tai nạn giao thông hoặc ngã cao, trong đó máu thường khu trú nông tại các rãnh vỏ não vị trí va đập hơn là lan tỏa rộng khắp các bể đáy não.
Các yếu tố nguy cơ tim mạch và lối sống đã được xác nhận qua nhiều nghiên cứu dịch tễ học:
- Tăng huyết áp mạn tính: làm gia tăng ứng suất cắt lên thành mạch và thúc đẩy thoái hóa mạch máu.
- Hút thuốc lá: làm tăng các phản ứng viêm mạn tính và phá hủy cấu trúc elastin của thành động mạch.
- Lạm dụng rượu và chất kích thích: gây ra các đợt tăng huyết áp kịch phát làm tăng nguy cơ vỡ mạch.
- Tiền sử gia đình có người thân mắc phình động mạch não hoặc xuất huyết dưới nhện.
- Bệnh lý mô liên kết di truyền như hội chứng Ehlers-Danlos thể mạch máu hoặc bệnh thận đa nang di truyền trội.
Theo hướng dẫn thực hành của Hoh và cộng sự (2023), hút thuốc lá và tăng huyết áp là hai yếu tố nguy cơ có thể can thiệp quan trọng nhất thúc đẩy sự phát triển của túi phình và làm gia tăng đáng kể nguy cơ vỡ túi phình hoặc tái xuất huyết dưới nhện. Do đó, việc can thiệp cai thuốc lá và kiểm soát chặt chẽ huyết áp là chiến lược dự phòng bắt buộc sau biến cố ban đầu.
Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng khởi phát kinh điển và đặc trưng nhất của xuất huyết dưới nhện là cơn đau đầu dữ dội xuất hiện đột ngột trong vòng vài giây, thường được bệnh nhân mô tả là cơn đau đầu tồi tệ nhất trong cuộc đời (thunderclap headache). Cơn đau lan nhanh khắp hộp sọ, lan xuống vùng gáy và hai vai, thường đi kèm với các dấu hiệu kích thích màng não như buồn nôn, nôn vọt, sợ ánh sáng và cứng gáy rõ rệt. Một số bệnh nhân có thể mất ý thức thoáng qua hoặc rơi vào trạng thái hôn mê sâu ngay từ lúc khởi phát do áp lực nội sọ tăng vọt làm gián đoạn dòng máu tưới não.
Các biểu hiện lâm sàng phối hợp khác có thể ghi nhận gồm:
- Rối loạn tri giác ở nhiều mức độ từ lơ mơ, ngủ gà, lú lẫn đến hôn mê sâu
- Co giật toàn thể hoặc cục bộ xuất hiện ngay tại thời điểm vỡ mạch
- Liệt vận nhãn do chèn ép dây thần kinh sọ, đặc biệt là liệt dây thần kinh số III do phình động mạch thông sau
- Dấu hiệu thần kinh khu trú như liệt nửa người, rối loạn cảm giác hoặc thất ngôn khi có máu tụ nhu mô kèm theo
Để lượng giá mức độ nghiêm trọng lâm sàng và định hướng tiên lượng, thang điểm Hunt và Hess được ứng dụng rộng rãi trên lâm sàng:
| Độ | Biểu hiện lâm sàng | Tiên lượng sống còn |
|---|---|---|
| I | Không có triệu chứng hoặc chỉ đau đầu nhẹ, cứng gáy nhẹ | Rất tốt |
| II | Đau đầu từ vừa đến dữ dội, cứng gáy rõ, không có dấu thần kinh khu trú trừ liệt dây sọ | Tốt |
| III | Ngủ gà, lú lẫn, hoặc có dấu hiệu thần kinh khu trú nhẹ | Trung bình |
| IV | U ám, sững sờ, liệt nửa người mức độ vừa đến nặng, có thể có rối loạn thần kinh thực vật | Kém |
| V | Hôn mê sâu, tư thế duỗi cứng mất não, dấu hiệu suy giảm chức năng sống nghiêm trọng | Rất xấu |
Các triệu chứng trên đòi hỏi nhân viên y tế phải nghĩ đến xuất huyết dưới nhện ngay lập tức và khẩn trương chuyển bệnh nhân đến cơ sở chuyên khoa có khả năng chụp cắt lớp vi tính mạch máu và hồi sức thần kinh.
Chẩn đoán
Chẩn đoán xuất huyết dưới nhện đòi hỏi sự khẩn trương tuyệt đối vì nguy cơ tái xuất huyết đe dọa tính mạng trong những giờ đầu. Phương tiện chẩn đoán hình ảnh bước đầu tiêu chuẩn là chụp cắt lớp vi tính (CT) sọ não không cản quang. Theo hướng dẫn thực hành của Hoh và cộng sự (2023), chụp CT sọ não thực hiện trong vòng 6 giờ đầu kể từ khi khởi phát cơn đau đầu có độ nhạy đạt xấp xỉ 100% trong việc phát hiện máu trong khoang dưới nhện. Hình ảnh tăng đậm độ của máu hiển thị rõ tại các bể đáy, rãnh Sylvian, khe liên bán cầu và các rãnh cuộn não. Tuy nhiên, độ nhạy của CT giảm dần theo thời gian do hiện tượng tiêu sợi huyết và pha loãng máu trong dịch não tủy.
Trong trường hợp chụp CT sọ não âm tính nhưng triệu chứng lâm sàng nghi ngờ mạnh mẽ xuất huyết dưới nhện, chọc dò tủy sống thắt lưng là chỉ định bắt buộc tiếp theo. Dịch não tủy có áp lực mở tăng, hồng cầu không đổi màu qua 3 ống nghiệm liên tiếp hoặc có hiện tượng biến đổi sắc tố vàng (xanthochromia) qua máy quang phổ kế sau ly tâm là bằng chứng khẳng định có sự thoái hóa hemoglobin thành bilirubin trong khoang dưới nhện từ trước.
Ngay sau khi xác định có xuất huyết dưới nhện, việc khảo sát giải phẫu hệ mạch não để tìm nguồn gốc chảy máu phải được thực hiện khẩn cấp qua các kỹ thuật hình ảnh mạch máu:
- Chụp cắt lớp vi tính mạch máu não (CTA): Phương pháp không xâm lấn có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong việc phát hiện túi phình động mạch não, đánh giá kích thước, cổ túi phình và mối tương quan với cấu trúc xương lân cận.
- Chụp cộng hưởng từ mạch máu não (MRA): Áp dụng cho các trường hợp dị ứng thuốc cản quang hoặc cần khảo sát chi tiết dị dạng mạch phức tạp.
- Chụp mạch số hóa xóa nền (DSA): Tiêu chuẩn vàng để đánh giá chi tiết huyết động học, cấu trúc túi phình và có thể kết hợp thực hiện can thiệp nội mạch điều trị ngay trong cùng một thủ thuật.
Biến chứng và diễn tiến bệnh
Xuất huyết dưới nhện là bệnh lý có diễn tiến phức tạp với nhiều biến chứng cấp và bán cấp. Một trong những biến chứng nguy hiểm và phổ biến nhất là co thắt mạch não (cerebral vasospasm) dẫn đến tổn thương thiếu máu não cục bộ muộn (DCI). Theo tổng quan sinh lý bệnh của Macdonald và Schweizer (2017), hiện tượng co thắt mạch máu thường bắt đầu xuất hiện từ ngày thứ 3 đến 14 ngày sau xuất huyết ban đầu, đạt đỉnh điểm nghiêm trọng nhất vào khoảng ngày thứ 7, làm tăng đáng kể nguy cơ nhồi máu não thứ phát và tử vong.
Tái xuất huyết là biến chứng gây tử vong hàng đầu trong giai đoạn sớm. Theo Hoh và cộng sự (2023), nguy cơ vỡ tái phát túi phình cao nhất trong vòng 24 đến 48 giờ đầu tiên nếu túi phình chưa được bít tắc hoặc kẹp cổ túi. Biến chứng này làm tăng gấp đôi tỷ lệ tử vong và làm xấu đi nghiêm trọng tiên lượng phục hồi chức năng.
Bên cạnh đó, các biến chứng thần kinh và toàn thân thường gặp khác gồm:
- Não úng thủy cấp và mạn tính do máu cục làm bít tắc các hạt màng nhện cản trở hấp thu dịch não tủy, đòi hỏi đặt dẫn lưu não thất ra ngoài.
- Rối loạn điện giải, đặc biệt là hạ natri máu do hội chứng mất muối qua não (CSW) hoặc hội chứng tiết hormone chống bài niệu không thích hợp (SIADH).
- Phù phổi thần kinh và tổn thương cơ tim do bão catecholamine phóng thích ồ ạt từ hệ thần kinh giao cảm.
- Động kinh thứ phát do máu kích thích vỏ não.
Điều trị và kiểm soát
Chiến lược điều trị xuất huyết dưới nhện đòi hỏi sự kết hợp chặt chẽ giữa hồi sức thần kinh chuyên sâu và can thiệp loại bỏ túi phình vỡ. Giai đoạn ban đầu tập trung vào hồi sức hô hấp tuần hoàn, kiểm soát áp lực nội sọ và kiểm soát huyết áp. Theo khuyến cáo của Hoh và cộng sự (2023), trước khi túi phình được xử lý triệt để, huyết áp tâm thu nên được kiểm soát duy trì dưới mức 140 đến 160 mmHg bằng thuốc hạ áp truyền tĩnh mạch tác dụng ngắn nhằm giảm thiểu nguy cơ tái xuất huyết nhưng vẫn đảm bảo áp lực tưới máu não cần thiết.
Để dự phòng và điều trị biến chứng thiếu máu não muộn do co thắt mạch, thuốc chẹn kênh canxi đường uống nimodipine là liệu pháp tiêu chuẩn bắt buộc. Theo khuyến cáo trong hướng dẫn của Connolly và cộng sự (2012) và bản cập nhật của Hoh và cộng sự (2023), nimodipine được chỉ định dùng liều 60 mg mỗi 4 giờ liên tục trong 21 ngày, giúp cải thiện rõ rệt kết cục lâm sàng và giảm tỷ lệ khuyết tật thần kinh.
Hai phương pháp can thiệp chính nhằm loại bỏ túi phình khỏi hệ tuần hoàn não bao gồm:
- Can thiệp nội mạch (endovascular coiling): Đưa ống vi thông qua động mạch đùi lên não và thả các vòng xoắn kim loại (coil) vào lòng túi phình để tạo huyết khối bít tắc lòng túi phình, ngăn ngừa tái vỡ với mức độ xâm lấn tối thiểu.
- Phẫu thuật kẹp cổ túi phình (surgical clipping): Phẫu thuật mở nắp sọ, bộc lộ túi phình dưới kính vi phẫu và đặt kẹp kim loại chuyên dụng tại cổ túi phình, mang lại hiệu quả bít tắc giải phẫu vĩnh viễn và triệt để.
Quyết định lựa chọn giữa can thiệp nội mạch hay phẫu thuật kẹp cổ túi phình dựa trên sự thảo luận đa chuyên khoa giữa bác sĩ phẫu thuật thần kinh và can thiệp mạch não, cân nhắc vị trí giải phẫu, hình thái cổ túi phình, tuổi và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân.
Tiên lượng và phục hồi chức năng
Tiên lượng của bệnh nhân xuất huyết dưới nhện phụ thuộc trực tiếp vào mức độ tổn thương lâm sàng lúc nhập viện theo thang điểm WFNS (World Federation of Neurosurgical Societies) hoặc thang điểm Hunt và Hess, thể tích máu trên phim CT sọ não (thang điểm Fisher) và tốc độ kiểm soát túi phình. Mặc dù các kỹ thuật can thiệp hiện đại đã cải thiện đáng kể tỷ lệ sống còn, tỷ lệ tử vong chung vẫn duy trì ở mức cao và chỉ khoảng một phần ba số bệnh nhân có thể trở lại cuộc sống độc lập hoàn toàn.
Phục hồi chức năng sau xuất huyết dưới nhện là một quá trình dài hạn cần sự phối hợp liên ngành:
- Vật lý trị liệu và hoạt động trị liệu giúp phục hồi khả năng vận động và sinh hoạt độc lập.
- Âm ngữ trị liệu hỗ trợ bệnh nhân gặp rối loạn nuốt và ngôn ngữ sau tổn thương não.
- Tâm lý trị liệu và hỗ trợ nhận thức giúp kiểm soát các di chứng suy giảm trí nhớ, rối loạn cảm xúc và trầm cảm sau đột quỵ.
Dự phòng
Dự phòng xuất huyết dưới nhện tập trung vào việc quản lý tích cực các yếu tố nguy cơ tim mạch có thể thay đổi được. Bệnh nhân cần được điều trị kiểm soát huyết áp nghiêm ngặt, cai nghiện thuốc lá dứt điểm và ngừng lạm dụng rượu bia cũng như các chất kích thích thần kinh.
Theo hướng dẫn đồng thuận của Hoh và cộng sự (2023), việc tầm soát chủ động phình động mạch não bằng chụp cộng hưởng từ mạch máu (MRA) hoặc chụp CT mạch máu (CTA) được khuyến cáo cho những cá nhân có nguy cơ cao, đặc biệt là những người có từ 2 người thân bậc một trở lên trong gia đình từng mắc phình động mạch não hoặc xuất huyết dưới nhện. Việc phát hiện sớm cho phép đánh giá nguy cơ vỡ túi phình và lập kế hoạch theo dõi hoặc can thiệp dự phòng an toàn trước khi biến cố xuất huyết xảy ra.