Viêm ruột thừa mạn tính là tình trạng viêm nhiễm tiến triển kéo dài hoặc tái phát ngắt quãng tại ruột thừa, đặc trưng bởi triệu chứng đau âm ỉ vùng hố chậu phải kéo dài ít nhất 3 tuần trở lên mà không biểu hiện hội chứng nhiễm trùng cấp tính rầm rộ, và được chẩn đoán xác định dựa trên bằng chứng giải phẫu bệnh về tình trạng viêm thâm nhiễm lympho bào kèm xơ hóa sau phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa. Khác với thể cấp tính đe dọa thủng nhanh chóng, bệnh lý này tiến triển tiềm tàng với các đợt đau bụng tái diễn xen kẽ các khoảng thời gian hoàn toàn không có triệu chứng, gây nhiều khó khăn cho chẩn đoán phân biệt trên lâm sàng. Bài viết này trình bày toàn diện về định nghĩa, dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh, tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh, đặc điểm mô bệnh học, phương pháp điều trị và tiên lượng của viêm ruột thừa mạn tính.
Khái niệm và bản chất bệnh học
Viêm ruột thừa mạn tính từ lâu đã là chủ đề gây nhiều tranh luận trong ngoại khoa tiêu hóa. Trong lịch sử y học, nhiều tác giả từng nghi ngờ sự tồn tại độc lập của thực thể này và xem các đợt đau là những lần viêm ruột thừa cấp tái phát tự thoái lui. Tuy nhiên, các bằng chứng mô bệnh học và chẩn đoán hình ảnh hiện đại đã xác lập viêm ruột thừa mạn tính là một bệnh cảnh lâm sàng riêng biệt với cơ chế xơ hóa tiến triển và thâm nhiễm viêm mạn tính đặc thù.
Theo tổng kết y văn của Shah và cộng sự (2013), viêm ruột thừa mạn tính chiếm tỷ lệ ước tính khoảng 1,5% trong tổng số tất cả các trường hợp viêm ruột thừa được ghi nhận tại các cơ sở phẫu thuật. Tỷ lệ này cho thấy đây là một bệnh lý tương đối hiếm gặp nhưng thường xuyên bị bỏ sót hoặc chẩn đoán muộn, dẫn đến tình trạng bệnh nhân phải chịu đựng các cơn đau bụng kéo dài nhiều tuần hoặc nhiều tháng trước khi được can thiệp ngoại khoa phù hợp.
Về mặt thời gian lâm sàng, mốc thời gian đau kéo dài ít nhất 3 tuần trở lên là tiêu chí được nhiều tác giả và nghiên cứu lâm sàng (tiêu biểu như Shah và cộng sự, 2013) đề xuất áp dụng nhằm phân định thể mạn tính tiến triển liên tục với các đợt cấp tính thông thường hoặc thể tái phát từng đợt. Bên cạnh đó, tình trạng toàn thân của người bệnh thường ổn định, không có biểu hiện sốt cao hay đáp ứng viêm toàn thân cấp tính.
Cơ chế bệnh sinh và sinh lý bệnh
Cơ chế bệnh sinh trung tâm của viêm ruột thừa mạn tính là sự tắc nghẽn lòng ruột thừa ở mức độ bán phần hoặc tắc nghẽn ngắt quãng tạm thời. Khác với viêm ruột thừa cấp tính khi lòng ruột thừa bị bít tắc hoàn toàn dẫn đến tăng áp lực nội lòng nhanh chóng, thiếu máu cục bộ thành ruột thừa, hoại thư và thủng, viêm ruột thừa mạn tính diễn ra theo chu trình tắc - giải phóng bán phần lặp đi lặp lại:
- Sỏi phân (Appendicolith): Sự hiện diện của các hạt sỏi phân nhỏ có thể gây tắc nghẽn ngắt quãng tại lỗ ruột thừa hoặc lòng ruột thừa. Khi áp lực trong lòng ruột thừa tăng vừa phải, phản xạ co bóp cơ trơn có thể đẩy dịch nhầy vượt qua chỗ tắc, làm giảm áp lực nội lòng tạm thời và thoái lui triệu chứng đau.
- Tăng sản tổ chức lympho: Các nang lympho dưới niêm mạc ruột thừa phản ứng quá mức sau các đợt viêm đường tiêu hóa hoặc nhiễm khuẩn đường ruột, làm hẹp lòng ruột thừa mà không gây bít tắc hoàn toàn.
- Xơ hóa và dính gập góc: Quá trình viêm mức độ nhẹ lặp lại nhiều lần kích thích phản ứng tăng sinh nguyên bào sợi và lắng đọng collagen, dẫn đến xơ hóa thành ruột thừa, làm hẹp lòng ruột thừa cố định hoặc tạo các nếp gập góc bất thường.
- Dị vật và tổn thương nhầy: Một số trường hợp hiếm gặp xuất phát từ dị vật thức ăn không tiêu, giun ký sinh hoặc các tổn thương tiền ung thư như u nhầy ruột thừa mức độ thấp làm bít tắc bán phần cơ học kéo dài.
Đặc điểm lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của viêm ruột thừa mạn tính rất đa dạng và không điển hình, dễ gây nhầm lẫn với hàng loạt bệnh lý tiêu hóa, niệu khoa và phụ khoa khác:
- Đau bụng hố chậu phải: Là triệu chứng hằng định nhất. Đơn đau thường có tính chất âm ỉ, tức nặng, đôi khi đau quặn từng cơn ngắn. Cơn đau có thể tăng lên khi vận động mạnh, đi lại nhiều hoặc sau bữa ăn, và giảm bớt khi nghỉ ngơi. Cơn đau kéo dài liên tục hoặc từng đợt tái phát ngắt quãng trong nhiều tuần.
- Rối loạn tiêu hóa kèm theo: Bệnh nhân có thể xuất hiện cảm giác đầy bụng, khó tiêu, buồn nôn nhẹ, chán ăn hoặc thay đổi thói quen đại tiện như tiêu chảy nhẹ xen kẽ táo bón.
- Dấu hiệu toàn thân nghèo nàn: Thân nhiệt bệnh nhân thường ở mức bình thường hoặc chỉ sốt nhẹ không đáng kể. Thể trạng chung không suy sụp nhanh như trong viêm ruột thừa hoại tử cấp tính.
- Khám thực thể bụng: Bụng mềm, ấn đau nhẹ đến vừa tại điểm McBurney vùng hố chậu phải. Đáng chú ý là bệnh nhân không có phản ứng thành bụng rõ rệt, không có cảm ứng phúc mạc và dấu hiệu co cứng thành bụng thường âm tính.
Chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm cận lâm sàng
Do triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, các phương tiện cận lâm sàng đóng vai trò quyết định trong việc loại trừ các bệnh lý khác và định hướng can thiệp phẫu thuật:
Xét nghiệm máu
Số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi và nồng độ protein phản ứng C thường nằm trong giới hạn bình thường hoặc chỉ tăng nhẹ không hằng định. Điều này đối lập hoàn toàn với viêm ruột thừa cấp tính vốn có số lượng bạch cầu tăng cao và chuyển dịch dòng bạch cầu trung tính sang trái rõ rệt.
Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner)
Chụp cắt lớp vi tính bụng là phương tiện có giá trị cao nhất trong chẩn đoán xác định viêm ruột thừa mạn tính cũng như chẩn đoán phân biệt. Theo nghiên cứu của See và cộng sự (2008), chụp cắt lớp vi tính cho phép phát hiện đường kính ngoài ruột thừa vượt quá 6 mm kèm theo thâm nhiễm mỡ mạn tính mức độ nhẹ quanh ruột thừa và sự hiện diện của sỏi phân trong lòng ruột thừa. Một số trường hợp có thể ghi nhận hạch mạc treo lân cận phì đại phản ứng mức độ nhẹ mà không thấy hình ảnh tụ dịch hay thâm nhiễm mỡ lan tỏa dữ dội như trong viêm cấp tính.
Siêu âm ổ bụng
Siêu âm là xét nghiệm bước đầu tiện lợi và an toàn, đặc biệt đối với trẻ em và phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ. Trên siêu âm, ruột thừa có thể biểu hiện dạng ống tiêu hóa đầu tịt không xẹp khi ấn đầu dò, đường kính ngoài tăng trên 6 mm, thành ruột thừa mất phân tầng đồng nhất do lắng đọng mô sợi xơ, và có thể phát hiện bóng cản của sỏi phân bên trong lòng ruột thừa.
Tiêu chuẩn mô bệnh học — Tiêu chuẩn vàng
Chẩn đoán xác định viêm ruột thừa mạn tính cuối cùng bắt buộc phải dựa vào kết quả giải phẫu bệnh của bệnh phẩm ruột thừa sau phẫu thuật cắt bỏ. Theo các tổng kết mô bệnh học ngoại khoa và ghi nhận ca bệnh của Lee và cộng sự (2021), các đặc điểm mô bệnh học kinh điển xác định viêm ruột thừa mạn tính bao gồm:
- Thâm nhiễm tế bào viêm mạn tính: Sự hiện diện chiếm ưu thế của lympho bào, tương bào (plasma cells) và đại thực bào tại các lớp niêm mạc, dưới niêm mạc và lớp cơ của thành ruột thừa. Khác biệt cốt lõi là không có sự xâm nhập ồ ạt của bạch cầu đa nhân trung tính vào lớp biểu mô và lớp cơ như trong viêm ruột thừa cấp tính.
- Hiện tượng xơ hóa thành ruột thừa: Tăng sinh các bó sợi collagen và mô liên kết xơ dày đặc, gây dày thành cơ ruột thừa và xơ hóa làm hẹp lòng ruột thừa một phần hoặc toàn bộ.
- Tăng sản tổ chức lympho: Các nang lympho mở rộng với trung tâm mầm hoạt động ở lớp dưới niêm mạc.
Cần lưu ý chẩn đoán phân biệt giải phẫu bệnh với u xơ thần kinh ruột thừa (neurogenic appendicopathy), một tình trạng tăng sinh sợi thần kinh và tế bào Schwann trong lớp dưới niêm mạc cũng gây đau hố chậu phải mạn tính nhưng không có thâm nhiễm viêm lympho tương bào đặc thù.
Chẩn đoán phân biệt
Viêm ruột thừa mạn tính thường được xem là chẩn đoán loại trừ. Bác sĩ lâm sàng cần phân biệt cẩn trọng với nhiều bệnh lý vùng bụng dưới và chậu hông:
| Bệnh lý | Đặc điểm lâm sàng phân biệt | Dấu hiệu cận lâm sàng phân biệt |
|---|---|---|
| Viêm ruột thừa mạn tính | Đau hố chậu phải âm ỉ kéo dài ít nhất 3 tuần, không sốt cao, bụng mềm ấn đau nhẹ | Đường kính ngoài ruột thừa vượt quá 6 mm trên cắt lớp vi tính, mô bệnh học thâm nhiễm lympho bào và xơ hóa |
| Viêm ruột thừa cấp tính | Đau khởi phát cấp tính, đau tăng dần, sốt, có phản ứng thành bụng hố chậu phải | Bạch cầu tăng cao, cắt lớp vi tính thấy thâm nhiễm mỡ dày đặc, tụ dịch quanh ruột thừa |
| Bệnh Crohn hồi manh tràng | Đau bụng kèm sụt cân, tiêu chảy mạn tính, tổn thương loét vùng hậu môn trực tràng | Nội soi đại tràng phát hiện tổn thương nhảy cóc, dày thành hồi tràng đoạn cuối đồng tâm |
| Hội chứng ruột kích thích | Đau bụng liên quan trực tiếp đến đại tiện, thay đổi phân, không có tổn thương thực thể | Xét nghiệm viêm âm tính hoàn toàn, cắt lớp vi tính và nội soi không phát hiện bất thường |
| Lạc nội mạc tử cung | Đau bụng chu kỳ liên quan mật thiết với chu kỳ kinh nguyệt, đau khi giao hợp ở nữ giới | Siêu âm đầu dò hoặc cộng hưởng từ phát hiện nang lạc nội mạc ở buồng trứng hoặc phúc mạc |
Điều trị và kết quả phẫu thuật
Điều trị nội khoa bảo tồn bằng kháng sinh hoặc thuốc giảm đau chống co thắt ở bệnh nhân viêm ruột thừa mạn tính thường chỉ mang tính chất tạm thời và tỷ lệ tái phát đau rất cao khi ngừng thuốc. Phẫu thuật cắt ruột thừa là biện pháp điều trị triệt để, giải quyết tận gốc nguyên nhân bệnh sinh và ngăn ngừa biến chứng viêm cấp bùng phát.
Nghiên cứu phẫu thuật học của Savrin và cộng sự (1979) đã ghi nhận phẫu thuật cắt ruột thừa mang lại hiệu quả chấm dứt triệu chứng đau bụng tái diễn ở phần lớn bệnh nhân có viêm ruột thừa mạn tính được xác nhận qua giải phẫu bệnh. Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa là phương pháp điều trị ngoại khoa chuẩn mực được áp dụng rộng rãi nhờ ưu điểm vết mổ nhỏ, giảm đau sau mổ, thời gian hồi phục nhanh và cho phép thám sát toàn diện ổ bụng để loại trừ các bệnh lý phối hợp khác trong hố chậu.
Bệnh cảnh đặc biệt ở trẻ em
Ở đối tượng bệnh nhi, việc nhận diện bệnh đòi hỏi sự cảnh giác lâm sàng cao độ. Theo tổng quan lâm sàng của Kim và cộng sự (2016), trẻ em mắc viêm ruột thừa mạn tính thường trải qua nhiều tuần hoặc nhiều tháng đau bụng tái diễn quanh rốn hoặc hố chậu phải trước khi được chẩn đoán xác định. Bệnh cảnh này thường làm gián đoạn việc học tập và sinh hoạt thường nhật của trẻ nhỏ, khiến nhiều gia đình lo lắng và trải qua nhiều đợt điều trị nội khoa không hiệu quả trước khi được chỉ định phẫu thuật nội soi.
Hạn chế của kiến thức hiện tại và hướng nghiên cứu mở
Mặc dù đã được công nhận trong y văn quốc tế, việc xây dựng một bộ tiêu chuẩn chẩn đoán trước mổ đồng thuận có độ nhạy và độ đặc hiệu tuyệt đối cho viêm ruột thừa mạn tính vẫn là một thách thức mở. Nhiều bệnh nhân vẫn phải trải qua quá trình thăm khám kéo dài với nhiều phương tiện chẩn đoán tốn kém trước khi được can thiệp. Hướng nghiên cứu trong tương lai tập trung vào việc ứng dụng các chuỗi xung cộng hưởng từ độ phân giải cao không nhiễm xạ cho trẻ em và phụ nữ mang thai, cũng như tìm kiếm các dấu ấn sinh học phân tử trong niêm mạc ruột thừa giúp phát hiện sớm tình trạng xơ hóa mạn tính.