Viêm ruột thừa lao là tình trạng viêm đặc hiệu hiếm gặp tại ruột thừa do trực khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis gây ra, biểu hiện dưới dạng nhiễm khuẩn nguyên phát hoặc thứ phát sau tổn thương lao ở cơ quan khác. Bệnh cảnh lâm sàng của viêm ruột thừa lao phần lớn tương tự viêm ruột thừa cấp thông thường nhưng tiềm ẩn nguy cơ biến chứng rò tiêu hóa và suy kiệt nếu không được điều trị kháng lao phối hợp kịp thời. Bài viết này tổng hợp toàn diện cơ chế bệnh sinh, hình thái giải phẫu bệnh, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán phân biệt và phác đồ điều trị đa mô thức theo y văn quốc tế cùng hướng dẫn chuyên môn hiện hành tại Việt Nam.
Bản chất bệnh học và cơ chế sinh bệnh
Ruột thừa là một đoạn ống tiêu hóa có cấu trúc giàu tổ chức bạch huyết, đóng vai trò quan trọng trong hệ thống miễn dịch niêm mạc ruột. Khi trực khuẩn Mycobacterium tuberculosis xâm nhập và định cư tại thành ruột thừa, vi khuẩn kích hoạt phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào, dẫn đến sự hình thành các u hạt viêm mạn tính đặc trưng. Khác với viêm ruột thừa cấp không do lao thường khởi phát bởi sự tắc nghẽn lòng ruột thừa do sỏi phân hoặc phì đại nang bạch huyết dẫn đến thiếu máu cục bộ và nhiễm khuẩn cơ hội, viêm ruột thừa lao là một quá trình viêm đặc hiệu kéo dài với hiện tượng thâm nhiễm tế bào lympho, tế bào biểu mô và hoại tử mô.
Về cơ chế bệnh sinh, Singh và cộng sự đã đề xuất phân loại viêm ruột thừa lao thành hai thể căn nguyên chính gồm thể nguyên phát và thể thứ phát:
- Thể nguyên phát: Trực khuẩn lao tiếp xúc trực tiếp với niêm mạc ruột thừa từ lòng ruột, thường xảy ra khi người bệnh nuốt phải thức ăn hoặc chất tiết có chứa vi khuẩn lao mà không có bất kỳ ổ tổn thương lao hoạt động nào tại phổi hoặc các cơ quan khác. Thể nguyên phát được xem là vô cùng hiếm gặp trong thực hành lâm sàng do dịch vị dạ dày có tính acid cao và nhu động ruột liên tục cản trở vi khuẩn định cư.
- Thể thứ phát: Trực khuẩn lao lan tràn đến ruột thừa từ một ổ nhiễm khuẩn có sẵn trong cơ thể thông qua ba con đường chính: (1) lan tràn trực tiếp theo bề mặt niêm mạc từ hồi manh tràng kế cận; (2) lan tràn ngược dòng qua mạng lưới mạch bạch huyết từ các hạch mạc treo bị viêm lao; hoặc (3) phát tán theo đường máu từ tổn thương lao hoạt động ở phổi hoặc hệ tiết niệu. Trong đa số các báo cáo, viêm ruột thừa lao thứ phát là hậu quả của tổn thương lao hồi manh tràng lan sang.
Lịch sử nghiên cứu và đặc điểm dịch tễ học
Thuật ngữ và thực thể bệnh học viêm ruột thừa do lao được Corbin mô tả lần đầu tiên trong y văn vào năm 1873. Kể từ mốc lịch sử này, các báo cáo khoa học ghi nhận rằng tỷ lệ mắc của bệnh lý này hầu như không có nhiều biến động đáng kể, luôn duy trì ở mức rất thấp trong các quần thể dân số nói chung.
Theo tổng quan hệ thống của Hubbard và Chlysta (2021), tỷ lệ mắc viêm ruột thừa do lao được báo cáo dao động từ 1,5% đến 3,0% trong số các bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh lao. Khi xét trong phạm vi bệnh lao ngoài phổi, tổn thương hệ tiêu hóa chiếm khoảng từ 3% đến 10% các trường hợp, trong đó viêm ruột thừa lao chỉ chiếm khoảng 10% tổng số các ca lao đường tiêu hóa. Phần lớn tổn thương lao tiêu hóa khu trú tại vùng hồi manh tràng, nơi có sự tập trung dày đặc của mảng Peyer và nhu động ruột tương đối chậm, tạo điều kiện thuận lợi cho trực khuẩn xâm nhập qua tế bào biểu mô.
Xét trên tổng số người bệnh phải can thiệp phẫu thuật cắt ruột thừa vì triệu chứng đau bụng cấp tính, nghiên cứu của Tauro và cộng sự (2010) ghi nhận rằng thể lao ruột thừa nguyên phát chỉ chiếm tỷ lệ khoảng 0,1% đến 0,3% trên tổng số mẫu bệnh phẩm cắt ruột thừa. Tỷ lệ này cao hơn đôi chút tại các quốc gia đang phát triển hoặc các vùng địa lý có dịch tễ bệnh lao lưu hành cao, nhưng vẫn là một phát hiện bất ngờ ngoài dự kiến trên bàn mổ hoặc sau khi có kết quả giải phẫu bệnh.
Về phân bố nhân khẩu học, nghiên cứu tổng quan của Akbulut và cộng sự (2010) trên 155 trường hợp ghi nhận độ tuổi của người bệnh dao động từ 2 đến 60 tuổi, với độ tuổi trung bình là 27,1 tuổi. Bệnh thường gặp ở người trẻ tuổi trong độ tuổi lao động, tương ứng với nhóm đối tượng có nguy cơ phơi nhiễm lao trong cộng đồng.
Hình thái giải phẫu bệnh và tiêu chuẩn mô bệnh học
Tổn thương giải phẫu bệnh trong viêm ruột thừa lao phản ánh sự tương tác phức tạp giữa độc lực của trực khuẩn lao và đáp ứng miễn dịch của vật chủ. Đánh giá đại thể và vi thể có vai trò quyết định trong việc xác lập chẩn đoán xác định.
Đặc điểm đại thể
Theo tổng quan của Debi và cộng sự (2014) về bệnh lao đường tiêu hóa, tổn thương đại thể của mô ruột nói chung và ruột thừa nói riêng được phân thành ba thể chính:
| Thể đại thể | Đặc điểm hình thái tổn thương | Biểu hiện lâm sàng và nguy cơ biến chứng |
|---|---|---|
| Thể loét | Các vết loét nông hoặc sâu trên niêm mạc, bờ nham nhở, trục dài thường vuông góc với trục dọc lòng ruột thừa. | Dễ gây chảy máu tiêu hóa, hoại tử thành ruột thừa dẫn đến thủng và viêm phúc mạc khu trú hoặc toàn thể. |
| Thể phì đại | Thành ruột thừa dày lên rõ rệt, mô xơ và nang lympho tăng sinh mạnh mẽ tạo thành khối giả u tại hố chậu phải. | Gây bán tắc ruột hoặc tắc ruột cơ học, dễ chẩn đoán nhầm trên chẩn đoán hình ảnh với u biểu mô manh tràng hoặc u carcinoid. |
| Thể loét phì đại phối hợp | Kết hợp đồng thời giữa các ổ loét niêm mạc hoại tử và tình trạng xơ hóa phì đại dày cộm của thành ruột thừa. | Dẫn đến lòng ruột thừa biến dạng, chít hẹp từng đoạn xen kẽ các ổ loét hoại tử bã đậu tiến triển. |
Tiêu chuẩn chẩn đoán mô bệnh học
Do biểu hiện đại thể khi phẫu thuật có thể chỉ là hình ảnh ruột thừa sung huyết hoặc viêm mủ tương tự viêm ruột thừa cấp, tiêu chuẩn vàng để xác lập viêm ruột thừa lao là kiểm tra vi thể mô học. Hubbard và Chlysta (2021) nhấn mạnh rằng chẩn đoán mô bệnh học xác định dựa trên sự hiện diện đồng thời của ba yếu tố kinh điển:
- Nang lao hoại tử bã đậu: Trung tâm u hạt chứa chất hoại tử không có cấu trúc tế bào, bắt màu toan vô định hình, bao quanh bởi phản ứng viêm hạt đặc hiệu.
- Mô bào dạng biểu mô: Các tế bào bán liên biến đổi hình thái với bào tương rộng, ranh giới tế bào mờ nhạt và nhân hình quả chuối hoặc bầu dục xếp thành dải quanh ổ hoại tử.
- Đại bào Langhans: Các tế bào khổng lồ đa nhân với hàng chục nhân xếp thành hình móng ngựa hoặc vành khuyên viền sát màng tế bào.
Mặc dù u hạt hoại tử bã đậu là dấu hiệu định hướng mạnh mẽ, việc tìm thấy trực khuẩn kháng cồn kháng toan qua phương pháp nhuộm Ziehl-Neelsen (AFB) trên mảnh cắt mô bệnh phẩm có độ nhạy tương đối hạn chế. Hubbard và Chlysta (2021) ghi nhận trong tổng quan các ca bệnh có làm xét nghiệm vi sinh thì nhuộm soi AFB chỉ phát hiện được vi khuẩn ở 5 trường hợp (khoảng 15%) và cho kết quả âm tính ở 7 trường hợp. Do đó, kết quả nhuộm AFB âm tính hoàn toàn không loại trừ được chẩn đoán viêm ruột thừa lao khi hình ảnh mô học đã điển hình.
Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của viêm ruột thừa lao rất đa dạng và không có triệu chứng bệnh học tuyệt đối trước mổ, khiến bệnh nhân thường chỉ được chẩn đoán sau khi đã thực hiện phẫu thuật cắt ruột thừa.
Triệu chứng cơ năng và thực thể
Dựa trên các nghiên cứu tổng quan lâm sàng quy mô lớn, người bệnh thường đến khám với hai bệnh cảnh chính:
- Khởi phát đau hố chậu phải cấp tính: Bệnh nhân xuất hiện cơn đau dữ dội tại hố chậu phải kèm phản ứng thành bụng, buồn nôn và nôn. Trong tổng quan 34 ca của Hubbard và Chlysta (2021), có tới 28 bệnh nhân (tương đương 82%) khởi phát với tình trạng đau cấp tính hoặc đau tăng dần đột ngột tại hố chậu phải. Tương tự, Akbulut và cộng sự (2010) ghi nhận trong 155 trường hợp có 59 bệnh nhân nhập viện vì đau cấp hố chậu phải giống hệt viêm ruột thừa cấp thông thường.
- Đau bụng âm ỉ, mạn tính hoặc tái diễn: Người bệnh có tiền sử đau bụng từng đợt tại vùng bụng dưới hoặc hố chậu phải kéo dài nhiều tuần hoặc nhiều tháng. Nghiên cứu của Hubbard và Chlysta (2021) ghi nhận 12 bệnh nhân (chiếm 35%) có triệu chứng đau bụng mạn tính mơ hồ kéo dài trên 7 ngày trước khi phẫu thuật. Trong báo cáo của Akbulut và cộng sự (2010), có 46 bệnh nhân đau hố chậu phải tái diễn và 19 bệnh nhân đau bụng lan toả khắp ổ bụng.
- Triệu chứng nhiễm lao toàn thân: Các biểu hiện toàn thân gồm sốt nhẹ về chiều, sút cân không rõ nguyên nhân, đổ mồ hôi đêm và suy nhược cơ thể. Hubbard và Chlysta (2021) báo cáo có 11 bệnh nhân (tương ứng 33,3%) ghi nhận đầy đủ các dấu hiệu nhiễm lao toàn thân này.
Xét nghiệm cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh
Các thăm dò cận lâm sàng trước phẫu thuật giúp định hướng đánh giá tình trạng viêm nhưng hiếm khi xác định được căn nguyên lao:
- Xét nghiệm huyết học: Tăng số lượng bạch cầu máu ngoại vi được ghi nhận ở 19 bệnh nhân (chiếm 56%) trong nghiên cứu của Hubbard và Chlysta (2021). Tốc độ máu lắng (ESR) và protein phản ứng C (CRP) thường tăng cao phản ánh tình trạng viêm tiến triển.
- Siêu âm ổ bụng: Có thể thấy hình ảnh ruột thừa sưng to tăng kích thước, thành dày, mất cấu trúc phân lớp bình thường, tụ dịch quanh ruột thừa hoặc hạch mạc treo phì đại.
- Chụp cắt lớp vi tính (CT bụng): Là phương tiện có giá trị cao giúp khảo sát toàn diện hố chậu phải. Dấu hiệu gợi ý lao trên CT gồm thành ruột thừa dày không đều, các hạch mạc treo phì đại với trung tâm hoại tử giảm tỷ trọng (hoại tử bã đậu) và dấu hiệu dày đồng thời thành manh tràng.
- X-quang lồng ngực: Khảo sát hình ảnh phổi chu phẫu đóng vai trò phát hiện ổ lao nguyên phát tiềm ẩn. Hubbard và Chlysta (2021) ghi nhận tổn thương phổi gợi ý lao xuất hiện ở 7 trên 24 bệnh nhân (chiếm 29%) được chụp X-quang hoặc CT ngực trước mổ.
Chẩn đoán phân biệt
Do vị trí giải phẫu đặc thù tại hố chậu phải, viêm ruột thừa lao rất dễ bị nhầm lẫn với các bệnh lý nội khoa và ngoại khoa khác. Barbagallo và cộng sự (2010) lưu ý rằng chẩn đoán phân biệt của viêm ruột thừa lao cần bao quát các bệnh lý sau:
| Bệnh lý | Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh | Đặc điểm mô bệnh học phân biệt |
|---|---|---|
| Viêm ruột thừa cấp thông thường | Khởi phát rầm rộ trong vòng một đến hai ngày, đau quanh rốn chuyển sang hố chậu phải, sốt cao, không có tiền sử sút cân hay ho kéo dài. | Thâm nhiễm dày đặc bạch cầu đa nhân trung tính qua các lớp thành ruột thừa, hoại tử mủ xuất huyết, không có u hạt hay hoại tử bã đậu. |
| Viêm ruột thừa lao | Đau cấp tính trên nền đau mạn tính hoặc tái diễn, có thể kèm sốt nhẹ về chiều, sút cân, hạch mạc treo hoại tử bã đậu trên CT. | U hạt điển hình với hoại tử bã đậu trung tâm, tế bào bán liên biểu mô và đại bào Langhans; có thể thấy trực khuẩn lao khi nhuộm AFB hoặc PCR. |
| Bệnh Crohn (Crohn's disease) | Đau bụng mạn tính từng cơn, tiêu chảy phân nhầy máu, tổn thương nhảy cóc ở ruột non và đại tràng, rò hậu môn. | U hạt không hoại tử bã đậu (non-caseating granulomas), nứt loét sâu dạng rãnh (fissuring ulcers), thâm nhiễm tế bào lympho xuyên thành. |
| Ung thư biểu mô hoặc Carcinoid manh tràng - ruột thừa | Người lớn tuổi, thiếu máu thiếu sắt mạn tính, sờ thấy khối cứng chắc cố định ở hố chậu phải, tắc ruột tiến triển. | Tế bào biểu mô tăng sinh dị sản ác tính, mất cực tính, nhân quái, nhân chia bất thường, xâm lấn mạch máu và thần kinh. |
Chiến lược can thiệp phẫu thuật và điều trị nội khoa
Điều trị viêm ruột thừa lao đòi hỏi sự kết hợp chặt chẽ giữa phẫu thuật can thiệp nhằm giải quyết tình trạng viêm cấp tính tại chỗ và hóa trị liệu kháng lao toàn thân để tiêu diệt mầm bệnh tận gốc.
Can thiệp ngoại khoa
Phẫu thuật cắt ruột thừa (nội soi hoặc mổ mở) là chỉ định bắt buộc khi bệnh nhân có biểu hiện viêm ruột thừa cấp hoặc nghi ngờ thủng viêm phúc mạc. Trong quá trình phẫu thuật, phẫu thuật viên cần quan sát tỉ mỉ khoang phúc mạc và mạc treo hồi manh tràng để tìm kiếm các dấu hiệu gợi ý:
- Hubbard và Chlysta (2021) ghi nhận tỷ lệ thủng hoặc vỡ ruột thừa trong mổ lên tới 8 trường hợp (chiếm 24%) trong tổng số 34 ca bệnh, cho thấy mức độ tổn thương hoại tử thành ruột thừa do lao tiến triển rất nặng nề.
- Có 7 trường hợp (chiếm 21%) được ghi nhận có các nốt sần trắng nhỏ li ti dạng hạt lao rải rác trên bề mặt ruột thừa, mạc treo ruột hoặc lá phúc mạc thành. Sự hiện diện của các hạt lao này là bằng chứng định hướng quan trọng giúp phẫu thuật viên nghi ngờ căn nguyên lao ngay trong cuộc mổ.
- Khi phát hiện các nốt sần nghi ngờ hoặc có dịch tích tụ trong ổ bụng, phẫu thuật viên cần lấy dịch ổ bụng làm xét nghiệm tế bào học, nhuộm soi AFB, xét nghiệm sinh học phân tử GeneXpert MTB/RIF và sinh thiết nốt phúc mạc gửi giải phẫu bệnh.
Điều trị nội khoa kháng lao toàn thân
Phẫu thuật cắt ruột thừa chỉ loại bỏ ổ nhiễm khuẩn khu trú tại ruột thừa nhưng không thể điều trị dứt điểm tình trạng nhiễm lao hệ thống. Nếu không được dùng thuốc kháng lao, người bệnh có nguy cơ rất cao bị bục mỏm cụt ruột thừa, rò tiêu hóa tạo thành rò manh tràng - da, áp-xe tồn dư ổ bụng hoặc tái phát lao màng bụng và lao các cơ quan khác.
Theo tổng quan của Hubbard và Chlysta (2021), gần như toàn bộ bệnh nhân sau khi có kết quả mô bệnh học khẳng định viêm ruột thừa lao đều được chỉ định phác đồ kháng lao chuẩn với thời gian điều trị trung bình là 7,2 tháng (độ lệch chuẩn 1,7 tháng). Liệu trình kéo dài này đảm bảo tiêu diệt hoàn toàn quần thể trực khuẩn lao phân chia chậm và ngăn ngừa tình trạng kháng thuốc.
Tại Việt Nam, Chương trình Chống lao Quốc gia áp dụng Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao ban hành theo Quyết định 162/QĐ-BYT năm 2024 của Bộ Y tế. Theo văn bản quy phạm chuyên môn này:
- Bệnh nhân mắc lao ngoài phổi (trong đó có lao đường tiêu hóa và lao ruột thừa) không có tổn thương màng não hoặc xương khớp được chỉ định phác đồ điều trị lao nhạy cảm chuẩn A1 kéo dài trong 6 tháng.
- Phác đồ bao gồm giai đoạn tấn công kéo dài trong 2 tháng với sự phối hợp của bốn thuốc kháng lao thiết yếu (Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamide và Ethambutol).
- Giai đoạn duy trì kéo dài trong 4 tháng tiếp theo với sự phối hợp của các thuốc kháng lao (Rifampicin, Isoniazid và Ethambutol) nhằm tiêu diệt triệt để vi khuẩn còn sót lại trong các u hạt xơ hóa.
- Người bệnh cần được theo dõi chặt chẽ chức năng gan, thận và đáp ứng lâm sàng định kỳ để phát hiện sớm các tác dụng không mong muốn của thuốc kháng lao.
Tiên lượng, biến chứng và những ranh giới còn mở
Tiên lượng của người bệnh viêm ruột thừa lao nhìn chung rất khả quan nếu được phẫu thuật cắt bỏ tổn thương kịp thời và tuân thủ đầy đủ phác đồ kháng lao đa mô thức. Tuy nhiên, nếu chẩn đoán bị bỏ sót hoặc chậm trễ bắt đầu liệu trình thuốc kháng lao sau mổ, các biến chứng nghiêm trọng có thể xảy ra:
- Rò mỏm cụt ruột thừa và rò manh tràng - da: Quá trình hoại tử bã đậu tại gốc ruột thừa làm suy yếu mô khâu nối, khiến mỏm cắt khó liền sẹo và dẫn đến hình thành đường rò phân kéo dài ra ngoài thành bụng, gây nhiễm trùng dai dẳng và suy kiệt.
- Viêm phúc mạc lao và dính ruột: Tình trạng gieo rắc trực khuẩn trong phúc mạc có thể gây viêm phúc mạc mạn tính tiết dịch vàng chanh, hình thành các dải xơ dính gây tắc ruột cơ học tái đi tái lại.
- Vấn đề dịch tễ tại Việt Nam: Việt Nam là một trong những quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao trên toàn cầu. Các bác sĩ ngoại khoa tại các cơ sở y tế cần luôn duy trì mức độ cảnh giác cao đối với các trường hợp viêm ruột thừa có biểu hiện lâm sàng không điển hình, đau kéo dài hoặc có hình ảnh tổn thương dạng hạt trong mổ, từ đó chủ động gửi mẫu bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh thường quy để không bỏ sót căn nguyên lao.