Viêm màng não mủ (viêm màng não vi khuẩn cấp tính) là một bệnh lý nhiễm trùng cấp tính tối khẩn cấp ở màng não mềm và khoang dưới nhện do các vi khuẩn sinh mủ xâm nhập gây ra. Đây là một trong những tình trạng cấp cứu nội khoa và truyền nhiễm nguy hiểm nhất, đặc trưng bởi sự tích tụ mủ trong khoang dịch não tủy, tăng áp lực nội sọ nhanh chóng và nguy cơ tổn thương nhu mô não không hồi phục nếu không được chẩn đoán và can thiệp điều trị kháng sinh thích hợp trong những giờ đầu tiên.
Căn nguyên vi sinh vật và dịch tễ học
Căn nguyên gây viêm màng não mủ có sự khác biệt rõ rệt tùy thuộc vào độ tuổi của bệnh nhân, tình trạng miễn dịch và tiền sử chấn thương hoặc phẫu thuật thần kinh:
- Trẻ sơ sinh (dưới 1 tháng tuổi): Các tác nhân phổ biến nhất gồm liên cầu khuẩn nhóm B (Streptococcus agalactiae), vi khuẩn Gram âm đường ruột (đặc biệt là Escherichia coli) và Listeria monocytogenes lây truyền từ mẹ sang con trong quá trình chuyển dạ.
- Trẻ nhỏ và người trưởng thành khỏe mạnh: Hai tác nhân chiếm ưu thế áp đảo là phế cầu khuẩn (Streptococcus pneumoniae) và não mô cầu (Neisseria meningitidis). Trước khi có vắc-xin liên hợp, Haemophilus influenzae type b (Hib) từng là nguyên nhân hàng đầu ở trẻ dưới 5 tuổi.
- Người cao tuổi (trên 50 tuổi) và bệnh nhân suy giảm miễn dịch: Bên cạnh phế cầu, nguy cơ nhiễm Listeria monocytogenes tăng vọt do suy giảm đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào.
- Sau chấn thương sọ não hoặc can thiệp ngoại thần kinh: Thường do tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus), Staphylococcus epidermidis và trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa).
| Nhóm tuổi / Yếu tố cơ địa | Tác nhân vi khuẩn phổ biến | Đặc điểm vi sinh học |
|---|---|---|
| Trẻ sơ sinh (< 1 tháng) | S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes | Lây truyền chu sinh từ đường sinh dục mẹ |
| Trẻ em & thanh thiếu niên | N. meningitidis, S. pneumoniae | Lây qua giọt bắn đường hô hấp, nguy cơ dịch tễ |
| Người lớn (18–50 tuổi) | S. pneumoniae, N. meningitidis | Phế cầu chiếm ưu thế gây viêm màng não nặng |
| Người cao tuổi (> 50 tuổi) | S. pneumoniae, L. monocytogenes, Gram âm | Đáp ứng miễn dịch suy giảm, lâm sàng không điển hình |
| Sau phẫu thuật thần kinh | S. aureus, P. aeruginosa, Acinetobacter | Vi khuẩn bệnh viện kháng đa thuốc |
Cơ chế bệnh sinh và sinh lý bệnh học
Quá trình bệnh sinh của viêm màng não mủ diễn ra qua chuỗi phản ứng liên hoàn phức tạp. Vi khuẩn ban đầu cư trú tại niêm mạc vòm họng, xâm nhập vào lòng mạch máu thông qua các thụ thể gắn kết bề mặt và trốn thoát hệ thống miễn dịch bổ thể để gây nhiễm khuẩn huyết thoáng qua.
Khi đến đám rối màng mạch, vi khuẩn vượt qua hàng rào máu não để tiến vào khoang dưới nhện — một môi trường thuận lợi do nồng độ bổ thể và kháng thể ban đầu trong dịch não tủy rất thấp. Tại đây, vi khuẩn nhân lên nhanh chóng và phóng thích các thành phần vách tế bào như peptidoglycan, teichoic acid (ở vi khuẩn Gram dương) hoặc nội độc tố lipopolysaccharide (ở vi khuẩn Gram âm).
Các độc tố vi khuẩn kích hoạt tế bào nội mô mạch máu não và tế bào vi microglia giải phóng ồ ạt các cytokine tiền viêm (TNF-alpha, IL-1beta, IL-6). Đáp ứng viêm thu hút dòng bạch cầu đa nhân trung tính ồ ạt di chuyển vào khoang dưới nhện, gây phá vỡ tính toàn vẹn của hàng rào máu não, dẫn đến phù não do vận mạch (vasogenic edema) và phù não do độc tố tế bào (cytotoxic edema). Sự cản trở tái hấp thu dịch não tủy tại các hạt màng nhện làm gia tăng áp lực nội sọ, suy giảm áp lực tưới máu não và có thể dẫn đến nhồi máu não do viêm tắc tĩnh mạch vỏ não.
Triệu chứng lâm sàng và dấu hiệu cảnh báo
Bệnh cảnh lâm sàng của viêm màng não mủ thường khởi phát cấp tính trong vòng 24 đến 48 giờ với các biểu hiện đặc trưng:
1. Tam chứng màng não kinh điển
- Sốt cao: Nhiệt độ thường dao động từ 39°C đến 40°C, đi kèm rét run.
- Cứng gáy và hội chứng màng não: Cổ cứng, dấu hiệu Kernig dương tính (không thể duỗi thẳng cẳng chân khi đùi gấp 90 độ) và dấu hiệu Brudzinski dương tính (gấp cổ thụ động gây gập phản xạ hai khớp háng và khớp gối).
- Rối loạn tri giác: Thay đổi trạng thái tâm thần từ lơ mơ, li bì, kích động cuồng sảng đến hôn mê sâu.
2. Các triệu chứng thần kinh và toàn thân kèm theo
Bệnh nhân thường có biểu hiện đau đầu dữ dội không đáp ứng với thuốc giảm đau thông thường, buồn nôn và nôn vọt không liên quan đến bữa ăn, sợ ánh sáng (photophobia) và tăng cảm giác đau. Khoảng 20–30% bệnh nhân xuất hiện các cơn co giật cục bộ hoặc toàn thể. Dấu hiệu tổn thương thần kinh khu trú như liệt dây thần kinh sọ (đặc biệt dây III, VI, VII và VIII) hoặc yếu nửa người cảnh báo nguy cơ tắc mạch hoặc phù não nặng nề. Trong nhiễm não mô cầu, ban xuất huyết hoại tử hình sao hoặc dạng bản đồ trên da là dấu hiệu lâm sàng đặc thù định hướng chẩn đoán cấp cứu.
Quy trình chẩn đoán và phân tích dịch não tủy (CSF)
Chọc dò tủy sống thắt lưng (Lumbar Puncture) là thủ thuật quyết định để xác lập chẩn đoán xác định viêm màng não mủ. Việc lấy dịch não tủy cần được tiến hành khẩn trương ngay khi nghi ngờ bệnh, trừ trường hợp có chống chỉ định.
1. Chỉ định chụp cắt lớp vi tính (CT scan) sọ não trước chọc dò
Cần thực hiện chụp CT sọ não để loại trừ khối choán chỗ nội sọ hoặc nguy cơ tụt kẹt não trước khi chọc dò ở các bệnh nhân có ít nhất một trong các yếu tố sau: suy giảm miễn dịch nặng, tiền sử bệnh lý thần kinh trung ương (đột quỵ, khối u não), co giật mới khởi phát trong vòng một tuần, rối loạn ý thức mức độ sâu, có dấu hiệu thần kinh khu trú hoặc phù gai thị khi soi đáy mắt.
2. Biến đổi sinh hóa và tế bào trong dịch não tủy
- Áp lực mở: Thường tăng cao rõ rệt (> 200 mmH2O).
- Màu sắc và độ trong: Dịch mờ đục, lờ lờ như nước vo gạo hoặc đặc như mủ thực sự.
- Tế bào: Số lượng bạch cầu tăng rất cao, dao động từ 1.000 đến trên 10.000 tế bào/mm³, trong đó bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu thế trên 80%.
- Sinh hóa: Nồng độ protein tăng cao rõ rệt (> 1 g/L, thậm chí > 5 g/L); nồng độ glucose giảm sâu, tỷ lệ glucose dịch não tủy / glucose máu đồng thời giảm dưới 0.4 (thường < 0.23). Nồng độ lactate trong dịch não tủy tăng cao (> 3.5 mmol/L).
- Vi sinh: Nhuộm soi Gram trực tiếp cho kết quả dương tính trong 60–90% trường hợp chưa dùng kháng sinh trước đó; nuôi cấy vi khuẩn và xét nghiệm realtime-PCR đa mồi giúp định danh chính xác loài vi khuẩn và xác định độ nhạy cảm kháng sinh.
Chiến lược điều trị cấp cứu và phác đồ kháng sinh
Nguyên tắc sống còn trong điều trị viêm màng não mủ là khởi động kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm liều tối đa qua đường tĩnh mạch càng sớm càng tốt, lý tưởng nhất là trong vòng 60 phút sau khi bệnh nhân nhập viện.
1. Phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm
- Trẻ em và người lớn dưới 50 tuổi: Kết hợp Ceftriaxone (2 g mỗi 12 giờ ở người lớn) hoặc Cefotaxime (2 g mỗi 4–6 giờ) phối hợp với Vancomycin (15–20 mg/kg mỗi 8–12 giờ, duy trì nồng độ đáy 15–20 mcg/mL) để bao phủ phế cầu kháng penicillin và não mô cầu.
- Người trên 50 tuổi hoặc suy giảm miễn dịch: Ceftriaxone (hoặc Cefotaxime) + Vancomycin + bổ sung Ampicillin (2 g mỗi 4 giờ) để tiêu diệt Listeria monocytogenes.
- Dị ứng nặng với beta-lactam: Thay thế bằng Vancomycin kết hợp Moxifloxacin hoặc Chloramphenicol phối hợp Co-trimoxazole (để ngừa Listeria).
2. Liệu pháp Corticosteroid bổ trợ (Dexamethasone)
Dexamethasone tiêm tĩnh mạch liều 10 mg ở người lớn (hoặc 0.15 mg/kg ở trẻ em) mỗi 6 giờ trong 4 ngày liên tục. Thuốc phải được dùng trước hoặc đồng thời với liều kháng sinh đầu tiên. Bằng chứng lâm sàng từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng chứng minh Dexamethasone làm giảm phản ứng viêm do xác vi khuẩn vỡ ra, từ đó giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng mất thính lực do phế cầu khuẩn.
Biến chứng, tiên lượng và phòng bệnh chủ động
Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong hồi sức và kháng sinh trị liệu, viêm màng não mủ vẫn để lại di chứng nặng nề ở 14–30% người sống sót, bao gồm điếc thần kinh giác quan, suy giảm nhận thức, liệt vận động, động kinh kháng trị và giãn não thất. Tỷ lệ tử vong chung dao động từ 15% đến 25%, đặc biệt cao ở người lớn tuổi mắc viêm màng não do phế cầu.
Biện pháp phòng ngừa hiệu quả nhất là tiêm chủng vắc-xin chủ động trong chương trình tiêm chủng mở rộng và dịch vụ, bao gồm vắc-xin phế cầu liên hợp (PCV10, PCV13, PPSV23), vắc-xin não mô cầu nhóm A, C, W, Y, B và vắc-xin Hib. Đối với những người tiếp xúc gần gũi với bệnh nhân nhiễm não mô cầu hoặc Hib, cần tiến hành điều trị kháng sinh dự phòng khẩn cấp bằng Rifampicin, Ciprofloxacin hoặc Ceftriaxone liều đơn.