Viêm đốt sống nhiễm trùng (infectious spondylitis) là bệnh lý nhiễm trùng xương khớp đặc trưng bởi sự xâm nhập và phá hủy của các vi sinh vật gây bệnh tại cấu trúc xương thân đốt sống và đĩa đệm gian đốt sống lân cận. Tình trạng này bao gồm các thể tổn thương từ viêm thân đốt sống đơn thuần, viêm đĩa đệm gian đốt sống đến viêm phối hợp thân đốt sống và đĩa đệm. Bệnh có thể gây biến dạng cấu trúc cột sống, tạo ổ áp xe ngoài màng tủy và đe dọa tổn thương thần kinh vĩnh viễn nếu không được phát hiện và can thiệp kịp thời. Bài viết này trình bày toàn diện về cơ chế sinh bệnh học, vi sinh vật học, triệu chứng lâm sàng, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh và vi sinh, phác đồ điều trị kháng sinh, chỉ định phẫu thuật và thực hành quản lý lâm sàng tại Việt Nam.
Bản chất bệnh lý và thuật ngữ phân loại
Trong y văn học thuật quốc tế, viêm đốt sống nhiễm trùng là thuật ngữ chung bao trùm ba biểu hiện giải phẫu bệnh học chính:
- Viêm thân đốt sống (vertebral osteomyelitis): Tình trạng nhiễm trùng khởi phát và khu trú chủ yếu tại phần xương xốp của thân đốt sống. Ở người trưởng thành, do các mạch máu tận cùng nuôi dưỡng xương tập trung nhiều ở vùng đĩa tận, vi khuẩn theo dòng máu thường lắng đọng đầu tiên tại bờ trước dưới hoặc bờ trước trên của thân đốt sống.
- Viêm đĩa đệm gian đốt sống (discitis): Tình trạng viêm khu trú tại đĩa đệm. Ở trẻ em, đĩa đệm có mạng lưới mạch máu trực tiếp nuôi dưỡng nên có thể bị viêm nguyên phát; ngược lại, ở người trưởng thành, đĩa đệm bị thoái hóa mạch máu nên viêm đĩa đệm hầu như luôn là hậu quả thứ phát do vi khuẩn lan tràn trực tiếp từ thân đốt sống kế cận.
- Viêm thân đốt sống đĩa đệm (spondylodiscitis): Là dạng lâm sàng phổ biến nhất trên thực tế, phản ánh sự lan rộng đồng thời của ổ nhiễm khuẩn qua cả hai thân đốt sống liên tiếp và đĩa đệm nằm xen kẽ giữa chúng.
Căn nguyên vi sinh vật và cơ chế sinh bệnh học
Theo tổng quan lâm sàng của Zimmerli (2010), căn nguyên vi sinh vật của viêm đốt sống nhiễm trùng rất đa dạng nhưng tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) là tác nhân nổi trội nhất, chiếm khoảng 50% tổng số các trường hợp viêm sinh mủ. Các chủng tụ cầu nhạy cảm với methicillin (MSSA) và kháng methicillin (MRSA) đều có khả năng bám dính mạnh vào nền xương thông qua các yếu tố kết dính bề mặt, kích hoạt phản ứng viêm tiêu hủy xương nghiêm trọng.
Bên cạnh tụ cầu, các nhóm tác nhân khác bao gồm:
- Trực khuẩn gram âm đường ruột: Như Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae và Pseudomonas aeruginosa, thường gặp ở người cao tuổi có tiền sử nhiễm trùng đường tiết niệu, can thiệp thủ thuật niệu khoa hoặc suy giảm miễn dịch.
- Liên cầu khuẩn và phế cầu khuẩn: Streptococcus pneumoniae và các loài Streptococcus viridans có thể gieo rắc đến cột sống sau các đợt nhiễm trùng đường hô hấp hoặc viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
- Trực khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis): Tác nhân gây bệnh lao cột sống (bệnh Pott), là nguyên nhân kinh điển có tần suất mắc bệnh đáng kể tại các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam. Vi khuẩn lao thường tiến triển âm thầm, phá hủy thân đốt sống trước khi làm xẹp đĩa đệm và thường tạo ổ áp xe lạnh lớn lan dọc theo cơ thắt lưng chậu.
- Nấm cơ hội: Như Candida albicans và Aspergillus, chủ yếu xuất hiện ở những bệnh nhân dùng thuốc ức chế miễn dịch kéo dài, điều trị hóa chất ung thư hoặc người ghép tạng.
Về cơ chế lây truyền, vi sinh vật có thể tiếp cận cột sống thông qua ba con đường chính: lây truyền theo đường máu từ một ổ nhiễm trùng tiên phát ở xa (chiếm đa số trường hợp), lây truyền trực tiếp từ các thủ thuật can thiệp ngoại khoa hoặc tiêm ngoài màng cứng, và lây lan kế cận từ các ổ nhiễm trùng mô mềm lân cận như áp xe sau phúc mạc.
Triệu chứng lâm sàng và dấu ấn viêm sinh học
Dấu hiệu lâm sàng đặc trưng và thường gặp nhất của viêm đốt sống nhiễm trùng là triệu chứng đau cột sống khu trú liên tục, tăng lên khi vận động và không thuyên giảm khi nghỉ ngơi. Đau thường có tính chất âm ỉ sâu bên trong, kèm theo tình trạng co cứng khối cơ cạnh sống và hạn chế rõ rệt biên độ cử động của đoạn cột sống tổn thương.
Ngược lại với tính chất rầm rộ của nhiều bệnh cảnh nhiễm trùng khác, triệu chứng sốt lại không hằng định, chỉ xuất hiện ở một phần bệnh nhân. Sự vắng mặt của triệu chứng sốt cao thường khiến bệnh dễ bị chẩn đoán nhầm với các bệnh lý thoái hóa cột sống thông thường, dẫn đến việc chẩn đoán muộn.
Các xét nghiệm dấu ấn viêm sinh học trong máu đóng vai trò định hướng chẩn đoán ban đầu:
- Protein phản ứng C (C-reactive protein, CRP) và tốc độ máu lắng: Hầu hết bệnh nhân đều có sự gia tăng rõ rệt của nồng độ CRP và tốc độ máu lắng trong máu. Đây là các chỉ số có độ nhạy rất cao giúp phát hiện tình trạng nhiễm trùng đang hoạt động và là công cụ khách quan để theo dõi đáp ứng điều trị kháng sinh.
- Số lượng bạch cầu: Số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi có thể hoàn toàn bình thường hoặc chỉ tăng nhẹ, do đó bạch cầu không phải là chỉ số đáng tin cậy để loại trừ bệnh.
Chiến lược chẩn đoán hình ảnh và xác định vi sinh vật
Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ IDSA (Berbari và cs., 2015), quy trình chẩn đoán viêm thân đốt sống nhiễm trùng đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa hình ảnh học độ phân giải cao và các kỹ thuật phân lập vi sinh vật chuẩn xác.
Chụp cộng hưởng từ (MRI) cột sống có tiêm thuốc đối quang từ gadolinium được khuyến cáo là phương tiện hình ảnh học được lựa chọn đầu tay. Theo tổng quan của Gouliouris và cs. (2010), MRI đạt độ nhạy và độ đặc hiệu vượt trên 90% trong việc phát hiện sớm các biến đổi của viêm thân đốt sống đĩa đệm. Dấu hiệu kinh điển trên MRI bao gồm giảm tín hiệu thân đốt sống trên chuỗi xung T1, tăng tín hiệu phù tủy xương và đĩa đệm trên chuỗi xung T2, kèm theo ngấm thuốc đối quang từ mạnh tại đĩa đệm và thân đốt sống hai bên.
| Phương tiện chẩn đoán | Vai trò và đặc điểm hình ảnh | Hạn chế chính |
|---|---|---|
| Chụp cộng hưởng từ (MRI) | Độ nhạy và độ đặc hiệu trên 90%; phát hiện sớm phù tủy xương, xẹp đĩa đệm, áp xe ngoài màng tủy và chèn ép rễ thần kinh. | Chống chỉ định ở bệnh nhân mang máy tạo nhịp tim cũ, dị vật kim loại; giảm chất lượng ảnh khi có nẹp vít kim loại. |
| Chụp cắt lớp vi tính (CT) | Đánh giá xuất sắc mức độ phá hủy tiêu xương vỏ, xẹp thân đốt sống và tình trạng mất vững cơ học cột sống. | Kém nhạy hơn MRI trong phát hiện phù tủy xương giai đoạn sớm và các ổ áp xe mô mềm kích thước nhỏ. |
| Chụp X-quang thường quy | Phát hiện hẹp khe đĩa đệm và tiêu xương bờ đĩa tận ở giai đoạn muộn. | Thường bình thường trong các tuần đầu tiên của bệnh; độ nhạy rất thấp ở giai đoạn khởi phát. |
| Cấy máu | Thu thập tối thiểu 2 bộ cấy máu hiếu khí và kỵ khí; xác định căn nguyên vi sinh vật mà không cần xâm lấn cột sống. | Tỷ lệ dương tính chỉ đạt khoảng một nửa số trường hợp; dễ âm tính nếu bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước đó. |
| Sinh thiết dưới hướng dẫn CT | Lấy bệnh phẩm mô xương và dịch đĩa đệm để nhuộm soi, nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ khi cấy máu âm tính. | Thủ thuật xâm lấn; kết quả có thể bị ảnh hưởng nếu đã dùng kháng sinh trước thời điểm sinh thiết. |
Theo Berbari và cs. (2015), việc thu thập tối thiểu 2 bộ cấy máu (bao gồm cả chai cấy hiếu khí và kỵ khí) tại các vị trí chọc mạch khác nhau là bắt buộc trước khi bắt đầu dùng kháng sinh. Trong trường hợp cấy máu cho kết quả âm tính và bệnh nhân không có dấu hiệu nhiễm trùng huyết đe dọa tính mạng, sinh thiết thân đốt sống hoặc đĩa đệm qua da dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính là chỉ định tiêu chuẩn để định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ.
Phác đồ điều trị nội khoa và thời gian dùng kháng sinh
Điều trị nội khoa bằng thuốc kháng sinh nhắm trúng đích là nền tảng sống còn trong quản lý bệnh nhân viêm đốt sống nhiễm trùng. Thuốc kháng sinh ban đầu thường được dùng đường tĩnh mạch để đảm bảo nồng độ thuốc đạt mức diệt khuẩn tối đa trong mô xương bị tổn thương, sau đó có thể chuyển sang đường uống với các kháng sinh có sinh khả dụng cao.
Về thời gian điều trị, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng mang tính bước ngoặt của Bernard và cs. (2015) trên 351 bệnh nhân viêm thân đốt sống nhiễm trùng sinh mủ đã làm thay đổi hoàn toàn quan niệm điều trị truyền thống vốn kéo dài từ 3 đến 6 tháng. Nghiên cứu này phân ngẫu nhiên bệnh nhân vào hai nhóm: 176 bệnh nhân dùng kháng sinh 6 tuần và 175 bệnh nhân dùng kháng sinh 12 tuần. Kết quả theo dõi sau một năm cho thấy tỷ lệ chữa khỏi bệnh trên lâm sàng ở nhóm 6 tuần đạt 90,9% (160 trên 176 bệnh nhân), hoàn toàn tương đương với tỷ lệ 90,9% ở nhóm 12 tuần (159 trên 175 bệnh nhân). Kết quả này chứng minh rằng phác đồ điều trị kháng sinh rút gọn 6 tuần không hề kém hơn phác đồ 12 tuần về hiệu quả điều trị đối với các trường hợp viêm thân đốt sống nhiễm khuẩn không có biến chứng.
Đồng thuận với kết quả trên, hướng dẫn của Hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (Berbari và cs., 2015) cũng chính thức khuyến cáo thời gian điều trị kháng sinh chuẩn là 6 tuần đối với hầu hết các trường hợp viêm thân đốt sống tự nhiên do vi khuẩn sinh mủ không có dị vật cấy ghép.
Chỉ định can thiệp ngoại khoa và hướng dẫn tại Việt Nam
Mặc dù điều trị nội khoa bảo tồn thành công ở phần lớn bệnh nhân, can thiệp phẫu thuật vẫn là bắt buộc trong các tình huống cấp cứu hoặc khi điều trị kháng sinh thất bại. Theo khuyến cáo của Hiệp hội Bệnh nhiễm trùng Pháp SPILF (Lacasse và cs., 2023), phẫu thuật được chỉ định cấp cứu khi xuất hiện các biến chứng:
- Hội chứng chèn ép tủy thần kinh cấp tính: Bệnh nhân có biểu hiện liệt tiến triển, rối loạn cảm giác kiểu khoanh đoạn hoặc rối loạn cơ vòng bàng quang trực tràng do ổ áp xe ngoài màng tủy chèn ép vào tủy sống hoặc chùm đuôi ngựa.
- Mất vững cột sống tiến triển: Sự phá hủy tiêu xương nặng nề dẫn đến gù vẹo góc nhọn, xẹp lún hoàn toàn thân đốt sống gây đau dữ dội và đe dọa tổn thương thần kinh cơ học.
- Thất bại với điều trị nội khoa: Ổ áp xe lớn ở mô mềm cạnh sống hoặc cơ thắt lưng chậu không đáp ứng với chọc hút dẫn lưu qua da, hoặc tình trạng sốt và các dấu ấn viêm CRP liên tục tăng cao mặc dù đã điều trị kháng sinh trúng đích phù hợp.
Tại Việt Nam, trong các hướng dẫn chẩn đoán bệnh lý cơ xương khớp và cột sống của Bộ Y tế (như Quyết định 361/QĐ-BYT năm 2014), viêm thân đốt sống đĩa đệm do vi khuẩn hoặc lao luôn là chẩn đoán phân biệt bắt buộc trước các hội chứng đau cột sống thắt lưng cấp và mạn tính. Trên thực hành lâm sàng tại các bệnh viện chuyên khoa, quản lý viêm đốt sống nhiễm trùng đòi hỏi sự phối hợp liên chuyên khoa chặt chẽ giữa nội cơ xương khớp, bệnh truyền nhiễm và ngoại thần kinh - cột sống để cá thể hóa phác đồ điều trị, kết hợp giữa dùng kháng sinh trúng đích đủ thời gian với bất động cột sống và can thiệp phẫu thuật làm sạch ổ mủ kịp thời.
So sánh viêm đốt sống do vi khuẩn sinh mủ và lao cột sống
Tại các vùng dịch tễ như Việt Nam, việc phân biệt chính xác giữa viêm thân đốt sống do vi khuẩn sinh mủ và lao cột sống có ý nghĩa quyết định đối với kết quả điều trị của người bệnh:
| Đặc điểm so sánh | Viêm đốt sống do vi khuẩn sinh mủ | Lao cột sống (Bệnh Pott) |
|---|---|---|
| Tác nhân phổ biến | Staphylococcus aureus (chiếm khoảng 50%), vi khuẩn gram âm | Mycobacterium tuberculosis |
| Khởi phát bệnh | Cấp tính hoặc bán cấp; đau tiến triển nhanh | Âm thầm, kéo dài nhiều tháng; hội chứng nhiễm lao chung |
| Tổn thương đĩa đệm | Đĩa đệm bị phá hủy và thu hẹp rất sớm do enzyme vi khuẩn | Đĩa đệm được bảo tồn tương đối lâu; tổn thương xương ưu thế |
| Áp xe cạnh sống | Áp xe kích thước vừa, thành dày ngấm thuốc viêm mạnh | Áp xe lạnh lớn, thành mỏng vôi hóa, lan dài dọc cơ thắt lưng |
| Thời gian điều trị | 6 tuần kháng sinh theo hướng dẫn IDSA (2015) | Tối thiểu từ 9 đến 12 tháng theo phác đồ kháng lao chuẩn |
Biến chứng và tiên lượng
Nếu được chẩn đoán sớm và điều trị đúng phác đồ, phần lớn bệnh nhân viêm đốt sống nhiễm trùng có thể hồi phục hoàn toàn cấu trúc xương và chức năng vận động. Tuy nhiên, việc chậm trễ chẩn đoán có thể dẫn đến các di chứng nặng nề:
- Tàn phế vĩnh viễn do liệt chi dưới hoặc mất tự chủ đại tiểu tiện do tổn thương tủy sống không hồi phục.
- Đau cột sống mạn tính kéo dài và biến dạng gù vẹo cột sống sau khi tổn thương xơ hóa liền sẹo.
- Tái phát nhiễm trùng nếu liệu trình kháng sinh bị ngắt quãng hoặc không đủ thời gian quy định.
Chính vì vậy, sự cảnh giác lâm sàng cao độ đối với triệu chứng đau cột sống khu trú kéo dài kèm dấu hiệu viêm, kết hợp với chỉ định chụp MRI sớm và lấy bệnh phẩm vi sinh trước điều trị, là yếu tố then chốt cải thiện tiên lượng cho người bệnh.