Ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn muộn (tiếng Anh: advanced non-small cell lung cancer, viết tắt: advanced NSCLC; bao gồm giai đoạn tiến triển tại chỗ không thể phẫu thuật IIIB, IIIC và giai đoạn di căn xa IV theo hệ thống phân loại TNM phiên bản 8) là nhóm bệnh lý ác tính bắt nguồn từ các tế bào biểu mô phế quản và phế nang (gồm ung thư biểu mô tuyến - adenocarcinoma chiếm khoảng 60%, ung thư biểu mô vảy - squamous cell carcinoma chiếm 25-30% và ung thư tế bào lớn). Ở giai đoạn này, các tế bào khối u đã vượt qua ranh giới nhu mô phổi nguyên phát để di căn theo đường bạch huyết và đường máu đến màng phổi gây tràn dịch ác tính, hoặc tạo ổ di căn xa tại não, xương, gan và tuyến thượng thận. Trước đây, ung thư phổi giai đoạn muộn có tiên lượng rất ảm đạm với thời gian sống thêm trung bình chỉ khoảng 8 - 12 tháng bằng hóa trị liệu kinh điển. Tuy nhiên, sự ra đời của liệu pháp nhắm trúng đích phân tử (Targeted Therapy) và liệu pháp ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (Immunotherapy) đã tạo bước ngoặt mang tính cách mạng, biến ung thư phổi giai đoạn muộn thành một bệnh lý mạn tính có thể kiểm soát lâu dài. Bài viết này trình bày chi tiết về các dấu ấn sinh học phân tử, phác đồ điều trị đa mô thức hiện đại và các tiến bộ y học tại Việt Nam.
Phân giai đoạn TNM (Phiên bản 8 của IASLC)
Hệ thống phân giai đoạn TNM xác định ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn muộn:
| Giai đoạn lâm sàng | Đặc điểm u nguyên phát (T) và hạch vùng (N) | Đặc điểm di căn xa (M) | Mục tiêu điều trị |
|---|---|---|---|
| Giai đoạn IIIB / IIIC (Tiến triển tại chỗ - Locally Advanced) | Khối u kích thước lớn (\(T_3, T_4\)) xâm lấn tim, mạch máu lớn, khí quản; di căn hạch trung thất đối bên (\(N_2, N_3\)) hoặc hạch thượng đòn | Không có di căn xa (\(M_0\)) | Điều trị đa mô thức triệt căn: Hóa - xạ trị đồng thời (CCRT) kết hợp củng cố bằng thuốc miễn dịch Durvalumab. |
| Giai đoạn IVA (Di căn trong lồng ngực hoặc di căn đơn ổ) | Bất kỳ \(T\), bất kỳ \(N\) | \(M_{1 ext{a}}\): Tràn dịch màng phổi/màng tim ác tính hoặc nốt phổi đối bên; hoặc \(M_{1 ext{b}}\): Một ổ di căn duy nhất ngoài lồng ngực (như 1 nốt di căn não hoặc 1 nốt tuyến thượng thận) | Kiểm soát toàn thân kết hợp xạ trị lập thể định vị (SBRT/SRS) hoặc phẫu thuật triệt căn ổ di căn đơn độc (Oligometastases). |
| Giai đoạn IVB (Di căn đa cơ quan) | Bất kỳ \(T\), bất kỳ \(N\) | \(M_{1 ext{c}}\): Nhiều ổ di căn ở nhiều cơ quan xa (xương, não, gan, tủy sống) | Điều trị toàn thân giảm nhẹ triệu chứng, kéo dài thời gian sống thêm và duy trì chất lượng sống. |
Xét nghiệm dấu ấn sinh học phân tử (Biomarker Testing)
Theo khuyến cáo của Mạng lưới Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ (NCCN) và Bộ Y tế Việt Nam, 100% bệnh nhân NSCLC giai đoạn muộn thuộc phân nhóm ung thư biểu mô tuyến hoặc không vảy bắt buộc phải thực hiện xét nghiệm đột biến gen bằng kỹ thuật PCR hoặc Giải trình tự gen thế hệ mới (NGS) cùng xét nghiệm hóa mô miễn dịch trước khi khởi động điều trị:
| Đột biến gen dẫn đường (Driver Mutations) | Tỷ lệ tại Việt Nam & Châu Á | Thuốc điều trị đích (Targeted TKIs) chuẩn đầu tay |
|---|---|---|
| Đột biến EGFR (Exon 19 del, L858R) | Rất cao (40% - 50%) (đặc biệt ở phụ nữ không hút thuốc lá) | Osimertinib (TKI thế hệ 3, ưu tiên số 1), Gefitinib, Erlotinib (thế hệ 1), Afatinib (thế hệ 2) |
| Tái sắp xếp gen ALK (ALK fusion) | 4% - 6% | Alectinib, Brigatinib, Lorlatinib (thế hệ 2, 3 ức chế não vượt trội) |
| Tái sắp xếp gen ROS1 | 1% - 2% | Crizotinib, Entrectinib |
| Đột biến BRAF V600E | 1% - 2% | Phối hợp Dabrafenib + Trametinib |
| Đột biến KRAS G12C | 3% - 5% (phổ biến ở người hút thuốc) | Sotorasib, Adagrasib |
| Biểu hiện protein PD-L1 (Hóa mô miễn dịch IHC) | Biểu hiện cao \( ext{TPS} \ge 50\%\) (chiếm ~30%) | Đơn trị liệu miễn dịch Pembrolizumab, Atezolizumab (khi không có đột biến EGFR/ALK) |
Các phác đồ điều trị toàn thân hiện đại
1. Liệu pháp nhắm trúng đích (Targeted Therapy)
Bệnh nhân có đột biến gen dẫn đường (như EGFR, ALK) được chỉ định dùng thuốc viên uống ức chế tyrosine kinase (TKIs) hàng ngày tại nhà. Thuốc đích tác động chọn lọc tiêu diệt tế bào mang đột biến mà ít gây độc lên tế bào lành, mang lại tỷ lệ đáp ứng khối u thu nhỏ đạt trên 70 - 80%, thời gian sống không tiến triển (PFS) kéo dài từ 18 đến 38 tháng, vượt trội hoàn toàn so với hóa trị truyền thống.
2. Liệu pháp Ức chế Điểm kiểm soát miễn dịch (Immune Checkpoint Inhibitors - ICIs)
Đối với bệnh nhân không có đột biến gen đích (EGFR/ALK âm tính):
- Nếu biểu hiện \( ext{PD-L1} \ge 50\%\): Đơn trị liệu bằng thuốc kháng thể kháng PD-1 (Pembrolizumab) cho tỷ lệ sống còn sau 5 năm đạt trên 30% (so với dưới 5% của thời kỳ hóa trị).
- Nếu biểu hiện \( ext{PD-L1} < 50\%\) hoặc âm tính: Phối hợp Hóa trị đôi gốc Platinum (Carboplatin/Cisplatin + Pemetrexed hoặc Paclitaxel) kết hợp với thuốc miễn dịch Pembrolizumab hoặc Atezolizumab.
3. Chăm sóc giảm nhẹ và Điều trị triệu chứng di căn
- Di căn não: Xạ trị định vị toàn não (WBRT) hoặc xạ trị lập thể SRS bằng dao gamma (Gamma Knife) kiểm soát khối u não mà vẫn bảo tồn chức năng nhận thức.
- Di căn xương gây đau: Sử dụng thuốc chống hủy xương (Zoledronic acid hoặc kháng thể kháng RANKL Denosumab) kết hợp xạ trị giảm đau ngoài.