Ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn I là nhóm bệnh lý ác tính nguyên phát khởi phát từ biểu mô phế quản hoặc phế nang, trong đó tổn thương ung thư hoàn toàn khu trú tại phổi với đường kính lớn nhất không vượt quá 4 cm và chưa ghi nhận tình trạng di căn đến các hạch bạch huyết vùng cũng như các cơ quan xa. Đây là giai đoạn sớm nhất của bệnh ung thư phổi xâm lấn, mang lại cơ hội điều trị triệt căn và tỷ lệ chữa khỏi cao nhất cho người bệnh. Bài viết này trình bày toàn diện về đặc điểm giải phẫu bệnh học, hệ thống phân chia giai đoạn TNM phiên bản 8, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh, chiến lược phẫu thuật bảo tồn nhu mô phổi, kỹ thuật xạ trị lập thể và liệu pháp điều trị bổ trợ theo các khuyến cáo lâm sàng hiện hành.
Bản chất bệnh học và đặc điểm phân tử
Ung thư phổi không tế bào nhỏ chiếm phần lớn các trường hợp ung thư phổi nguyên phát. Dưới góc độ mô bệnh học lâm sàng, thực thể này bao gồm ba phân type chính:
- Ung thư biểu mô tuyến: Là phân type phổ biến nhất, thường xuất hiện ở vùng ngoại vi nhu mô phổi và có xu hướng phát triển từ các tế bào phế nang loại hai hoặc tế bào hình câu (club cell).
- Ung thư biểu mô tế bào vảy: Thường bắt nguồn từ các phế quản lớn gần rốn phổi, liên quan mật thiết với tiền sử phơi nhiễm khói thuốc lá kéo dài và có xu hướng gây hoại tử trung tâm tạo hang.
- Ung thư biểu mô tế bào lớn: Là phân nhóm kém biệt hóa, thiếu các đặc tính hình thái rõ rệt của tế bào vảy hoặc tế bào tuyến, có tốc độ tăng sinh nhanh và tiên lượng kém thuận lợi hơn.
Bên cạnh hình thái giải phẫu bệnh học, các tiến bộ về sinh học phân tử đã xác định nhiều đột biến gen sinh ung thư giữ vai trò động lực thúc đẩy khối u tiến triển. Tại các nước châu Á, tỷ lệ đột biến hoạt hóa thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì EGFR ở phân type ung thư biểu mô tuyến được ghi nhận ở mức đáng kể. Các đột biến kinh điển bao gồm đột biến mất đoạn trên exon 19 và đột biến điểm L858R trên exon 21. Sự hiện diện của các biến đổi phân tử này là cơ sở then chốt để xây dựng chiến lược điều trị bổ trợ nhắm trúng đích sau phẫu thuật cắt bỏ khối u.
Hệ thống phân giai đoạn TNM phiên bản 8 và tiên lượng
Theo phân loại TNM phiên bản 8 được Hiệp hội Quốc tế Nghiên cứu Ung thư Phổi (IASLC) xây dựng và công bố qua công trình của Goldstraw và cs. (năm 2016), giai đoạn I được phân định chi tiết dựa trên kích thước khối u tối đa nhằm phản ánh chính xác tiên lượng lâm sàng. Toàn bộ các phân nhóm giai đoạn I đều bắt buộc phải thỏa mãn tiêu chuẩn không có di căn hạch bạch huyết vùng (N0) và không có di căn xa (M0).
| Phân nhóm giai đoạn | Phân loại T (Khối u nguyên phát) | Kích thước và đặc điểm khối u | Trạng thái hạch (N) và di căn (M) | Tỷ lệ sống còn toàn bộ 5 năm sau phẫu thuật |
|---|---|---|---|---|
| Giai đoạn IA1 | T1a | Kích thước u từ 1 cm trở xuống | N0 M0 | 92% |
| Giai đoạn IA2 | T1b | Kích thước u lớn hơn 1 cm đến không quá 2 cm | N0 M0 | 83% |
| Giai đoạn IA3 | T1c | Kích thước u lớn hơn 2 cm đến không quá 3 cm | N0 M0 | 77% |
| Giai đoạn IB | T2a | Kích thước u lớn hơn 3 cm đến không quá 4 cm, hoặc u không quá 4 cm kèm xâm lấn màng phổi tạng, xâm lấn phế quản gốc hoặc xẹp phổi | N0 M0 | 68% |
Các phân tích trên bộ dữ liệu quốc tế gồm 77 156 bệnh nhân của Goldstraw và cs. (năm 2016) chứng minh rằng tiên lượng của người bệnh phân tách rõ nét theo từng bước nhảy kích thước 1 cm. Tỷ lệ sống còn toàn bộ 5 năm sau can thiệp phẫu thuật triệt căn đạt mức cao nhất ở nhóm IA1 với 92%, sau đó giảm xuống 83% ở IA2, 77% ở IA3 và đạt 68% ở giai đoạn IB. Sự khác biệt này củng cố tầm quan trọng của việc đo đạc chính xác kích thước thành phần đặc xâm lấn của nốt phổi trên phim cắt lớp vi tính và tiêu bản giải phẫu bệnh sau mổ.
Quy trình chẩn đoán và xác định giai đoạn lâm sàng
Việc phát hiện và xác lập giai đoạn chính xác đòi hỏi sự phối hợp đồng bộ giữa chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng hô hấp chuyên sâu:
- Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực liều thấp và độ phân giải cao: Phương tiện chủ yếu giúp nhận diện các nốt phổi đơn độc. Hình ảnh học cung cấp các thông số then chốt như đường kính tổn thương, bờ gai, tính chất kính mờ bán phần hoặc đặc hoàn toàn.
- Chụp xạ hình cắt lớp positron kết hợp cắt lớp vi tính: Thiết bị sử dụng chất phóng xạ giúp đánh giá mức độ chuyển hóa glucose của tổn thương nguyên phát, đồng thời tầm soát khả năng bắt giữ hoạt độ phóng xạ bất thường tại các chuỗi hạch rốn phổi, hạch trung thất và các cơ quan ở xa.
- Thăm dò chức năng hô hấp chuyên sâu: Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hội Ung thư Nội khoa Châu Âu do Postmus và cs. (năm 2017) ban hành, mọi bệnh nhân trước khi can thiệp phẫu thuật lồng ngực cần được đo phế dung ký và kiểm tra khả năng khuếch tán khí. Hướng dẫn của Postmus và cs. (năm 2017) xác định ngưỡng an toàn khi thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên FEV1 dự kiến sau mổ và độ khuếch tán khí qua màng phế nang mao mạch DLCO dự kiến sau mổ đạt trên 40%. Bệnh nhân đạt chỉ số này có nguy cơ tử vong chu phẫu thấp và đủ điều kiện thực hiện các kỹ thuật cắt phổi giải phẫu.
Phương pháp can thiệp phẫu thuật triệt căn
Theo Quyết định số 4825/QĐ-BYT năm 2018 của Bộ Y tế Việt Nam, phẫu thuật được coi là biện pháp điều trị nền tảng cơ bản hàng đầu đối với ung thư phổi không tế bào nhỏ ở giai đoạn khu trú I và II khi thể trạng bệnh nhân cho phép. Mục tiêu của phẫu thuật là cắt bỏ toàn bộ khối u cùng diện rìa nhu mô phổi lành an toàn, kết hợp nạo vét hạch bạch huyết trung thất hệ thống nhằm đạt được diện cắt không còn tế bào ác tính.
Phẫu thuật cắt thùy phổi giải phẫu
Cắt thùy phổi kết hợp nạo vét hạch rốn phổi và hạch trung thất theo từng trạm giải phẫu từ lâu đã được xem là tiêu chuẩn vàng theo hướng dẫn của Postmus và cs. (năm 2017). Phương pháp này loại bỏ trọn vẹn thùy phổi chứa khối u cùng hệ thống mạch máu và phế quản tương ứng, hạn chế tối đa nguy cơ sót lại các vi tổn thương xâm lấn dọc theo trục đường thở hoặc dòng chảy bạch huyết nội thùy.
Phẫu thuật cắt dưới thùy ở các khối u kích thước nhỏ
Trong nhiều thập kỷ, phẫu thuật bảo tồn nhu mô phổi dưới dạng cắt phân thùy giải phẫu hoặc cắt hình chêm chỉ được dành riêng cho các bệnh nhân có suy giảm chức năng hô hấp không thể chịu đựng phẫu thuật cắt trọn thùy. Tuy nhiên, hai thử nghiệm lâm sàng pha 3 ngẫu nhiên then chốt đã làm thay đổi thực hành điều trị toàn cầu đối với ung thư phổi giai đoạn IA:
- Thử nghiệm JCOG0802: Được công bố bởi Saji và cs. (năm 2022) trên tạp chí The Lancet, nghiên cứu thu nhận 1106 bệnh nhân có khối u phổi ngoại vi đường kính từ 2 cm trở xuống. Kết quả cho thấy tỷ lệ sống còn toàn bộ 5 năm ở nhóm cắt phân thùy giải phẫu đạt 94,3%, vượt trội hơn mức 91,1% của nhóm cắt thùy phổi kinh điển. Mặc dù tỷ lệ tái phát tại chỗ ở nhóm cắt phân thùy được ghi nhận ở mức 10,5% so với 5,4% ở nhóm cắt thùy, việc bảo tồn chức năng nhu mô phổi đã giúp bệnh nhân duy trì thể trạng và tiếp cận được các liệu pháp điều trị tiếp theo khi cần.
- Thử nghiệm CALGB 140503: Được công bố bởi Altorki và cs. (năm 2023) trên tạp chí New England Journal of Medicine, nghiên cứu theo dõi 697 bệnh nhân giai đoạn IA có u từ 2 cm trở xuống với tình trạng hạch N0 được xác nhận trong mổ. Tỷ lệ sống không bệnh 5 năm đạt 63,6% ở nhóm cắt dưới thùy so với 64,1% ở nhóm cắt thùy phổi. Tỷ lệ sống còn toàn bộ 5 năm đạt mức tương đương nhau giữa hai nhánh can thiệp với 80,3% ở nhóm cắt dưới thùy và 78,9% ở nhóm cắt thùy phổi, với tỷ số nguy cơ tử vong được xác định là 0,95.
| Tiêu chí so sánh | Phẫu thuật cắt thùy phổi (Lobectomy) | Phẫu thuật cắt phân thùy (Segmentectomy) |
|---|---|---|
| Phạm vi cắt bỏ nhu mô | Cắt trọn vẹn một thùy giải phẫu của phổi | Chỉ cắt một hoặc hai phân thùy chứa u, bảo tồn các phân thùy lành |
| Chỉ định phẫu thuật ưu tiên | Khối u kích thước lớn hơn 2 cm hoặc tổn thương nằm ở vị trí trung tâm | Khối u ngoại vi kích thước từ 2 cm trở xuống có tỷ lệ thành phần đặc rõ rệt |
| Kiểm soát tái phát tại chỗ | Tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp hơn (khoảng 5,4% theo Saji và cs., 2022) | Tỷ lệ tái phát tại chỗ ghi nhận cao hơn (khoảng 10,5% theo Saji và cs., 2022) |
| Bảo tồn chức năng hô hấp | Mất nhiều thể tích phổi chức năng hơn sau mổ | Giúp lưu giữ tốt hơn thể tích phế nang và khả năng gắng sức hô hấp |
Xạ trị lập thể định vị thân cho bệnh nhân không thể phẫu thuật
Đối với các trường hợp bệnh nhân tuổi cao, có nhiều bệnh lý nội khoa kết hợp nặng nề như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn nặng, suy tim sung huyết hoặc người bệnh từ chối can thiệp ngoại khoa, xạ trị lập thể định vị thân là lựa chọn thay thế hàng đầu có hiệu quả tương đương kiểm soát u tại chỗ. Kỹ thuật này phát các chùm tia bức xạ hội tụ chính xác cao với liều chiếu rất lớn vào khối u trong khi giảm thiểu tổn thương đối với mô phổi lành xung quanh.
Trong thử nghiệm lâm sàng RTOG 0236 thực hiện trên 55 bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn sớm không mổ được do Timmerman và cs. (năm 2010) công bố trên tạp chí JAMA, phác đồ xạ trị lập thể định vị thân với tổng liều 54 Gy chia thành 3 phân liều phân bố trong khoảng thời gian từ một đến hai tuần đã mang lại tỷ lệ kiểm soát khối u tại chỗ sau 3 năm lên tới 97,6%. Tỷ lệ sống còn toàn bộ 3 năm ở nhóm bệnh nhân này đạt 55,8%, chứng minh đây là biện pháp kiểm soát bệnh đặc biệt hiệu quả cho những người không thể tiếp cận phẫu thuật ngoại khoa.
Chiến lược điều trị bổ trợ sau phẫu thuật
Sau khi hoàn thành can thiệp ngoại khoa triệt căn, quyết định áp dụng các phương pháp điều trị bổ trợ phụ thuộc chặt chẽ vào giai đoạn bệnh học sau mổ và các yếu tố nguy cơ tái phát vi thể:
- Vai trò của hóa trị bổ trợ: Hướng dẫn cập nhật của Mạng lưới Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ do Ettinger và cs. (năm 2021) biên soạn nhấn mạnh rằng hóa trị bổ trợ hoàn toàn không có chỉ định cho bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn IA vì không đem lại lợi ích kéo dài thời gian sống mà còn làm gia tăng độc tính. Đối với giai đoạn IB, hóa trị bổ trợ chỉ được cân nhắc ở nhóm có các yếu tố nguy cơ cao tái phát như khối u kém biệt hóa mô học, có xâm lấn mạch máu hoặc xâm lấn màng phổi tạng.
- Liệu pháp nhắm trúng đích bổ trợ: Trong thử nghiệm lâm sàng pha 3 ADAURA trên 682 bệnh nhân do Tsuboi và cs. (năm 2023) công bố trên New England Journal of Medicine, liệu pháp đích bổ trợ bằng thuốc ức chế tyrosine kinase thế hệ ba osimertinib được đánh giá trên nhóm bệnh nhân giai đoạn IB đến IIIA (theo phân loại TNM 7) có đột biến gen EGFR nhạy cảm đã phẫu thuật triệt căn. Thử nghiệm này loại trừ hoàn toàn các bệnh nhân giai đoạn IA. Kết quả trên toàn bộ đoàn hệ gộp giai đoạn IB đến IIIA cho thấy việc điều trị osimertinib bổ trợ đã nâng tỷ lệ sống còn toàn bộ 5 năm lên mức 88% so với 78% ở nhóm dùng giả dược, giảm đáng kể nguy cơ tử vong với tỷ số nguy cơ HR là 0,49. Đối với ung thư phổi giai đoạn I, chỉ riêng phân nhóm giai đoạn IB có mang đột biến EGFR mới thuộc diện cân nhắc áp dụng liệu pháp nhắm trúng đích bổ trợ này.
Theo dõi sau điều trị và các thách thức lâm sàng
Bệnh nhân sau can thiệp triệt căn ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn I cần được quản lý theo dõi chặt chẽ nhằm phát hiện sớm nguy cơ tái phát tại chỗ hoặc xuất hiện khối u nguyên phát thứ hai tại phổi. Các hướng dẫn chuyên khoa khuyến cáo chụp cắt lớp vi tính lồng ngực định kỳ mỗi 6 tháng trong hai năm đầu tiên, sau đó duy trì kiểm tra hàng năm kết hợp đánh giá các triệu chứng lâm sàng.
Các thách thức trong thực hành lâm sàng bao gồm việc xác định diện cắt an toàn khi tiến hành phẫu thuật cắt dưới thùy, tối ưu hóa các phương pháp đánh giá hạch trung thất xâm lấn tối thiểu và ứng dụng các kỹ thuật sinh thiết lỏng nhằm phát hiện phân tử DNA khối u lưu hành ctDNA để nhận diện các dấu hiệu bệnh tồn dư tối thiểu. Sự phát triển của các công nghệ này hứa hẹn sẽ giúp cá thể hóa phác đồ điều trị, tránh tình trạng can thiệp quá mức ở những bệnh nhân có tiên lượng rất thuận lợi và kịp thời áp dụng các liệu pháp đích bổ trợ cho những đối tượng có nguy cơ tái phát cao.