Những yếu tố nguy cơ hàng đầu dẫn đến ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) tại Việt Nam là gì?

Nhiễm virus viêm gan B (HBV) mạn tính, viêm gan C (HCV), nghiện rượu mạn tính dẫn đến xơ gan và phơi nhiễm độc tố vi nấm aflatoxin B1 trong thực phẩm ngũ cốc ẩm mốc.

Dấu ấn sinh học huyết thanh nào được sử dụng phổ biến nhất để sàng lọc ung thư gan?

Alpha-fetoprotein (AFP) kết hợp với các dấu ấn bổ trợ như AFP-L3 và PIVKA-II (DCP), phối hợp chặt chẽ với siêu âm gan định kỳ 6 tháng một lần ở nhóm đối tượng nguy cơ cao.

Hệ thống phân loại giai đoạn bệnh ung thư gan nào được áp dụng rộng rãi nhất trong hướng dẫn điều trị quốc tế?

Hệ thống phân giai đoạn Barcelona (BCLC - Barcelona Clinic Liver Cancer), tích hợp kích thước/số lượng khối u, chức năng gan theo thang điểm Child-Pugh và toàn trạng người bệnh theo thang ECOG.

Ung thư gan là gì? Các công bố khoa học về Ung thư gan

Ung thư gan (liver cancer) là bệnh lý ác tính bắt nguồn từ nhu mô gan nguyên phát (chủ yếu là ung thư biểu mô tế bào gan - HCC và ung thư biểu mô đường mật trong gan - ICC) hoặc do di căn thứ phát từ các cơ quan khác trong ổ bụng đến gan.

Dịch tễ học và các thể mô bệnh học

Ung thư gan là một trong những bệnh lý ác tính phổ biến nhất và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư đứng thứ ba trên toàn cầu, với hơn 900.000 ca mắc mới mỗi năm. Tại Việt Nam, ung thư gan liên tục nằm trong nhóm ung thư có tỷ lệ mới mắc và tử vong cao hàng đầu ở cả hai giới, đặc biệt là ở nam giới trưởng thành.

Về phân loại mô bệnh học, ung thư gan nguyên phát bao gồm hai phân nhóm lớn chiếm đa số:

Ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular Carcinoma - HCC): Chiếm khoảng 75-85% tổng số ca ung thư gan nguyên phát, xuất phát từ sự biến đổi ác tính của các tế bào biểu mô nhu mô gan (hepatocytes).
Ung thư biểu mô đường mật trong gan (Intrahepatic Cholangiocarcinoma - ICC): Chiếm khoảng 10-15%, xuất phát từ biểu mô của các nhánh đường mật trong nhu mô gan.
Các thể hiếm gặp khác: Bao gồm u nguyên bào gan (hepatoblastoma) ở trẻ em, u mạch máu ác tính (angiosarcoma) và ung thư biểu mô hỗn hợp tế bào gan - đường mật (cHCC-ICC).

Căn nguyên và các yếu tố nguy cơ

Khác với nhiều bệnh ung thư khác, hơn 80% trường hợp HCC xuất hiện trên nền một bệnh gan mạn tính hoặc xơ gan đã có từ trước. Các yếu tố căn nguyên kinh điển bao gồm:

Nhiễm virus viêm gan B (HBV) và C (HCV) mạn tính: Đây là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất ở khu vực châu Á. HBV là một DNA virus có khả năng tích hợp bộ gen vào DNA tế bào gan chủ, biểu hiện protein gây ung thư HBx làm bất hoạt gen ức chế khối u TP53 và kích hoạt các con đường tín hiệu tăng sinh Wnt/beta-catenin. Do đó, người nhiễm HBV mạn có thể phát triển thành ung thư gan ngay cả khi chưa tiến triển đến giai đoạn xơ gan. Ngược lại, HCV là RNA virus gây ung thư gián tiếp thông qua chu trình viêm hoại tử mạn tính và xơ hóa lan tỏa.

Lạm dụng rượu bia mạn tính: Độc tính chuyển hóa của acetaldehyde từ rượu gây stress oxy hóa, kích hoạt tế bào hình sao gan (hepatic stellate cells) tiết collagen dẫn đến xơ gan rượu, tạo vi môi trường thuận lợi cho sự sinh u.

Bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chuyển hóa (MASLD/MASH): Sự gia tăng béo phì và đái tháo đường type 2 đang đưa MASLD trở thành nguyên nhân hàng đầu gây ung thư gan tại các quốc gia phát triển.

Độc tố vi nấm Aflatoxin B1: Độc tố do nấm Aspergillus flavus sinh ra trong các loại hạt nông sản mốc (lạc, ngô) gây đột biến đặc hiệu thay thế guanine thành thymine tại codon 249 của gen TP53, tạo ra hiệu ứng cộng hưởng gây ung thư cực mạnh với HBV.

Chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng

Ở giai đoạn sớm, ung thư gan diễn tiến âm thầm và hầu như không có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu. Khi khối u phát triển lớn, người bệnh có thể xuất hiện đau âm ỉ hạ sườn phải, sụt cân không rõ nguyên nhân, chán ăn, vàng da, báng bụng (cổ trướng) hoặc xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.

Chẩn đoán xác định HCC hiện đại dựa trên các tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn đã được quốc tế công nhận rộng rãi (AASLD, EASL):

Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MDCT) hoặc cộng hưởng từ (MRI) có tiêm thuốc cản quang động học: Khối u HCC điển hình thể hiện tính chất huyết động học đặc trưng: ngấm thuốc mạnh ở thì động mạch (arterial hyperenhancement) do được nuôi dưỡng chủ yếu bởi động mạch gan tân tạo, và thải thuốc nhanh ở thì tĩnh mạch cửa hoặc thì muộn (washout), kèm theo vỏ bao giả ngấm thuốc muộn. Khi một nốt khối u trên 1 cm xuất hiện trên nền gan xơ có hình ảnh điển hình này, chẩn đoán HCC được xác lập mà không bắt buộc phải sinh thiết kim.

Các dấu ấn sinh học huyết thanh: Alpha-fetoprotein (AFP) là dấu ấn truyền thống với ngưỡng chẩn đoán > 20 ng/ml và ngưỡng gợi ý cao > 400 ng/ml. Việc kết hợp bộ ba dấu ấn AFP, AFP-L3 (tỷ lệ phân đoạn lectin) và PIVKA-II (DCP - Des-gamma-carboxy prothrombin) nâng độ nhạy phát hiện sớm lên trên 85%.

Phân giai đoạn và chiến lược điều trị đa mô thức

Hệ thống phân giai đoạn Barcelona (BCLC) là khung hướng dẫn điều trị chuẩn được áp dụng toàn cầu, phân loại bệnh nhân thành 5 giai đoạn dựa trên kích thước u, chức năng gan (Child-Pugh) và thể trạng (ECOG):

Giai đoạn rất sớm (BCLC 0) và sớm (BCLC A): Khối u đơn độc dưới 2 cm hoặc tối đa 3 nốt u dưới 3 cm, chức năng gan Child-Pugh A-B. Lựa chọn ưu tiên là phẫu thuật cắt gan phân thùy theo giải phẫu, ghép gan (theo tiêu chuẩn Milan: 1 u ≤ 5 cm hoặc ≤ 3 u mỗi u ≤ 3 cm), hoặc phá hủy khối u tại chỗ bằng sóng cao tần (RFA) hay vi sóng (MWA).
Giai đoạn trung gian (BCLC B): Nhiều khối u lớn trong gan nhưng chưa xâm lấn mạch máu lớn và chưa di căn xa. Phương pháp can thiệp chuẩn là nút mạch hóa chất qua ống thông động mạch gan (TACE) hoặc nút mạch vi cầu phóng xạ Yttrium-90 (TARE).
Giai đoạn tiến triển (BCLC C): U xâm lấn nhánh tĩnh mạch cửa hoặc di căn hạch/xa. Điều trị toàn thân là chỉ định hàng đầu với phác đồ phối hợp kháng thể kháng thể miễn dịch và kháng thể kháng sinh mạch: Atezolizumab (ức chế PD-L1) kết hợp Bevacizumab (ức chế VEGF), hoặc Tremelimumab kết hợp Durvalumab, hoặc các thuốc ức chế tyrosine kinase (TKI) như Lenvatinib, Sorafenib.
Giai đoạn cuối (BCLC D): Chức năng gan suy sụp nặng (Child-Pugh C) hoặc thể trạng kiệt quệ; chăm sóc giảm nhẹ và điều trị nâng đỡ là biện pháp tối ưu.