Ung thư cổ tử cung (Cervical cancer) là khối u ác tính phát sinh từ các tế bào biểu mô ở vùng chuyển tiếp cổ tử cung, có liên quan trực tiếp đến tình trạng nhiễm dai dẳng các chủng virus sinh u gai ở người (Human Papillomavirus - HPV) nguy cơ cao.
Căn nguyên virus học và cơ chế sinh ung thư HPV
Ung thư cổ tử cung là một trong số rất ít các bệnh lý ác tính ở người có căn nguyên vi sinh vật được xác định rõ ràng gần như tuyệt đối. Hơn 99% các trường hợp ung thư cổ tử cung liên quan đến nhiễm trùng dai dẳng các chủng HPV nguy cơ cao (high-risk HPV - hrHPV) lây truyền qua đường tình dục. Trong đó, hai type 16 và 18 chịu trách nhiệm cho hơn 70% tổng số ca mắc, tiếp nối bởi các type 31, 33, 45, 52 và 58.
Cơ chế biến đổi ác tính diễn ra qua sự tích hợp bộ gen virus vào hệ gen tế bào chủ, dẫn đến sự biểu hiện quá mức liên tục của hai oncoprotein sinh ung thư chủ đạo:
- Oncoprotein E6: Liên kết với protein ức chế khối u p53 của tế bào chủ thông qua ubiquitin ligase E6AP, thúc đẩy quá trình giáng hóa p53 theo con đường proteasome, làm mất trạm kiểm soát chu kỳ tế bào G1/S và triệt tiêu khả năng kích hoạt chết tế bào theo chương trình (apoptosis) khi DNA bị tổn thương.
- Oncoprotein E7: Liên kết ái lực cao với protein ức chế khối u Retinoblastoma (pRb) đã khử phosphoryl, giải phóng các yếu tố phiên mã họ E2F, thúc đẩy tế bào tiến vào pha S sao chép DNA một cách mất kiểm soát.
Tổn thương tiền ung thư và phân loại mô bệnh học
Ung thư cổ tử cung tiến triển chậm qua nhiều năm từ các tổn thương tiền ung thư biểu mô vảy (Squamous Intraepithelial Lesions - SIL) hoặc tân sinh trong biểu mô cổ tử cung (Cervical Intraepithelial Neoplasia - CIN):
| Phân loại CIN (Mô học) | Hệ thống Bethesda (Tế bào học) | Đặc điểm vi thể & Xu hướng tự nhiên |
|---|---|---|
| CIN 1 | LSIL (Tổn thương nội biểu mô vảy độ thấp) | Tế bào không điển hình khu trú ở 1/3 dưới biểu mô; thường thoái triển tự nhiên trong vòng 1-2 năm nhờ hệ miễn dịch đào thải virus (tỷ lệ thoái triển 60-70%). |
| CIN 2 | HSIL (Tổn thương nội biểu mô vảy độ cao) | Tế bào loạn sản lan đến 2/3 bề mặt biểu mô; nguy cơ tiến triển thành ung thư xâm lấn cao hơn, cần theo dõi sát hoặc khoét chóp cổ tử cung. |
| CIN 3 / CIS | HSIL (Tổn thương nội biểu mô vảy độ cao) | Loạn sản toàn bộ chiều dày biểu mô chưa qua màng đáy (ung thư tại chỗ); tỷ lệ tiến triển thành ung thư xâm lấn vượt quá 30% nếu không điều trị. |
| Ung thư xâm lấn | Xâm lấn qua màng đáy | Gồm hai phân thể mô học chính: Ung thư biểu mô tế bào vảy (Squamous Cell Carcinoma - chiếm 75-80%) và Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma - chiếm 20-25%, tiên lượng xấu hơn). |
Chiến lược dự phòng cấp một và tầm soát định kỳ
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã phát động chiến lược toàn cầu nhằm thanh toán ung thư cổ tử cung dựa trên mô hình 90-70-90 vào năm 2030:
- Dự phòng cấp một bằng vắc-xin HPV: Vắc-xin tái tổ hợp (như Gardasil 9) chứa các hạt giống virus (Virus-Like Particles - VLP) bảo vệ chống 9 type HPV (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58). Tiêm chủng đạt hiệu quả bảo vệ cao nhất khi thực hiện cho trẻ em gái và trai từ 9-14 tuổi trước khi có phơi nhiễm tình dục đầu tiên.
- Tầm soát định kỳ bằng xét nghiệm HPV-DNA: Xét nghiệm phát hiện DNA của các chủng hrHPV là phương pháp tầm soát đầu tay được khuyến cáo ưu tiên nhờ độ nhạy vượt trội (> 95%) so với tế bào học truyền thống, cho phép kéo dài khoảng cách tầm soát lên mỗi 5 năm nếu kết quả âm tính.
- Tế bào học cổ tử cung (Pap smear / Liquid-Based Cytology - LBC): Đánh giá hình thái tế bào bong vùng chuyển tiếp, thường dùng phối hợp đồng thời (co-testing) hoặc làm xét nghiệm phân loại (triage) khi HPV dương tính.
- Soi cổ tử cung và sinh thiết định vị: Soi cổ tử cung phóng đại có tẩm acid acetic 3-5% (nhận diện vùng biểu mô trắng acid) và dung dịch Lugol (nhận diện vùng mất bắt màu iod) hướng dẫn bấm sinh thiết giải phẫu bệnh chính xác.
Điều trị đa mô thức theo phân loại giai đoạn FIGO
Phương thức điều trị ung thư cổ tử cung phụ thuộc chặt chẽ vào giai đoạn bệnh theo hệ thống phân loại của Liên đoàn Sản Phụ khoa Quốc tế (FIGO 2018):
- Giai đoạn rất sớm (FIGO IA1): Khoét chóp cổ tử cung bằng vòng điện (LEEP) hoặc dao lạnh (Cold Knife Conization) là đủ triệt căn và bảo tồn khả năng sinh sản nếu diện cắt sạch và không có xâm lấn mạch máu - bạch huyết (LVSI).
- Giai đoạn sớm có thể phẫu thuật (FIGO IA2 - IB2, IIA1): Phẫu thuật cắt tử cung triệt căn (phẫu thuật Wertheim-Meigs) kèm vét hạch chậu hai bên. Bệnh nhân trẻ mong muốn bảo tồn thiên chức làm mẹ có thể lựa chọn phẫu thuật cắt cổ tử cung triệt căn (radical trachelectomy).
- Giai đoạn tiến triển tại chỗ (FIGO IB3, IIA2, IIB - IVA): Phẫu thuật không còn là chỉ định ưu tiên; thay vào đó, Hóa - Xạ trị đồng thời (Concurrent Chemoradiotherapy - CCRT) là tiêu chuẩn vàng. Phác đồ gồm xạ trị chiếu ngoài (EBRT) kết hợp hóa chất cisplatin hàng tuần, sau đó tiếp nối bằng xạ trị áp sát (brachytherapy) đưa nguồn phóng xạ vào buồng tử cung và âm đạo để tăng liều diệt u tối đa mà không gây hại trực tràng và bàng quang.
- Giai đoạn tái phát hoặc di căn xa (FIGO IVB): Hóa trị toàn thân phối hợp phác đồ platin kết hợp kháng thể ức chế tạo mạch bevacizumab và thuốc miễn dịch ức chế PD-1 (pembrolizumab cho bệnh nhân có CPS PD-L1 ≥ 1).