U tuyến yên (Pituitary adenoma) là khối u lành tính xuất phát từ các tế bào biểu mô của thùy trước tuyến yên trong hố yên đáy sọ, có thể gây rối loạn nội tiết do tăng tiết hormone hoặc gây chèn ép giao thoa thị giác làm suy giảm thị trường. Mặc dù chiếm khoảng 10% đến 15% tổng số các khối u nguyên phát nội sọ, phần lớn u tuyến yên có tiến trình phát triển chậm và đáp ứng tốt với các chiến lược can thiệp phẫu thuật nội soi hoặc điều trị nội khoa chuyên biệt.
Đặc điểm giải phẫu và vị trí định khu của u tuyến yên
Tuyến yên là tuyến nội tiết trung ương nằm trong hố yên của thân xương bướm, được che phủ phía trên bởi hoành yên và tiếp giáp trực tiếp với giao thoa thị giác ở phía trước trên. Về mặt hai bên, hố yên được bao bọc bởi các xoang hang chứa động mạch cảnh trong và các dây thần kinh sọ số III, IV, V1, V2 và VI. Do giới hạn không gian xương cứng hẹp, sự gia tăng kích thước của u tuyến yên nhanh chóng tạo ra các triệu chứng chèn ép cơ học cấu trúc lân cận.
Dựa trên kích thước giải phẫu trên phim chụp cộng hưởng từ (MRI) sọ não, u tuyến yên được phân chia thành ba nhóm chính:
- U vi thể (Microadenoma): Khối u có đường kính lớn nhất dưới 10 mm, thường được phát hiện sớm nhờ các triệu chứng tăng tiết hormone nội tiết rầm rộ mà chưa gây biến dạng cấu trúc hố yên.
- U đại thể (Macroadenoma): Khối u có đường kính lớn nhất từ 10 mm trở lên, thường phát triển vượt lên trên hoành yên gây nâng đẩy và chèn ép giao thoa thị giác, hoặc xâm lấn sang bên vào xoang hang.
- U khổng lồ (Giant adenoma): Khối u có đường kính vượt quá 40 mm, xâm lấn rộng vào nhu mô não thùy trán, thùy thái dương hoặc nền sọ sau, gây tăng áp lực nội sọ và ứ trệ tuần hoàn dịch não tủy.
Phân loại chức năng nội tiết và sinh học phân tử
Về phương diện chức năng bài tiết hormone, u tuyến yên được chia thành hai nhóm lớn: u có chức năng bài tiết (functioning adenomas, chiếm khoảng 65-70%) và u không hoạt tính bài tiết (non-functioning adenomas, chiếm khoảng 30-35%).
| Loại u tuyến yên | Tần suất (%) | Hormone bài tiết | Hội chứng lâm sàng đặc trưng |
|---|---|---|---|
| U tiết Prolactin (Prolactinoma) | 40 - 50% | Prolactin (PRL) | Vô kinh, tiết sữa, vô sinh ở nữ; giảm ham muốn, rối loạn cương dương ở nam |
| U không hoạt tính nội tiết | 30 - 35% | Không hoặc gonadotropin bất hoạt | Suy tuyến yên thứ phát, bán manh hai mắt thái dương, đau đầu mạn tính |
| U tiết Hormone tăng trưởng (Somatotroph) | 10 - 15% | GH / IGF-1 | Bệnh to đầu chi (Acromegaly) ở người lớn hoặc bệnh khổng lồ (Gigantism) ở trẻ em |
| U tiết ACTH (Corticotroph) | 5 - 10% | Adrenocorticotropic hormone | Bệnh Cushing (mặt tròn như mặt trăng, béo trung tâm, rậm lông, tăng huyết áp) |
| U tiết TSH (Thyrotroph) | < 1% | Thyroid-stimulating hormone | Nhiễm độc giáp thứ phát với nồng độ TSH bình thường hoặc tăng cao không thích hợp |
Biểu hiện lâm sàng và biến chứng chèn ép thần kinh
Triệu chứng của u tuyến yên phát sinh từ ba cơ chế sinh lý bệnh cơ bản:
Hội chứng chèn ép khối choán chỗ hố yên
Khối u phát triển lên trên đẩy căng màng não và màng cứng hố yên gây đau đầu âm ỉ vùng trán hoặc sau hốc mắt. Biến chứng thần kinh đặc hiệu nhất là tổn thương sợi bắt chéo của thần kinh thị giác tại giao thoa thị, gây ra hội chứng bán manh hai mắt phía thái dương (bitemporal hemianopsia). Nếu không được giải ép kịp thời, teo thần kinh thị giác nguyên phát sẽ dẫn đến mù lòa vĩnh viễn. Khi u xâm lấn sang xoang hang, bệnh nhân có thể biểu hiện sụp mi, nhìn đôi do liệt các dây thần kinh vận nhãn (dây III, IV, VI) hoặc tê bì vùng mặt do chèn ép dây V1, V2.
Hội chứng rối loạn chức năng nội tiết
Sự tăng tiết hormone quá mức gây ra các bệnh cảnh nội tiết toàn thân phức tạp. Ngược lại, khối u đại thể chèn ép vào phần nhu mô thùy trước lành của tuyến yên hoặc cuống tuyến yên làm suy giảm bài tiết các hormone hướng trục, biểu hiện qua suy sinh dục thứ phát, suy giáp thứ phát hoặc suy tuyến thượng thận thứ phát. Khi cuống tuyến yên bị chèn ép nặng (hiệu ứng stalk effect), sự vận chuyển dopamine ức chế từ vùng dưới đồi bị gián đoạn, gây tăng prolactin máu nhẹ thứ phát (thường < 100 ng/mL).
Hội chứng ngập máu tuyến yên (Pituitary apoplexy)
Đây là một cấp cứu nội khoa và ngoại khoa khẩn cấp, phát sinh khi xảy ra nhồi máu thiếu máu cục bộ hoặc xuất huyết ồ ạt cấp tính bên trong khối u tuyến yên. Bệnh nhân khởi phát đột ngột với cơn đau đầu dữ dội như sét đánh, sụp mi, liệt vận nhãn cấp tính, suy giảm thị lực nhanh chóng, tụt huyết áp và hôn mê do suy thượng thận cấp tính đe dọa trực tiếp đến tính mạng nếu không được truyền hydrocortisone liều cao và phẫu thuật giải ép cấp cứu.
Phương pháp chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm sinh hóa
Chẩn đoán toàn diện u tuyến yên đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa nội tiết học, nhãn khoa và chẩn đoán hình ảnh:
- Chụp cộng hưởng từ (MRI) hố yên: Là phương tiện chẩn đoán hình ảnh tiêu chuẩn vàng. Chuỗi xung T1-weighted cắt mỏng (độ dày lát cắt 2-3 mm) mặt phẳng coronal và sagittal trước và sau tiêm thuốc đối quang từ gadolinium cho phép xác định chính xác ranh giới u, mức độ xâm lấn xoang hang theo thang điểm Knosp và mối tương quan với giao thoa thị giác.
- Đánh giá chức năng nội tiết toàn diện: Định lượng nồng độ hormone nền vào buổi sáng bao gồm prolactin, GH, IGF-1, cortisol 8h, ACTH, TSH, FT4, LH, FSH, testosterone hoặc estradiol. Thực hiện các nghiệm pháp động như nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (OGTT) ức chế GH, nghiệm pháp ức chế dexamethasone liều thấp hoặc nghiệm pháp kích thích CRH/synacthen khi cần thiết.
- Đo thị trường tự động vi tính (Humphrey perimetry): Đánh giá mức độ tổn hại thị trường định lượng và theo dõi tiến triển trước và sau can thiệp điều trị.
Chiến lược điều trị đa mô thức hiện đại
Mục tiêu điều trị u tuyến yên là giải ép cấu trúc thần kinh thị giác, bình thường hóa nồng độ hormone nội tiết thừa, bảo tồn chức năng các trục nội tiết lành và ngăn ngừa tái phát khối u.
Can thiệp phẫu thuật nội soi qua đường xương bướm
Phẫu thuật nội soi cắt u qua xoang bướm qua ngả mũi (endoscopic endonasal transsphenoidal surgery) là phương pháp điều trị ngoại khoa tiêu chuẩn vàng cho hầu hết các khối u tuyến yên đại thể có chèn ép thị giác hoặc u tiết hormone không đáp ứng nội khoa. Nhờ ống nội soi góc rộng độ nét cao và hệ thống định vị không gian ba chiều (neuronavigation), phẫu thuật viên có thể bộc lộ toàn diện đáy hố yên, loại bỏ triệt để khối u với độ an toàn vượt trội, giảm thiểu biến chứng rò dịch não tủy và đái tháo nhạt sau mổ.
Điều trị nội khoa đích
Đối với u tiết prolactin (prolactinoma), điều trị nội khoa bằng thuốc đồng vận dopamine (dopamine agonists) như cabergoline hoặc bromocriptine là chỉ định đầu tay tuyệt đối ngay cả khi khối u có kích thước lớn. Cabergoline gắn vào thụ thể D2 trên tế bào somatotroph và lactotroph, giúp bình thường hóa nồng độ prolactin ở hơn 85-90% bệnh nhân và làm co nhỏ kích thước khối u rõ rệt ở hơn 80% trường hợp, giúp bệnh nhân tránh được phẫu thuật.
Đối với bệnh to đầu chi hoặc bệnh Cushing kháng phẫu thuật, các chất đồng vận somatostatin kéo dài (octreotide LAR, lanreotide, pasireotide), chất đối kháng thụ thể GH (pegvisomant) hoặc các thuốc ức chế tổng hợp steroid vỏ thượng thận (ketoconazole, osilodrostat, metyrapone) đóng vai trò kiểm soát bệnh hiệu quả.
Xạ phẫu định vị lập thể (Stereotactic Radiosurgery)
Xạ phẫu Gamma Knife hoặc CyberKnife là phương thức can thiệp hỗ trợ cho các trường hợp u tuyến yên còn sót lại sau mổ xâm lấn xoang hang, u tái phát hoặc bệnh nhân không đủ điều kiện phẫu thuật mở. Bằng cách tập trung chùm tia bức xạ liều cao chính xác vào khối u với bờ liều dốc đứng, xạ phẫu giúp kiểm soát sự phát triển của khối u ở trên 90% bệnh nhân sau 5 đến 10 năm theo dõi.