U sắc tố là thuật ngữ y khoa chỉ nhóm tổn thương tân sinh bắt nguồn từ các tế bào sinh sắc tố hoặc những khối u biểu mô có sự tích tụ và phân bố bất thường của sắc tố melanin. Nhóm tổn thương này bao gồm một phổ bệnh lý rộng, trải dài từ các khối u lành tính hoàn toàn như nốt ruồi tế bào sắc tố, các khối u trung gian giáp biên có nguy cơ ác tính hoá thấp, cho đến u hắc tố ác tính có khả năng xâm lấn sâu và di căn xa. Bài viết này trình bày toàn diện về cơ sở tế bào học, hệ thống phân loại mô bệnh học hiện hành, các tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh bề mặt, nguyên tắc can thiệp phẫu thuật cùng những giới hạn lâm sàng còn tồn tại trong thực hành y khoa.
Bản chất sinh học và cơ chế bệnh sinh
Về mặt nguồn gốc phôi thai học, tế bào sinh sắc tố có nguồn gốc từ mào thần kinh, sau đó di cư đến lớp đáy của biểu bì da, màng bồ đào của mắt, niêm mạc đường tiêu hoá, hô hấp và sinh dục. Chức năng sinh lý bình thường của các tế bào này là tổng hợp melanin bên trong các hạt melanosome để bảo vệ tế bào biểu mô xung quanh khỏi tác hại gây đột biến của bức xạ cực tím. Khi xảy ra các sai hỏng trong chu trình kiểm soát phân bào hoặc xuất hiện các đột biến gen điều hoà tín hiệu tăng sinh, quần thể tế bào sinh sắc tố sẽ tăng sinh mất kiểm soát và tạo thành u sắc tố.
Sự tiến triển từ tổn thương sắc tố lành tính sang u ác tính là một quá trình biến đổi phức tạp theo nhiều bước. Sự biến đổi này liên quan trực tiếp đến các con đường truyền tín hiệu nội bào quan trọng, đặc biệt là con đường kinase điều hoà tín hiệu ngoại bào. Các đột biến hoạt hoá trong gen sinh ung thư làm gián đoạn trạng thái nghỉ của tế bào sắc tố, kích thích phân chia vô hạn. Đồng thời, sự tích luỹ thêm các đột biến làm bất hoạt gen ức chế khối u sẽ phá vỡ hoàn toàn cơ chế tự chết theo chương trình và kích hoạt khả năng xâm nhập qua màng đáy vào trung bì sâu.
Hệ thống phân loại mô bệnh học theo Tổ chức Y tế Thế giới
Trước đây, các tổn thương sắc tố thường chỉ được phân chia đơn giản thành lành tính hoặc ác tính dựa trên hình thái học thuần tuý. Tuy nhiên, hệ thống phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) công bố năm 2018 và được Elder và cộng sự (2020) phân tích chi tiết đã thay đổi căn bản cách tiếp cận này. WHO phân loại u sắc tố và u hắc tố ác tính thành 9 phân nhóm tiến hoá riêng biệt dựa trên mối tương quan chặt chẽ giữa mức độ tổn thương do ánh nắng tích luỹ (CSD), vị trí giải phẫu và đặc điểm bộ gen.
Các phân nhóm này phản ánh rõ cơ chế phát sinh bệnh học khác nhau giữa từng dạng tổn thương:
- Nhóm tổn thương trên da phơi nhiễm ánh nắng có mức độ CSD thấp: Điển hình là u hắc tố lan bề mặt, thường xuất hiện ở thân mình và các chi của người trẻ hoặc trung niên, có tiền sử tiếp xúc ánh nắng ngắt quãng với cường độ mạnh.
- Nhóm tổn thương trên da phơi nhiễm ánh nắng có mức độ CSD cao: Bao gồm lentigo maligna và u hắc tố tạo xơ hoá, xuất hiện chủ yếu trên vùng da mặt, cổ và da đầu của người cao tuổi do tiếp xúc tia cực tím tích luỹ liên tục qua nhiều năm tháng, trên nền da có hiện tượng thoái hoá mô đàn hồi rõ rệt.
- Nhóm tổn thương không liên quan đến ánh nắng: Bao gồm u hắc tố thể đầu chi ở lòng bàn tay, lòng bàn chân và dưới móng; u hắc tố niêm mạc; u hắc tố phát sinh trên bớt sắc tố bẩm sinh; u hắc tố phát sinh trên bớt xanh; u hắc tố Spitz; và u sắc tố màng bồ đào ở nhãn cầu.
Một đóng góp quan trọng khác của hệ thống phân loại WHO là việc đề xuất thuật ngữ melanocytoma để mô tả các khối u sắc tố trung gian. Nhóm này đại diện cho giai đoạn chuyển tiếp trong quá trình tiến hoá tế bào, có một số đặc điểm loạn sản tế bào học nhưng nguy cơ tiến triển thành u ác tính xâm lấn toàn phát vẫn ở mức thấp, đòi hỏi thái độ xử trí phẫu thuật bảo tồn có kiểm soát chặt chẽ bờ tổn thương.
Đặc điểm lâm sàng và đối chiếu các dạng u sắc tố
Trên lâm sàng, u sắc tố biểu hiện rất phong phú với hình dạng, kích thước và màu sắc biến đổi. Để chẩn đoán phân biệt chính xác giữa các thực thể bệnh học trong nhóm u sắc tố, việc phối hợp quan sát lâm sàng, hình ảnh học bề mặt và mô bệnh học là bắt buộc.
| Thực thể bệnh học | Bản chất mô học | Đặc điểm hình thái lâm sàng | Nguy cơ tiến triển |
|---|---|---|---|
| Nốt ruồi tế bào sắc tố thông thường | Tăng sinh lành tính của tế bào sắc tố khu trú | Dát hoặc sẩn tròn, ranh giới rõ, màu sắc đồng nhất nâu hoặc đen | Rất thấp, phần lớn ổn định suốt đời |
| Bớt sắc tố bẩm sinh | Tế bào sắc tố tập trung sâu trong trung bì từ khi sinh | Mảng sắc tố sẫm màu, bề mặt có thể gồ ghề hoặc có lông | Tăng nhẹ theo kích thước tổn thương |
| Khối u sắc tố trung gian (melanocytoma) | Tổn thương giáp biên có loạn sản tế bào học | Sẩn hoặc mảng sắc tố ranh giới không đều nhẹ, màu sắc không hoàn toàn đồng nhất | Nguy cơ thấp nhưng cần theo dõi chặt chẽ |
| U hắc tố lan bề mặt | Tân sinh ác tính phát triển theo chiều ngang | Mảng sắc tố bờ nham nhở, màu sắc đa dạng từ đen, nâu đến đỏ xám | Rất cao, xâm lấn qua màng đáy vào trung bì |
| U hắc tố thể nốt | Tân sinh ác tính phát triển nhanh theo chiều dọc | Khối gồ dạng vòm hoặc polyp, sẫm màu hoặc mất sắc tố, dễ loét | Rất cao, xâm lấn trung bì sâu ngay từ giai đoạn đầu |
Công cụ hỗ trợ kinh điển trong thăm khám sơ bộ tại cộng đồng là quy tắc ABCDE, bao gồm 5 tiêu chí: tính bất đối xứng (A - Asymmetry), bờ tổn thương không đều (B - Border irregularity), màu sắc không đồng nhất (C - Color variegation), đường kính tổn thương lớn (D - Diameter) và sự tiến triển thay đổi theo thời gian (E - Evolving). Trong đó, tiêu chí tiến triển về kích thước, hình dáng hoặc xuất hiện triệu chứng ngứa, chảy máu tự nhiên là dấu hiệu cảnh báo lâm sàng có giá trị nhất thúc đẩy bệnh nhân đi khám chuyên khoa.
Phương pháp chẩn đoán hình ảnh và giá trị của nội soi soi da
Quan sát đơn thuần bằng mắt thường gặp nhiều hạn chế trong việc phát hiện các tổn thương sắc tố ác tính ở giai đoạn rất sớm hoặc phân biệt nốt ruồi không điển hình với u hắc tố giai đoạn đầu. Kỹ thuật nội soi soi da (dermoscopy), hay hiển vi biểu bì phát quang, sử dụng nguồn sáng phân cực kết hợp thấu kính phóng đại quang học giúp triệt tiêu phản xạ bề mặt của lớp sừng, cho phép quan sát trực tiếp các cấu trúc sắc tố ở tầng biểu bì sâu và nhú trung bì.
Hiệu quả của nội soi soi da đã được minh chứng rõ ràng qua các công trình nghiên cứu quy mô lớn. Phân tích tổng hợp của Kittler và cộng sự (2002) trên tạp chí Lancet Oncology cho thấy soi da nâng cao đáng kể độ chính xác chẩn đoán tổng thể với tỷ số chênh chẩn đoán cao hơn vượt trội so với chỉ khám bằng mắt thường. Tiếp đó, phân tích tổng hợp của Vestergaard và cộng sự (2008) trên 9 nghiên cứu lâm sàng thực hiện từ năm 1987 đến 2008 đã ghi nhận tỷ số chênh chẩn đoán tương đối của soi da so với khám mắt thường đạt 15,6 với khoảng tin cậy 95% từ 2,9 đến 83,7. Sau khi loại bỏ 2 nghiên cứu ngoại lai, tỷ số chênh chẩn đoán tương đối theo Vestergaard và cộng sự (2008) vẫn đạt mức 9,0 với khoảng tin cậy 95% từ 1,5 đến 54,6. Nhờ đó, phương pháp này giảm thiểu tối đa tình trạng bỏ sót u ác tính đồng thời hạn chế các ca phẫu thuật cắt bỏ không cần thiết đối với tổn thương lành tính.
Nguyên tắc can thiệp phẫu thuật và điều trị chuyên khoa
Xử trí u sắc tố phụ thuộc hoàn toàn vào bản chất lành tính hay ác tính được xác định qua giải phẫu bệnh. Khi phát hiện một tổn thương sắc tố nghi ngờ ác tính trên lâm sàng hoặc qua soi da, việc lựa chọn phương pháp can thiệp ban đầu đóng vai trò quyết định đến tính chính xác của chẩn đoán mô học và tiên lượng sống còn của bệnh nhân.
Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội Ung thư Nội khoa Châu Âu (ESMO, 2019), phương pháp sinh thiết tiêu chuẩn ban đầu được khuyến cáo là sinh thiết cắt bỏ trọn khối tổn thương với bờ an toàn hẹp từ 1 đến 3 mm. Hướng dẫn nhấn mạnh cần tránh tối đa việc sinh thiết bấm hoặc sinh thiết cạo một phần khối u, bởi vì sinh thiết một phần dễ dẫn đến sai số nhận định độ dày xâm lấn Breslow và làm biến dạng vi thể của tổn thương.
Sau khi kết quả mô bệnh học xác chẩn là u sắc tố ác tính và xác định chính xác chỉ số Breslow, phẫu thuật cắt rộng triệt căn được chỉ định với các diện cắt an toàn theo khuyến cáo của ESMO (2019) như sau:
- Khối u tại chỗ (melanoma in situ): Diện cắt an toàn từ bờ khối u là 5 mm.
- Khối u có độ dày Breslow nhỏ hơn hoặc bằng 1,0 mm: Diện cắt an toàn được khuyến cáo là 1 cm.
- Khối u có độ dày Breslow từ 1,01 đến 2,0 mm: Diện cắt an toàn dao động từ 1 đến 2 cm.
- Khối u có độ dày Breslow lớn hơn 2,0 mm: Diện cắt an toàn tiêu chuẩn là 2 cm.
Đối với giai đoạn tiến triển, ESMO (2019) khuyến cáo xét nghiệm đột biến gen BRAF V600 cho toàn bộ bệnh nhân ở giai đoạn III và giai đoạn IV. Đột biến này tạo cơ sở khoa học để áp dụng các phác đồ điều trị nhắm trúng đích kết hợp thuốc ức chế BRAF và MEK, hoặc chỉ định liệu pháp ức chế điểm kiểm soát miễn dịch nhằm cải thiện thời gian sống thêm toàn bộ cho người bệnh.
Đặc điểm dịch tễ học và bối cảnh lâm sàng tại Việt Nam
Tại Việt Nam, mô hình bệnh tật của u sắc tố và ung thư hắc tố có những điểm khác biệt đặc thù so với các quần thể dân cư da trắng phương Tây. Ở các nước Âu Mỹ, u sắc tố ác tính chủ yếu thuộc thể lan bề mặt, phát sinh trên vùng da tiếp xúc nhiều với ánh nắng mặt trời như lưng, ngực và cẳng chân. Ngược lại, dữ liệu ghi nhận tại các trung tâm ung bướu lớn ở Việt Nam cho thấy thể u hắc tố đầu chi chiếm tỷ lệ áp đảo, thường xuất hiện ở lòng bàn chân, ngón chân, gót chân và vùng mô dưới móng.
Do thói quen sinh hoạt và tâm lý chủ quan coi các tổn thương sắc tố ở bàn chân là nốt ruồi bình thường hoặc vết chai chân do lao động, phần lớn bệnh nhân tại Việt Nam đến cơ sở y tế ở giai đoạn muộn khi khối u đã loét sâu, chảy dịch hoặc di căn hạch vùng. Thêm vào đó, việc tự ý tẩy nốt ruồi bằng hoá chất ăn mòn, đắp lá thuốc dân gian hoặc đốt laser không kiểm soát tại các cơ sở thẩm mỹ không phép làm tổn thương bị kích thích viêm mạn tính và làm mất dấu vết vi thể ban đầu, gây cản trở nghiêm trọng cho quá trình chẩn đoán giai đoạn và điều trị triệt căn.
Những hạn chế và vấn đề khoa học còn mở
Mặc dù các kỹ thuật mô bệnh học và sinh học phân tử đã có những bước tiến vượt bậc, việc chẩn đoán và quản lý u sắc tố vẫn đối mặt với nhiều thách thức lâm sàng lớn:
- Khó khăn trong phân định ranh giới mô học: Một số tổn thương sắc tố giáp biên như khối u Spitz không điển hình hoặc melanocytoma vẫn tồn tại sự chồng lấp về mặt hình thái học giữa lành tính và ác tính, khiến các chuyên gia giải phẫu bệnh khó đạt được sự đồng thuận tuyệt đối nếu chỉ dựa vào nhuộm hóa mô thông thường.
- Độ nhạy phụ thuộc kinh nghiệm bác sĩ: Kỹ thuật soi da đòi hỏi người thực hiện phải trải qua quá trình đào tạo bài bản và tích luỹ kinh nghiệm thực hành liên tục; các bác sĩ chưa qua đào tạo chuyên sâu có độ nhạy nhận diện tổn thương thấp hơn đáng kể.
- Hạn chế của công nghệ trí tuệ nhân tạo độc lập: Các thuật toán thị giác máy tính và ứng dụng hỗ trợ chẩn đoán hình ảnh trên điện thoại thông minh chủ yếu được huấn luyện trên các bộ dữ liệu người da trắng, độ tin cậy khi áp dụng cho người da màu và thể u hắc tố đầu chi vẫn chưa được chuẩn hoá đầy đủ qua các thử nghiệm lâm sàng độc lập.