Thiếu máu cục bộ hồi phục khác gì so với hoại tử mô?

Điểm khác biệt cốt lõi nằm ở tính toàn vẹn màng tế bào và khả năng phục hồi chức năng sau tái tưới máu. Trong thiếu máu cục bộ hồi phục, tế bào bị rối loạn chuyển hóa nhưng màng tế bào và ty thể chưa bị phá hủy không thể đảo ngược, do đó không giải phóng ồ ạt men tim hay enzyme nội bào vào máu. Ngược lại, hoại tử mô xảy ra khi màng tế bào rách vỡ, dẫn tới chết tế bào vĩnh viễn và hình thành mô sẹo xơ.

Cơ tim choáng váng và cơ tim ngủ đông khác nhau như thế nào?

Cơ tim choáng váng xuất hiện sau một đợt thiếu máu cấp thoáng qua mà lưu lượng máu đã được tái lập bình thường nhưng cơ tim vẫn giảm co bóp tạm thời trong vài giờ đến vài tuần do quá tải canxi và gốc oxy hóa tự do. Trong khi đó, cơ tim ngủ đông là phản ứng thích nghi mạn tính trước tình trạng giảm dòng máu nuôi dưỡng khi nghỉ kéo dài, cơ tim chủ động giảm co bóp để tồn tại và sẽ hồi phục khi được can thiệp tái thông mạch.

Vùng nửa tối thiếu máu não trong đột quỵ có ý nghĩa gì đối với điều trị cấp cứu?

Vùng nửa tối là vùng nhu mô não bị giảm tưới máu ở mức làm ngừng trệ hoạt động điện thế nhưng màng tế bào và bơm ion vẫn còn duy trì được sự sống. Đây là mục tiêu cứu vãn hàng đầu của các liệu pháp tái tưới máu cấp như dùng thuốc tiêu sợi huyết hoặc can thiệp lấy huyết khối cơ học trong cửa sổ thời gian vàng nhằm ngăn chặn vùng này chuyển thành hoại tử vĩnh viễn.

Tại sao chụp cộng hưởng từ tim (CMR) được xem là phương pháp tối ưu để đánh giá cơ tim sống còn?

Cộng hưởng từ tim kết hợp kỹ thuật ngấm thuốc đối quang từ muộn (LGE) cho phép định lượng chính xác tỷ lệ sẹo xuyên thành của từng phân đoạn cơ tim. Những phân đoạn không có sẹo hoặc diện tích sẹo dưới 50% bề dày thành tim có tiềm năng hồi phục chức năng co bóp rất cao sau tái thông mạch vành, trong khi sẹo xuyên thành trên 75% hầu như không còn khả năng phục hồi.

Thiếu máu cục bộ hồi phục (reversible ischemia) là gì?

Thiếu máu cục bộ hồi phục là tình trạng suy giảm lưu lượng máu tưới đến một mô hoặc cơ quan dưới mức nhu cầu chuyển hoá bình thường nhưng chưa vượt qua ngưỡng hoại tử tế bào không thể đảo ngược. Khi tình trạng tắc nghẽn hoặc co thắt mạch máu được giải tỏa kịp thời, tế bào thiếu máu có khả năng khôi phục hoàn toàn cấu trúc siêu vi, cân bằng nội môi ion và chức năng sinh lý. Trong y học lâm sàng, khái niệm này là cơ sở bệnh sinh của các hội chứng cơ tim choáng váng, cơ tim ngủ đông, vùng nửa tối thiếu máu não và cơn thiếu máu não thoáng qua.

Khái niệm và ranh giới sinh lý học

Thiếu máu cục bộ xảy ra khi dòng máu nuôi dưỡng cơ quan sụt giảm đột ngột hoặc mạn tính, dẫn đến tình trạng thiếu hụt đồng thời cả phân tử oxy và các cơ chất chuyển hóa thiết yếu như glucose, đồng thời làm ứ trệ các sản phẩm chuyển hóa acid nội bào. Điểm cốt lõi phân biệt giữa thiếu máu cục bộ hồi phục và tổn thương hoại tử không thể đảo ngược nằm ở tính toàn vẹn của màng tế bào và khả năng duy trì bộ máy chuyển hóa năng lượng của ty thể.

Trong giai đoạn hồi phục, tế bào tuy bị đình trệ chức năng co bóp hoặc dẫn truyền điện sinh học nhưng cấu trúc siêu vi cơ bản vẫn được bảo tồn. Màng bào tương chưa bị rách vỡ, ngăn cản sự giải phóng ồ ạt các enzyme và protein nội bào vào tuần hoàn hệ thống. Hệ thống ty thể vẫn giữ được tiềm năng tổng hợp phân tử mang năng lượng khi dòng máu mang oxy được khôi phục. Trái lại, khi vượt qua ngưỡng hoại tử không hồi phục, tế bào sẽ tiến triển sang hoại tử đông không thể cứu vãn, dẫn tới sự tiêu biến cấu trúc mô và hình thành sẹo xơ vĩnh viễn.

Khả năng chịu đựng tình trạng thiếu máu thay đổi rất lớn tùy thuộc vào loại mô chuyên biệt. Mô thần kinh trung ương có tốc độ tiêu thụ oxy cao nhất cơ thể, chỉ chịu đựng được tình trạng ngừng trệ tuần hoàn hoàn toàn trong vài phút trước khi xuất hiện tổn thương tế bào vĩnh viễn. Ngược lại, cơ tim có ngưỡng chịu đựng thiếu máu hoàn toàn vào khoảng 20 phút trước khi bắt đầu hoại tử dưới nội tâm mạc theo mô tả kinh điển của Jennings và Reimer năm 1991. Các mô khác như biểu mô ống thận và cơ vân xương có ngưỡng chịu đựng thiếu máu kéo dài hơn.

Cơ chế sinh lý bệnh và chuỗi biến đổi phân tử

Quá trình tiến triển của thiếu máu cục bộ hồi phục trải qua một chuỗi các biến đổi sinh hóa và điện sinh học phức tạp, bắt đầu từ sự suy sụp chuỗi hô hấp tế bào đến rối loạn cân bằng ion nội bào.

Sự suy sụp năng lượng và toan hóa nội bào

Khi áp lực riêng phần của oxy trong mô giảm sâu, chuỗi chuyền điện tử tại màng trong ty thể lập tức ngừng trệ, dẫn đến sự suy sụp quá trình phosphoryl hóa oxy hóa. Tế bào buộc phải chuyển dịch phương thức sản xuất năng lượng sang con đường đường phân yếm khí nhằm duy trì nồng độ ATP tối thiểu. Tuy nhiên, hiệu suất tạo năng lượng của đường phân yếm khí rất thấp, đồng thời tiêu hao nhanh chóng lượng glycogen dự trữ của tế bào.

Theo tổng kết của Jennings và Reimer năm 1991, quá trình đường phân yếm khí sinh ra một lượng lớn acid lactic và giải phóng các proton $\text{H}^+$ , khiến độ pH nội bào sụt giảm nghiêm trọng từ mức sinh lý bình thường 7,2 xuống dưới 6,5, thậm chí có thể chạm mức 6,0 khi thiếu máu kéo dài đến 20 phút, trong khi độ pH máu động mạch bình thường luôn được duy trì ổn định quanh mức 7,4. Tình trạng toan hóa nội bào ức chế trực tiếp hoạt tính của enzyme phosphofructokinase, làm tê liệt con đường đường phân yếm khí và dẫn đến sự cạn kiệt hoàn toàn nguồn dự trữ năng lượng.

Mất cân bằng ion và quá tải canxi nội bào

Sự sụt giảm ATP làm đình trệ hoạt động của các bơm vận chuyển ion chủ động tiêu tốn năng lượng trên màng tế bào:

Bơm $\text{Na}^+/\text{K}^+\text{-ATPase}$ : Bơm này ngừng hoạt động khiến ion natri không thể bơm ra ngoài tế bào và ion kali không thể vận chuyển vào trong. Sự tích tụ ion natri nội bào làm tăng áp suất thẩm thấu nội bào, kéo nước từ khoang gian bào vào trong tế bào gây phù đục tế bào và biến dạng các bào quan. Đồng thời, sự thoát ion kali ra khoang ngoại bào làm mất phân cực màng tế bào.
Bơm canxi của lưới nội chất (SERCA): Sự suy yếu của bơm SERCA làm giảm tái hấp thu canxi vào lưới sinh chất, khiến nồng độ ion canxi tự do trong bào tương bắt đầu gia tăng.
Kênh trao đổi $\text{Na}^+/\text{Ca}^{2+}$ : Do nồng độ natri nội bào tăng cao kết hợp với khử cực màng, kênh trao đổi natri - canxi bị đảo ngược chiều vận chuyển, đưa thêm ion canxi từ khoang ngoại bào vào trong bào tương, gây ra hiện tượng quá tải canxi nội bào nghiêm trọng.

Ngưỡng hoại tử và sự mở lỗ chuyển tiếp thấm ty thể

Nồng độ canxi tự do trong bào tương tăng vọt kích hoạt hàng loạt enzyme phụ thuộc canxi có tính phá hủy tế bào, bao gồm phospholipase gây giáng hóa phospholipid màng tế bào, protease tiêu hủy khung xương tế bào, và endonuclease phân cắt chất nhiễm sắc trong nhân. Ty thể hấp thu một phần canxi dư thừa nhằm giảm tải cho bào tương, nhưng sự tích lũy canxi quá mức trong chất nền ty thể cùng với sự cạn kiệt ATP và tình trạng toan hóa nội bào tạo điều kiện cho sự mở lỗ chuyển tiếp thấm ty thể (mitochondrial permeability transition pore, viết tắt là mPTP).

Khi tình trạng thiếu máu kéo dài vượt quá ngưỡng sinh lý tới hạn, lỗ chuyển tiếp mPTP mở ra không hồi phục trên màng trong ty thể. Hậu quả là làm tiêu tán hoàn toàn điện thế màng ty thể, làm gián đoạn chu trình tổng hợp ATP, gây phù nề và vỡ màng ngoài ty thể, giải phóng cytochrome c cùng các yếu tố gây chết tế bào vào bào tương. Đây chính là mốc ranh giới chuyển từ thiếu máu cục bộ hồi phục sang hoại tử tế bào không hồi phục. Nếu dòng máu được tái lập trước thời điểm mPTP mở hàng loạt, tế bào vẫn giữ được bộ máy ty thể còn nguyên vẹn để phục hồi chức năng.

Các hình thái lâm sàng đặc trưng

Trong thực hành lâm sàng, thiếu máu cục bộ hồi phục biểu hiện dưới nhiều hội chứng bệnh lý khác nhau trên các cơ quan trọng yếu, đặc biệt là tim mạch và hệ thần kinh trung ương.

Hội chứng cơ tim choáng váng

Cơ tim choáng váng (stunned myocardium) là thuật ngữ được hai nhà khoa học Braunwald và Kloner đặt ra vào năm 1982 để mô tả tình trạng rối loạn chức năng co bóp thất trái kéo dài sau một đợt thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính thoáng qua dưới 20 phút, mặc dù dòng máu động mạch vành đã được phục hồi hoàn toàn hoặc gần như bình thường. Trong hội chứng này, cơ tim không bị hoại tử, không có sự tăng men tim trong máu, và chức năng co bóp vùng sẽ dần hồi phục hoàn toàn sau vài giờ, vài ngày hoặc vài tuần.

Cơ chế bệnh sinh của cơ tim choáng váng liên quan trực tiếp đến sự bùng nổ thoáng qua của các gốc oxy hóa tự do khi tái tưới máu kết hợp với tình trạng quá tải canxi tế bào, dẫn tới việc phân cắt một phần protein troponin I của bộ máy co cơ. Hậu quả là làm giảm độ nhạy của các sợi tơ cơ (myofilament) đối với ion canxi, khiến cơ tim giảm co bóp dù nồng độ canxi nội bào vẫn ở mức bình thường hoặc tăng nhẹ.

Hội chứng cơ tim ngủ đông

Trái ngược với cơ tim choáng váng, cơ tim ngủ đông (hibernating myocardium) được Rahimtoola mô tả vào năm 1989 là tình trạng suy giảm chức năng co bóp cơ tim mạn tính do giảm dòng máu động mạch vành khi nghỉ kéo dài. Đây là một cơ chế thích nghi chủ động và thông minh của tế bào cơ tim: khi nguồn cung cấp oxy và dưỡng chất bị hạn chế mạn tính, tế bào cơ tim chủ động điều hòa giảm (down-regulation) hoạt động co bóp tiêu tốn năng lượng để đưa mức tiêu thụ oxy về trạng thái cân bằng với nguồn cung cấp dòng máu tưới ít ỏi.

Nhờ chiến lược ngủ đông này, tế bào cơ tim tránh được tình trạng hoại tử tế bào và bảo tồn được cấu trúc màng cơ bản. Mô cơ tim ngủ đông vẫn duy trì khả năng sống sót (viability) và có tiềm năng phục hồi hoàn toàn hoặc một phần chức năng co bóp thất trái sau khi lưu lượng máu mạch vành được tái lập bằng các biện pháp can thiệp tái thông.

Vùng nửa tối thiếu máu não và cơn thiếu máu não thoáng qua

Tại hệ thần kinh trung ương, thiếu máu cục bộ hồi phục được minh chứng rõ rệt nhất qua khái niệm vùng nửa tối thiếu máu não (ischemic penumbra) và cơn thiếu máu não thoáng qua (transient ischemic attack, TIA):

Vùng nửa tối thiếu máu não: Công bố kinh điển của Astrup, Siesjö và Symon năm 1981 đã làm sáng tỏ các ngưỡng lưu lượng máu não sinh lý. Khi lưu lượng máu não bình thường đạt khoảng từ 50 đến 60 mL/100g/phút, tế bào thần kinh hoạt động hoàn toàn tối ưu. Khi lưu lượng máu giảm xuống dưới 15 đến 20 mL/100g/phút, tế bào thần kinh rơi vào ngưỡng thất bại điện sinh học, ngừng các hoạt động dẫn truyền điện thế và gây biểu hiện khiếm khuyết thần kinh trên lâm sàng. Tuy nhiên, màng tế bào thần kinh chỉ sụp đổ hoàn toàn khi lưu lượng máu tụt xuống dưới ngưỡng thất bại màng từ 6 đến 10 mL/100g/phút. Vùng mô não có lưu lượng nằm trong khoảng từ 10 đến 20 mL/100g/phút chính là vùng nửa tối thiếu máu não: mô bị mất chức năng điện nhưng cấu trúc tế bào vẫn còn sống và có thể cứu vãn hoàn toàn nếu được tái tưới máu kịp thời.
Cơn thiếu máu não thoáng qua: Đây là đợt suy giảm chức năng thần kinh khu trú thoáng qua do thiếu máu não cục bộ cục bộ, có triệu chứng lâm sàng thoái lui hoàn toàn trong vòng 24 giờ mà không để lại bằng chứng hoại tử nhồi máu mới trên phim chụp cộng hưởng từ khuếch tán. Cơn thiếu máu thoáng qua đại diện cho sự tái lập tưới máu tự phát kịp thời trước khi mô não bước qua ngưỡng hoại tử không hồi phục.

Đối chiếu đặc điểm giữa các trạng thái mô

Bảng dưới đây tổng hợp và đối chiếu các đặc tính sinh lý bệnh, chuyển hóa và khả năng phục hồi giữa các trạng thái mô liên quan đến thiếu máu cục bộ:

Đặc điểm so sánh	Thiếu máu hồi phục cấp (Cơ tim choáng váng)	Thiếu máu hồi phục mạn (Cơ tim ngủ đông)	Hoại tử mô không hồi phục (Nhồi máu tế bào)	Mô lành bình thường
Lưu lượng máu nuôi dưỡng	Bình thường hoặc gần bình thường (đã tái thông mạch)	Giảm mạn tính khi nghỉ	Mất hoàn toàn hoặc giảm trầm trọng kéo dài	Đầy đủ theo nhu cầu chuyển hóa sinh lý
Dự trữ năng lượng ATP	Hồi phục dần về mức bình thường	Giảm nhẹ đến trung bình, cân bằng ở mức thấp	Cạn kiệt hoàn toàn, không thể tái tổng hợp	Bình thường, tỷ lệ ATP/ADP ổn định
Chức năng co bóp hoặc điện học	Rối loạn co bóp kéo dài hàng giờ đến hàng tuần	Giảm co bóp mạn tính tương ứng vùng giảm tưới máu	Mất hoàn toàn, tạo vùng vô động hoặc phình thành	Bình thường, đồng bộ và đáp ứng kích thích
Tính toàn vẹn màng tế bào	Nguyên vẹn, không rò rỉ enzyme nội bào	Nguyên vẹn, có thể biến đổi siêu vi nhẹ	Rách vỡ màng hoàn toàn, giải phóng troponin và enzyme	Nguyên vẹn, duy trì gradient nồng độ ion
Lỗ chuyển tiếp thấm ty thể (mPTP)	Đóng lại sau tái tưới máu, ty thể bảo tồn	Đóng, số lượng ty thể có thể giảm nhẹ	Mở vĩnh viễn, sụp đổ hoàn toàn điện thế màng	Đóng trong điều kiện sinh lý bình thường
Khả năng phục hồi sau can thiệp	Hồi phục tự phát theo thời gian	Hồi phục chức năng sau khi tái thông mạch máu	Không thể phục hồi, thay thế bằng mô sẹo xơ	Không áp dụng tổn thương

Phương pháp chẩn đoán và đánh giá khả năng sống của mô

Việc xác định chính xác sự tồn tại của mô thiếu máu cục bộ hồi phục có ý nghĩa quyết định trong việc chỉ định các biện pháp tái tưới máu xâm lấn.

Chụp cộng hưởng từ tim và định lượng sẹo xuyên thành

Chụp cộng hưởng từ tim (CMR) kết hợp kỹ thuật ngấm thuốc đối quang từ muộn (late gadolinium enhancement, LGE) hiện là tiêu chuẩn vàng hình ảnh học để đánh giá khả năng sống của cơ tim. Phân tử gadolinium không thể đi qua màng tế bào cơ tim còn nguyên vẹn, nhưng sẽ tích tụ lại ở các vùng mô hoại tử hoặc mô sẹo xơ do thể tích khoang gian bào giãn rộng, tạo nên hình ảnh tăng tín hiệu sáng rõ rệt.

Nghiên cứu mang tính bước ngoặt của Kim và cộng sự năm 2000 được thực hiện trên 50 bệnh nhân với tổng số 804 phân đoạn cơ tim đã chứng minh mối quan hệ tỷ lệ nghịch rõ rệt giữa mức độ sẹo ngấm thuốc trễ xuyên thành và khả năng phục hồi chức năng co bóp sau tái tưới máu:

Ở các phân đoạn cơ tim hoàn toàn không có sẹo ngấm thuốc muộn, tỷ lệ cải thiện co bóp đạt tới 78% (tương ứng với 256 trên 329 phân đoạn).
Ở các phân đoạn có diện tích sẹo từ 51% đến 75% bề dày thành cơ tim, tỷ lệ hồi phục co bóp giảm mạnh xuống chỉ còn 10% (tương ứng với 15 trên 146 phân đoạn).
Khi diện tích sẹo ngấm thuốc trễ vượt quá 75% bề dày thành cơ tim, tổn thương đã trở thành hoại tử xuyên thành và chỉ có 2% phân đoạn (tương ứng 1 trên 58 phân đoạn) có khả năng cải thiện chức năng co bóp sau tái thông mạch.

Xạ hình tưới máu cơ tim và ghi hình chuyển hóa PET

Xạ hình tưới máu cơ tim (SPECT) sử dụng các đồng vị phóng xạ giúp đánh giá đồng thời tưới máu lúc gắng sức và lúc nghỉ. Vùng cơ tim có khiếm khuyết tưới máu lúc gắng sức nhưng hồi phục lúc nghỉ ngơi (reversible defect) biểu hiện vùng cơ tim thiếu máu hồi phục, phân biệt với vùng sẹo nhồi máu cố định không thay đổi tín hiệu.

Chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) kết hợp chất đánh dấu chuyển hóa glucose (FDG) và chất đánh dấu tưới máu mô (ammonia) cung cấp độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất để chẩn đoán cơ tim ngủ đông. Hiện tượng bất tương xứng tưới máu - chuyển hóa (PET mismatch), trong đó vùng cơ tim bị giảm tưới máu nhưng vẫn duy trì hoặc tăng cường hấp thu FDG, khẳng định mô cơ tim vẫn còn sống và đang tăng cường sử dụng glucose qua đường phân yếm khí để duy trì sự sống.

Nghiệm pháp gắng sức và đo phân suất dự trữ lưu lượng mạch vành

Siêu âm tim gắng sức sử dụng dobutamine liều thấp từ 5 đến 10 mcg/kg/phút cho phép đánh giá dự trữ co bóp (contractile reserve) của các vùng cơ tim giảm vận động. Đáp ứng co bóp hai pha (tăng co bóp ở liều thấp và xấu đi ở liều cao) là dấu hiệu đặc trưng nhất của mô cơ tim sống còn có nguy cơ thiếu máu khi tăng nhu cầu chuyển hóa.

Trong phòng thông tim can thiệp, phân suất dự trữ lưu lượng mạch vành (fractional flow reserve, viết tắt là FFR) là công cụ sinh lý mạch máu xâm lấn quan trọng nhất. Đại lượng này được xác định theo tỷ số áp lực:

\text{FFR} = \frac{P_d}{P_a}

Trong công thức trên, ký hiệu $P_d$ đại diện cho áp lực động mạch vành trung bình tại vị trí phía sau tổn thương hẹp, và ký hiệu $P_a$ đại diện cho áp lực động mạch chủ trung bình đo được trong trạng thái giãn mạch vi tuần hoàn tối đa bằng thuốc giãn mạch. Theo hướng dẫn của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) năm 2019 do Knuuti chủ trì, ngưỡng giá trị FFR từ 0,80 trở xuống chứng minh tổn thương hẹp mạch vành gây thiếu máu cơ tim có ý nghĩa huyết động và có chỉ định tái thông mạch.

Cắt lớp vi tính tưới máu não trong đột quỵ cấp

Trong cấp cứu đột quỵ thiếu máu não cấp, chụp cắt lớp vi tính tưới máu não (CT Perfusion) đóng vai trò quyết định trong việc xác định vùng nửa tối thiếu máu não. Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ và Hiệp hội Đột quỵ Hoa Kỳ (AHA/ASA) năm 2019 do Powers chủ trì xác định rõ tiêu chuẩn hình ảnh học:

Vùng lõi nhồi máu hoại tử: Được định nghĩa là vùng nhu mô não có lưu lượng máu não (cerebral blood flow, CBF) giảm dưới 30% so với bán cầu não đối diện bình thường.
Vùng giảm tưới máu có thể cứu vãn: Được định nghĩa là vùng mô não có thời gian trễ tối đa của dòng chảy (Tmax) vượt quá 6 giây. Thể tích bất tương xứng giữa vùng có Tmax trên 6 giây và lõi nhồi máu CBF dưới 30% đại diện cho vùng nửa tối có khả năng hồi phục nếu được can thiệp tái thông kịp thời.

Chiến lược can thiệp và tái tưới máu

Mục tiêu tối thượng của việc nhận diện thiếu máu cục bộ hồi phục là tiến hành tái tưới máu mô sớm nhất có thể nhằm bảo tồn cơ quan đích và cải thiện tiên lượng sống còn của người bệnh.

Can thiệp tái thông mạch vành và hướng dẫn tại Việt Nam

Chiến lược điều trị hội chứng mạch vành mạn tính và cấp tính kết hợp giữa điều trị nội khoa tối ưu và can thiệp tái thông cơ học bằng can thiệp mạch vành qua da (PCI) hoặc phẫu thuật bắc cầu chủ - vành (CABG):

Theo hướng dẫn của Hội Tim mạch Châu Âu năm 2019 và hướng dẫn của AHA/ACC năm 2023 do Virani chủ trì, can thiệp tái tưới máu mạch vành được khuyến cáo ưu tiên cho bệnh nhân có diện tích cơ tim thiếu máu cục bộ vượt quá 10% thất trái hoặc có triệu chứng đau ngực dai dẳng dù đã điều trị nội khoa tích cực.
Tại Việt Nam, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 5332 năm 2020 phê duyệt tài liệu chuyên môn Thực hành chẩn đoán và điều trị bệnh động mạch vành. Văn bản hướng dẫn áp dụng các thăm dò chức năng không xâm lấn bao gồm siêu âm tim dobutamine liều thấp từ 5 đến 10 mcg/kg/phút, xạ hình tưới máu cơ tim và cộng hưởng từ tim để đánh giá chính xác tình trạng cơ tim sống còn trước khi đưa ra quyết định tái thông mạch vành ở bệnh nhân có suy giảm chức năng tâm thu thất trái.
Đối với hội chứng mạch vành cấp, Bộ Y tế Việt Nam đã ban hành Quyết định số 2187 năm 2019 quy định hướng dẫn chẩn đoán và xử trí cấp cứu. Theo Quyết định số 2187 năm 2019 của Bộ Y tế, biện pháp can thiệp mạch vành qua da thì đầu được ưu tiên tuyệt đối nếu bệnh nhân đến cơ sở y tế trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng đau ngực. Trong trường hợp cơ sở y tế không có phòng thông tim can thiệp và thời gian dự kiến vận chuyển bệnh nhân đến nơi can thiệp vượt quá 120 phút, chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết phải được thực hiện khẩn cấp nhằm cứu vãn vùng cơ tim đang thiếu máu cấp tính.

Tái tưới máu nhu mô não trong cửa sổ thời gian vàng

Tại chuyên ngành thần kinh, việc cứu vãn vùng nửa tối thiếu máu não trong nhồi máu não cấp dựa trên nguyên tắc thời gian là não bộ (time is brain):

Theo hướng dẫn của Powers năm 2019, thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch (alteplase) được khuyến cáo sử dụng trong cửa sổ thời gian 4,5 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng ở những bệnh nhân không có chống chỉ định xuất huyết.
Phương pháp can thiệp lấy huyết khối cơ học bằng dụng cụ nội mạch được áp dụng trong vòng 6 giờ đầu từ khi khởi phát cho các trường hợp tắc động mạch lớn tuần hoàn não trước. Cửa sổ can thiệp lấy huyết khối có thể mở rộng đến 24 giờ ở các bệnh nhân chọn lọc có bằng chứng bất tương xứng giữa kích thước lõi nhồi máu nhỏ và mức độ khiếm khuyết lâm sàng hoặc vùng nửa tối lớn trên phim chụp cắt lớp vi tính tưới máu não.

Nguy cơ tổn thương tái tưới máu và hướng nghiên cứu mở

Mặc dù việc tái lập lưu lượng máu là điều kiện bắt buộc để cứu sống mô thiếu máu, quá trình này đồng thời mang lại những rủi ro sinh học tiềm ẩn.

Tổn thương tái tưới máu và hiện tượng không tái tưới máu

Nghiên cứu tổng quan của Yellon và Hausenloy năm 2007 trên Tạp chí Y học New England đã chứng minh rằng hiện tượng tái tưới máu nghịch lý có thể gây ra thêm tổn thương tế bào chết, chiếm tới 50% tổng kích thước ổ nhồi máu cơ tim cuối cùng. Khi dòng máu chứa oxy đột ngột ùa vào vùng mô đang bị thiếu máu và toan hóa, các phản ứng oxy hóa bùng phát dữ dội, sinh ra lượng lớn các gốc tự do phản ứng (reactive oxygen species, ROS). Đồng thời, sự nâng nhanh độ pH nội bào trở lại mức bình thường kết hợp với quá tải canxi sẽ kích hoạt sự mở ồ ạt của các lỗ chuyển tiếp thấm ty thể mPTP, gây hoại tử thứ phát những tế bào cơ tim vốn còn khả năng sống sót.

Bên cạnh đó, hiện tượng không tái tưới máu (no-reflow phenomenon) biểu hiện tình trạng dòng máu không thể lưu thông qua hệ vi tuần hoàn mao mạch dù thân động mạch thượng tâm mạc đã được nong rộng hoàn toàn. Nguyên nhân là do phù nề tế bào nội mô mạch máu, sự chèn ép của các tế bào cơ tim ứ nước, co thắt vi mạch và sự bẫy bắt các nút tiểu cầu và bạch cầu trong lòng mao mạch.

Tranh luận về giá trị tiên lượng của mô sống còn trước can thiệp

Trong nhiều thập kỷ, giả thuyết kinh điển cho rằng việc phát hiện cơ tim sống còn ngủ đông là điều kiện tiên quyết để dự đoán lợi ích sống còn sau can thiệp tái thông mạch vành. Tuy nhiên, các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng quy mô lớn gần đây đã đưa ra những kết quả thách thức quan niệm này:

Trong thử nghiệm STICH công bố năm 2011 do Bonow và cộng sự chủ trì trên 1 212 bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm nặng do bệnh động mạch vành, các tác giả ghi nhận những bệnh nhân có cơ tim sống còn có tỷ lệ sống sót chung cao hơn nhóm không có mô sống sót. Tuy nhiên, phân tích tương tác thống kê cho thấy sự hiện diện của cơ tim sống còn không giúp phân định nhóm bệnh nhân nào sẽ nhận được lợi ích vượt trội từ phẫu thuật bắc cầu CABG so với điều trị nội khoa đơn thuần.
Gần đây hơn, thử nghiệm REVIVED-BCIS2 công bố năm 2022 do Perera chủ trì trên 700 bệnh nhân suy tim thiếu máu cục bộ nặng có bằng chứng cơ tim sống còn diện rộng đã chứng minh rằng việc can thiệp mạch vành qua da PCI kết hợp điều trị nội khoa tối ưu không làm giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân hoặc nhập viện vì suy tim so với điều trị nội khoa tối ưu đơn thuần. Kết quả này nhấn mạnh vai trò nền tảng của các thuốc điều trị nội khoa hiện đại trong việc bảo vệ cơ tim thiếu máu.

Định hướng điều trị bảo vệ tế bào trong tương lai

Trước những thách thức của tổn thương tái tưới máu và hiện tượng không tái tưới máu, các hướng nghiên cứu hiện nay tập trung vào việc tìm kiếm các liệu pháp bảo vệ tế bào (cytoprotection):

Phát triển các chất ức chế chọn lọc sự mở lỗ chuyển tiếp mPTP (như cyclosporine A và các phân tử nhắm trúng đích ty thể thế hệ mới) nhằm giảm thiểu tổn thương do tái tưới máu.
Kỹ thuật tiền thích nghi thiếu máu cục bộ (ischemic preconditioning) và hậu thích nghi thiếu máu cục bộ (ischemic postconditioning) bằng cách tạo các đợt thiếu máu và tái tưới máu ngắt quãng ngắn để kích hoạt các con đường tín hiệu bảo vệ nội sinh của tế bào.
Ứng dụng hạ thân nhiệt điều trị đích (targeted temperature management) trong tổn thương thiếu máu não toàn thể sau ngừng tuần hoàn nhằm làm chậm tốc độ chuyển hóa tế bào và giảm tiêu thụ năng lượng của mô đang thiếu máu.
Liệu pháp tế bào gốc và các hạt vi túi ngoại bào (exosomes) nhằm kích thích tân tạo mạch máu bàng hệ và phục hồi chức năng của những vùng mô tổn thương sau thiếu máu cục bộ.