Thở máy xâm nhập khác gì so với thở máy không xâm nhập (NIV)?

Thở máy xâm nhập đòi hỏi đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản để đưa khí trực tiếp vào phổi, cho phép kiểm soát đường thở tuyệt đối ở bệnh nhân hôn mê hoặc suy hô hấp nặng; trong khi NIV chỉ dùng mặt nạ áp ngoài và đòi hỏi người bệnh phải tỉnh táo, tự bảo vệ được đường thở.

Tại sao cần áp dụng chiến lược thông khí bảo vệ phổi với thể tích khí lưu thông thấp?

Thông khí thể tích khí lưu thông thấp (4–8 mL/kg theo cân nặng lý tưởng) giúp hạn chế áp lực cao nguyên và giảm áp lực đẩy, qua đó ngăn ngừa hiện tượng căng giãn phế nang quá mức và giảm thiểu tổn thương phổi do máy thở (VILI).

Những tiêu chuẩn nào cho thấy bệnh nhân đủ điều kiện để rút ống nội khí quản?

Bệnh nhân cần cải thiện nguyên nhân suy hô hấp ban đầu, tỉnh táo hợp tác, phản xạ ho khạc tốt, huyết động ổn định, trao đổi khí đạt với mức PEEP thấp và vượt qua thử nghiệm tự thở (SBT) trong 30–120 phút với chỉ số RSBI dưới 105.

Thở máy xâm nhập là gì? Chỉ định, mode thở và cai máy thở

Thở máy xâm nhập (invasive mechanical ventilation) là phương pháp hỗ trợ hoặc thay thế hoàn toàn thông khí tự nhiên của người bệnh thông qua đường thở nhân tạo (ống nội khí quản hoặc canule mở khí quản) kết nối với máy thở áp lực dương. Đây là một can thiệp hồi sức sống còn tại các khoa hồi sức tích cực (ICU), phòng mổ và trung tâm cấp cứu nhằm duy trì trao đổi khí, giảm công thở và bảo vệ phổi trong các tình huống suy hô hấp cấp nặng.

Chỉ định và chống chỉ định

Quyết định thiết lập thở máy xâm nhập dựa trên đánh giá lâm sàng kết hợp khí máu động mạch và cơ học phổi:

Chỉ định chính:
- Suy hô hấp giảm oxy máu trơ (hypoxemic respiratory failure) không đáp ứng với liệu pháp oxy dòng cao (HFNC) hoặc thông khí không xâm nhập (NIV), đặc biệt trong hội chứng suy hô hấp tiến triển cấp (ARDS).
- Suy hô hấp tăng CO2 máu cấp tính kèm toan hô hấp ( $ext{pH} < 7{,}25$ ) do kiệt cơ hô hấp trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) hoặc hen phế quản ác tính.
- Mất khả năng bảo vệ đường thở do hôn mê sâu (thang điểm hôn mê Glasgow dưới 8 điểm), chấn thương sọ não nặng hoặc tổn thương thần kinh cơ tiến triển.
- Duy trì thông khí và kiểm soát huyết động trong gây mê toàn thân cho các đại phẫu lồng ngực, tim mạch hoặc ổ bụng phức tạp.
Chống chỉ định tương đối: Không có chống chỉ định tuyệt đối khi có nguy cơ ngừng tuần hoàn hô hấp. Tuy nhiên, cần cân nhắc can thiệp ở bệnh nhân có văn bản từ chối hồi sức (DNR) hoặc bệnh lý giai đoạn cuối không còn khả năng hồi phục.

Các phương thức thông khí cơ bản

Các mode thở máy áp lực dương được phân loại dựa trên biến số kích hoạt, giới hạn và chu kỳ:

Phương thức thở	Biến số kiểm soát	Cơ chế vận hành	Chỉ định ưu tiên
VCV (Volume Control Ventilation)	Thể tích khí lưu thông ( $V_t$ ) cố định	Máy đảm bảo thể tích cài đặt trong mỗi nhịp thở; áp lực đường thở thay đổi tùy thuộc độ giãn nở và sức cản phổi	Kiểm soát thông khí phút chính xác, bệnh nhân ARDS hoặc toan chuyển hóa cần bù trừ
PCV (Pressure Control Ventilation)	Áp lực đẩy ( $P_{ ext{insp}}$ ) cố định	Dòng khí giảm dần giúp phân bố khí đồng đều hơn; thể tích $V_t$ thay đổi theo cơ học phổi	Bệnh nhân có nguy cơ chấn thương áp lực cao, rò khí phế quản hoặc ARDS nặng
PSV (Pressure Support Ventilation)	Áp lực hỗ trợ tự thở	Bệnh nhân tự khởi động và quyết định tần số thở; máy hỗ trợ một mức áp lực dương trong thì hít vào	Giai đoạn cai thở máy, phục hồi chức năng cơ hoành
SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory)	Kết hợp nhịp bắt buộc và tự thở	Đồng thì các nhịp thở bắt buộc với nỗ lực tự thở của bệnh nhân, xen kẽ các nhịp tự thở có hỗ trợ áp lực	Giai đoạn chuyển tiếp giảm dần hỗ trợ máy thở

Chiến lược bảo vệ phổi trong ARDS

Tổn thương phổi do máy thở (Ventilator-Induced Lung Injury - VILI) là biến chứng nguy hiểm gồm bốn cơ chế chính: chấn thương áp lực (barotrauma), chấn thương thể tích (volutrauma), chấn thương do xẹp mở phế nang lặp lại (atelectrauma) và tổn thương do giải phóng hóa chất trung gian (biotrauma). Theo thử nghiệm kinh điển của ARDS Network (2000) và các hướng dẫn quốc tế hiện hành, chiến lược thông khí bảo vệ phổi bắt buộc áp dụng các nguyên tắc sau:

Cài đặt thể tích khí lưu thông thấp: $V_t = 4 - 8\ ext{mL/kg}$ theo cân nặng dự đoán lý tưởng (PBW), khởi đầu ở mức 6 mL/kg.
Giới hạn áp lực cao nguyên (plateau pressure): $P_{ ext{plat}} \le 30\ ext{cmH}_2 ext{O}$ .
Kiểm soát áp lực đẩy (driving pressure): $\Delta P = P_{ ext{plat}} - ext{PEEP}$ duy trì dưới $14 - 15\ ext{cmH}_2 ext{O}$ theo nghiên cứu của Amato và cộng sự (2015).
Áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP): Cài đặt PEEP tối ưu (thường từ $8 - 15\ ext{cmH}_2 ext{O}$ ) nhằm huy động phế nang xẹp và cải thiện tỷ lệ $ext{PaO}_2/ ext{FiO}_2$ .
Thông khí tư thế nằm sấp (prone positioning): Áp dụng ít nhất 16 giờ mỗi ngày cho bệnh nhân ARDS mức độ trung bình đến nặng ( $ext{PaO}_2/ ext{FiO}_2 < 150$ ).

Quy trình theo dõi và cai thở máy

Quá trình cai thở máy cần được lên kế hoạch ngay khi nguyên nhân suy hô hấp bắt đầu cải thiện:

Đánh giá sẵn sàng cai thở: Bệnh nhân tỉnh táo hợp tác, phản xạ ho khạc tốt, huyết động ổn định không cần hoặc dùng liều thấp vận mạch, trao đổi khí đạt ( $ext{PaO}_2/ ext{FiO}_2 \ge 150 - 200$ với $ext{PEEP} \le 8\ ext{cmH}_2 ext{O}$ và $ext{FiO}_2 \le 0{,}4$ ).
Thử nghiệm tự thở (Spontaneous Breathing Trial - SBT): Cho bệnh nhân tự thở qua ống chữ T (T-piece) hoặc thở PSV thấp ( $5\ ext{cmH}_2 ext{O}$ ) trong 30 đến 120 phút theo đồng thuận quốc tế (Boles và cs., 2007).
Chỉ số thở nhanh nông (Tobin Index - RSBI): Tính bằng tỷ số giữa tần số thở ( $f$ ) và thể tích khí lưu thông tính bằng lít ( $V_t$ ). Chỉ số $ext{RSBI} < 105\ ext{nhịp/phút/L}$ dự báo khả năng rút ống thành công cao.
Rút ống nội khí quản và theo dõi sau rút: Hút sạch đờm hầu họng và khí quản, xả bóng chèn, rút ống và hỗ trợ oxy qua mặt nạ hoặc HFNC/NIV dự phòng tái suy hô hấp.

Biến chứng và biện pháp dự phòng

Thở máy xâm nhập kéo dài tiềm ẩn nhiều rủi ro lâm sàng nghiêm trọng:

Viêm phổi thở máy (Ventilator-Associated Pneumonia - VAP): Là nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến nhất tại ICU, xuất hiện sau 48 giờ thở máy. Dự phòng VAP bằng gói can thiệp (VAP bundle): nâng đầu giường 30–45 độ, vệ sinh răng miệng bằng chlorhexidine hàng ngày, hút đờm dưới thanh môn liên tục, ngưng an thần hàng ngày để đánh giá cai thở.
Tổn thương cơ hoành do thở máy (VIDD): Hiện tượng teo và thoái hóa sợi cơ hoành xuất hiện nhanh chóng khi thông khí kiểm soát hoàn toàn kéo dài, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc chuyển sớm sang các mode hỗ trợ tự thở.
Hạ huyết áp và giảm cung lượng tim: Áp lực dương trong lồng ngực làm cản trở máu tĩnh mạch trở về tim phải, đặc biệt ở bệnh nhân thiếu khối lượng tuần hoàn.