Sau phúc mạc (Retroperitoneum) là khoang giải phẫu nằm phía sau lá phúc mạc thành và phía trước cân thành bụng sau, chứa nhiều cơ quan trọng yếu như thận, tuyến thượng thận và các mạch máu lớn.
Giải phẫu học định khu và các khoang liên quan
Khoang sau phúc mạc (Spatium retroperitoneale) là một khoang liên kết lỏng lẻo nhưng có cấu trúc định khu phức tạp nằm ở thành bụng sau. Giới hạn giải phẫu trên là cơ hoành, giới hạn dưới mở rộng liên tục xuống khoang dưới phúc mạc của vùng chậu hông bé, giới hạn trước là lá phúc mạc thành sau phủ mặt sau của các tạng trong ổ phúc mạc, và giới hạn sau là cột sống thắt lưng cùng các khối cơ thành bụng sau bao gồm cơ thắt lưng lớn và cơ vuông thắt lưng.
Về mặt mô học và phân khoang giải phẫu, khoang sau phúc mạc được chia tách thành ba khoang chức năng riêng biệt nhờ hệ thống mạc thận (cân Gerota ở phía trước và mạc Zuckerkandl ở phía sau):
- Khoang quanh thận (Perirenal space): Nằm giữa lá trước và lá sau của mạc thận, chứa thận, tuyến thượng thận, cuống mạch thận, bể thận và một khối lượng lớn mô mỡ quanh thận có vai trò đệm đỡ cơ học và cách nhiệt.
- Khoang cạnh thận trước (Anterior pararenal space): Nằm giữa phúc mạc thành sau và lá trước mạc thận, chứa đoạn hai, ba, bốn của tá tràng, đầu và thân tụy, đại tràng lên và đại tràng xuống.
- Khoang cạnh thận sau (Posterior pararenal space): Nằm giữa lá sau mạc thận và cân cơ ngang thành bụng sau, không chứa tạng thực sự mà chỉ gồm lớp mô mỡ cạnh thận sau và mô liên kết sợi.
| Khoang sau phúc mạc | Ranh giới giải phẫu | Cấu trúc tạng và mạch máu chứa đựng |
|---|---|---|
| Khoang quanh thận | Bao bọc bởi cân Gerota và mạc Zuckerkandl | Hai thận, hai tuyến thượng thận, cuống mạch thận, mỡ quanh thận |
| Khoang cạnh thận trước | Phúc mạc thành sau đến lá trước cân Gerota | Tá tràng, tuyến tụy, đại tràng lên, đại tràng xuống |
| Khoang cạnh thận sau | Lá sau cân Gerota đến cân ngang bụng sau | Mô mỡ cạnh thận sau, bó mạch thần kinh thành bụng |
| Khoang mạch máu lớn trung tâm | Dọc mặt trước thân đốt sống thắt lưng | Động mạch chủ bụng, tĩnh mạch chủ dưới, chuỗi hạch giao cảm |
Các bệnh lý ngoại khoa và huyết học thường gặp
Do khoang sau phúc mạc có sức chứa lớn và cấu trúc mô mỡ lỏng lẻo, các tổn thương bệnh lý tại đây thường phát triển âm thầm không triệu chứng trong thời gian dài và chỉ biểu hiện khi đã đạt kích thước rất lớn chèn ép các cấu trúc mạch máu thần kinh kế cận:
- Khối u sau phúc mạc nguyên phát (Retroperitoneal sarcomas): Chiếm khoảng một phần ba các khối u trung mô ác tính, phổ biến nhất là u mô mỡ ác tính (Liposarcoma), u cơ trơn ác tính (Leiomyosarcoma) và u vỏ bao thần kinh ngoại biên ác tính. Khối u thường có kích thước khổng lồ vượt quá mười centimet khi được phát hiện.
- Tụ máu sau phúc mạc (Retroperitoneal hematoma): Biến chứng nguy kịch xuất phát từ vỡ túi phình động mạch chủ bụng, chấn thương vỡ khung chậu nặng hoặc sau các thủ thuật can thiệp mạch vành qua đường động mạch đùi. Tụ máu có thể giấu lượng máu mất lên đến hai lít mà không biểu hiện bầm tím bề mặt ngay lập tức.
- Xơ hóa sau phúc mạc (Bệnh Ormond): Bệnh lý viêm mạn tính qua trung gian miễn dịch dẫn đến sự phát triển dày đặc của các dải mô xơ bao quanh động mạch chủ bụng và bó chặt niệu quản gây ứ nước thận hai bên và suy thận tiến triển.
- Áp xe sau phúc mạc: Khối ổ mủ hình thành thứ phát sau viêm tụy hoại tử, rò thủng ruột thừa sau manh tràng hoặc áp xe lạnh lao cột sống thắt lưng lan theo bao cơ thắt lưng chậu.
Chẩn đoán hình ảnh học chuyên sâu
Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) đa dãy đầu dò có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch là phương tiện chẩn đoán hình ảnh tiêu chuẩn vàng giúp khảo sát toàn diện giải phẫu vùng sau phúc mạc. Hình ảnh cắt lớp xác định chính xác nguồn gốc giải phẫu của khối u, tỷ trọng mô học (mô mỡ, mô mềm, hoại tử hay vôi hóa) và mối quan hệ xâm lấn đối với động mạch chủ bụng, tĩnh mạch chủ dưới và các tạng ổ bụng lân cận.
Chụp cộng hưởng từ (MRI) với các chuỗi xung T1, T2 và khuếch tán (DWI) giữ ưu thế vượt trội trong việc đánh giá sự xâm lấn của khối u vào lỗ ghép thần kinh tủy sống, phân biệt tổ chức xơ hóa đang hoạt động với xơ hóa sẹo mạn tính trong bệnh lý Ormond, và theo dõi đáp ứng điều trị sau hóa trị hoặc xạ trị.
Nguyên tắc phẫu thuật và thách thức kỹ thuật
Phẫu thuật bóc tách triệt để khối u sau phúc mạc là một trong những thử thách ngoại khoa lớn nhất đối với phẫu thuật viên. Để đạt được diện cắt sạch mô bệnh học (R0 resection), phẫu thuật viên thường phải tiến hành phẫu thuật cắt bỏ khối u đồng thời cắt kèm các cơ quan bị xâm lấn kế cận như một quả thận, đại tràng hoặc một phần tá tràng.
Nguy cơ mất máu khối lượng lớn đe dọa tính mạng luôn tiềm ẩn do khối u bám dính chặt hoặc bao bọc xung quanh tĩnh mạch chủ dưới và động mạch chủ. Do đó, cuộc mổ luôn đòi hỏi sự phối hợp đa chuyên khoa giữa phẫu thuật viên ung bướu tiêu hóa, phẫu thuật viên mạch máu và kíp gây mê hồi sức chuyên sâu.
Thực tiễn phẫu thuật sau phúc mạc tại Việt Nam
Tại Việt Nam, các bệnh viện tuyến trung ương như Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện K Trung ương và Bệnh viện Ung bướu TP.HCM đã làm chủ các kỹ thuật phẫu thuật nội soi sau phúc mạc (Retroperitoneoscopy) ít xâm lấn để cắt thận bệnh lý, bóc tách u tuyến thượng thận và nạo vét hạch chậu sau phúc mạc trong ung thư tinh hoàn.
Đối với các ca sarcoma sau phúc mạc khổng lồ tái phát phức tạp, hội chẩn đa chuyên khoa (MDT) trước mổ kết hợp chụp dựng hình mạch máu ba chiều giúp lập kế hoạch phẫu thuật tối ưu, chuẩn bị sẵn sàng các phương án tái tạo mạch máu nhân tạo và hồi sức truyền máu khối lượng lớn, nâng cao đáng kể tỷ lệ phẫu thuật thành công và kéo dài thời gian sống còn cho người bệnh.